Hidropsia Fetal não imune e doença fatal
fulminante por infecção congênita por
Citomegalovírus em Recém nascido prematuro
Nonimune Hydrops Fetalis and Fulminant Fatal
Disease Due to Congenital Cytomegalovirus Infection
in a Premature Infant
Venkatest Sampath, MD; Vivek Narendran, MD; Eduard F. Donovan, MD;Jerzy
Stanek,MD, PhD; Mark R. Schleiss,MD
J Perinatol 2005; 25 : 608-611
Luciana do N. M. Carneiro
Maria Carolina Guimarães Santos
Marina Mendes Vasco
Orientador: Dr. Paulo Roberto Margotto
Caso Clínico
• Mãe: 21 a, GIII PI AI, 28 s com história de
•
•
•
•
•
hipotireoidismo, usuária de álcool e de cocaína
e ATPP .
Sorologias maternas: Varicela, Toxoplasmose,
Sífilis, Rubéola, HSV e HIV negativas.
Parvovírose B19 e CMV IgG positivas.
USG de 28s: oligoâmnio, derrame pericárdico e
ascite.
Ecocardiograma fetal (28s): derrame pericárdico
moderado e estruturas cardíacas normais.
RM fetal: oligoâmnio, cardiomegalia, derrame
pericárdico e ascite com hepatoesplenomegalia.
Cordocentese: leuc: 2900/mm 3, Hg: 8,6g/ dl,
plaq. 16000/mm 3 .
Caso Clínico
Ressonância Magnética
Caso Clínico
• Transfusão fetal
Bradicardia
Cesareana.
• RN, masculino, IG: 29s, peso:695g, Apgar:
1/1/2/4, PIG simétrico, severa
hepatoesplenomegalia e palidez.
• Realizada ressuscitação pulmonar e
infusão de solução salina e de NaHCO3.
Caso Clínico
• Hemograma 1º DV:
•
•
•
HT: 14%; plaq: 29/mm 3 ; neutrófilos: 800/mm 3.
Rx tórax 1ºDV: compatível com S. do
desconforto respiratório e alargamento da
silhueta cardíaca.
ECO cardio 2ºDV: cardiomegalia e moderado
derrame pericárdico.
Ex. histopatológico placenta: vilite compatível
com infecção por CMV (Fig. A) confirmada por
imunohistoquímica e hibridização (Fig B).
Caso Clínico
Histopatologia da Placenta
Caso Clínico
• USG
•
•
•
•
•
•
transfontanela:
calcificações
periventriculares
Hepatite (2º DV): TGO: 33 e TGP: 248
Cultura de urina positiva para CMV
Bilirrubina dir: 3.2 (2ºDV) e 8 (25º DV)
2ª semana de vida: deterioração das condições
de vida com pneumonite e disfunção hepática
progressiva. Trombocitopenia refratária à
transfusão de plaquetas.
Iniciado Ganciclovir (12mg/kg/dia) no 14º DV.
Morte do RN no 25º DV
Caso Clínico
• Autópsia: Inclusões citomegálicas
no pulmão (Figura a), mucosa
gástrica e intestinal, tireóide, rins,
adrenais e miocárdio ( Figura b).
Pulmão
Miocárdio
Caso Clínico
• A patogênese da Hidropsia Fetal secundária à
•
•
•
infecção por CMV intra uterina é multifatorial.
A anemia decorrente das alterações da
eritropoiese é conseqüente à disseminação do
CMV ao fígado e baço fetais.
A miocardite pode ter contribuído para a falência
cardíaca.
A infecção primária durante a gestação é mais
grave que a reinfecção, porém a prematuridade
extrema, a transferência inadequada de Ac
maternos e a provável alta carga viral
contribuíram para o desfecho fulminante.
Caso Clínico
• A terapia
com Ganciclovir em RN
sintomáticos
reduz
os
riscos
de
comprometimento
sensorioneural
e
sistêmico.
• O caso ilustra a importância de estudos
apropriados para o rápido diagnóstico de
infecção por CMV em RNs com Hidropsia
inexplicada,
possibilitando
maiores
chances de sucesso terapêutico.
Hidropsia Fetal
• Hidropsia: excesso de líquidos em duas ou mais
•
•
•
áreas corporais, como o tórax, o abdome ou a
pele
Pode associar-se ao polidrâmnio e ao
espessamento de placenta
Incidência: 1:1500 a 1:4000 partos
Etiologia: em 44% dos casos é idiopática
Hidropsia Fetal Imune
• Incompatibilidade Rh ou ABO
• Identificação de risco fetal:
História de RN afetados
 Títulos de Ac maternos: Coombs Indireto
1/16
10%
1/32 Antes da 32ª sem 25%
1/64
50%
• Espectrofotometria do LA: prediz a
gravidade e o progresso da hemólise fetal.

Hidropsia Fetal Imune
• Hemólise
Aumento das ilhotas
hepáticas de eritropoiese
Redução da
capacidade de síntese
Hipoalbuminemia
Baixa pressão coloidosmótica: Hidropsia.
Hidropsia Fetal não Imune
• Hematológica - hemoglobinopatias, hemorragias
•
•
•
•
feto-maternas, sind.de transfusão feto-fetal
Cardíaca – arritmias ( 40% dos casos), defeitos
anatômicos
como
coração
esquerdo
hipoplásico, tetralogia de Fallot, fechamento
precoce do forame oval
Urinária – estenose ou atrofia de uretra,
obstrução do colo posterior, ureterocele
GI- peritonite meconial, vólvulo, malrotações
intestinais
Respiratória – hipoplasia pulmonar, hérnia
diafragmática
Hidropsia Fetal não Imune
• Placentária – corioangioma
• Cromossômica – triploidias, trissomias, sind. De
•
•
•
•
Turner
Sind. de malformações – osteogênese
imperfeita, acondroplasia, nanismo tanotrófico
Neurológica – encefalocele
Medicações
–
Indometacina
anteparto
(fechamento do canal arterial fetal e hidropsia)
Infecções
citomegalovírus,
parvovírus,
toxoplasmose,
sífilis,
rubéola,
hepatite
congênita, doença de Chagas, leptospirose
Quadro Clínico
• Imune:

Anemia, edema,
hipoalbuminemia.
sinais
hipóxicos
e
• Não Imune:

S. de Turner, hemoglobinopatias, erros
inatos
do
metabolismo,
infecções
perinatais crônicas entre outras.
Diagnóstico Diferencial
Imune
Não Imune
Não primigesta
Pode ser primigesta
Mãe Rh -
Pode ser Rh +
Coombs Ind. +
Coombs Ind. pode ser -
História de RN com E.T, Sem história prévia
icterícia ou hidropsia
Sem malformação fetal Malformação fetal
Hepatoesplenomegalia
Pode não ocorrer
Diagnóstico
• USG: edema da pele (>5mm), derrame
•


•
•
pericárdico e pleural, ascite, polidramnia e
placentomegalia.
Análise do sangue materno:
Teste de Coombs indireto
Sorologias: sífilis, toxoplasmose, rubéola, CMV
e parvovírus B19
Cordocentese:
cariotipagem,
exame
hematológico, sorologias para toxoplasmose,
CMV, rubéola, sífilis, parvovírus B19, tipagem
sangüínea e Coombs direto.
Exame histopatológico da placenta.
Tratamento
• Deve ser imediato e intensivo a fim de corrigir a
•





•
hipóxia , acidose, hipoglicemia e anemia.
Medidas de suporte:
Ventilação mecânica;
Exsangüíneotransfusão (imune);
Monitorização da PA, diurese, glicemia e PVC ;
Correção do edema pulmonar: Furosemida,
restrição hídrica e digitálicos;
Paracentese e toracocentese de alívio.
Freqüentemente não há tratamento possível.
Prognóstico
• É ruim, especialmente se diagnosticado
antes de 24 semanas de IG e nas formas
graves de hidropsia.
• Cursa com mortalidade perinatal de 7090%.
Referências do artigo
References
1.
Lallemand AV, Doco-Fenzy M, Gaillard DA. Investigation of nonimmune hydrops fetalis: multidisciplinary studies are necessary for diagnosis — review of 94
cases. Pediatr Dev Pathol 1999; 2 5: 432–439. | Article | PubMed | ChemPort |
2.
Barron SD, Pass RF. Infectious causes of hydrops fetalis. Semin Perinatol 1995; 19 6: 493–501. | PubMed | ChemPort |
3.
Enders M, Weidner A, Zoellner I, Searle K, Enders G. Fetal morbidity and mortality after acute human parvovirus B19 infection in pregnancy: prospective
evaluation of 1018 cases. Prenat Diagn 2004; 24 7: 513–518. | Article | PubMed |
4.
Schleiss MR, McVoy MA. Overview of congenitally and perinatally acquired cytomegalovirus infections: recent advances in antiviral therapy. Expert Rev Anti
Infect Ther 2004; 2 3: 389–403. | Article | PubMed | ChemPort |
5.
O'Malley A, Barry-Kinsella C, Hughes C et al.. Parvovirus infects cardiac myocytes in hydrops fetalis. Pediatr Dev Pathol 2003; 6 5: 414–420. | PubMed |
6.
Dehtiar N, Eherlichman M, Picard E et al.. Cytomegalovirus myocarditis in a healthy infant: complete recovery after ganciclovir treatment. Pediatr Crit Care Med
2001; 2 3: 271–273. | PubMed |
7.
Bissinger AL, Sinzger C, Kaiserling E, Jahn G. Human cytomegalovirus as a direct pathogen: correlation of multiorgan involvement and cell distribution with
clinical and pathological findings in a case of congenital inclusion disease. J Med Virol 2002; 67 2: 200–206. | Article | PubMed | ChemPort |
8.
Beksac MS, Saygan-Karamursel B, Ustacelebi S et al.. Prenatal diagnosis of intrauterine cytomegalovirus infection in a fetus with non-immune hydrops fetalis.
Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80 8: 762–765. | Article | PubMed | ChemPort |
9.
Mazeron MC, Cordovi-Voulgaropoulos L, Perol Y. Transient hydrops fetalis associated with intrauterine cytomegalovirus infection: prenatal diagnosis. Obstet
Gynecol 1994; 84 4, Part 2: 692–694. | PubMed | ChemPort |
0.
Inoue T, Matsumura N, Fukuoka M, Sagawa N, Fujii S. Severe congenital cytomegalovirus infection with fetal hydrops in a cytomegalovirus-seropositive healthy
woman. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 95 2: 184–186. | Article | PubMed | ChemPort |
1.
Boppana SB, Rivera LB, Fowler KB, Mach M, Britt WJ. Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity. N Engl
J Med 2001; 344 18: 1366–1371. | Article | PubMed | ISI | ChemPort |
2.
Ahlfors K, Ivarsson SA, Harris S. Report on a long-term study of maternal and congenital cytomegalovirus infection in Sweden. Review of prospective studies
available in the literature. Scand J Infect Dis 1999; 31 5: 443–457. | PubMed | ChemPort |
3.
Revello MG, Gerna G. Diagnosis and management of human cytomegalovirus infection in the mother, fetus, and newborn infant. Clin Microbiol Rev 2002; 15:
680–715. | Article | PubMed |
1
Schleiss MR, Bernstein DI, McVoy MA et al.. The non-nucleoside antiviral, BAY 38-4766, protects against cytomegalovirus (CMV) disease
4
and mortality in immunocompromised guinea pigs. Antiviral Res 2005; 65 1: 35–43. | Article | PubMed | ChemPort |
.
1
Kimberlin DW, Lin CY, Sanchez PJ et al.. National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Effect
5
of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: a
.
randomized, controlled trial. J Pediatr 2003; 143 1: 16–25. | Article | PubMed | ChemPort |
1
Hocker J, Cook LN, Adams G, Rabalais G. Ganciclovir therapy of congenital cytomegalovirus pneumonia. Pediatr Infect Dis J 1990; 9:
6
743–745. | PubMed | ChemPort |
.
1
Attard-Montalto SP, English MC, Stimmler L, Snodgrass GJ. Ganciclovir treatment of congenital cytomegalovirus infection: a report of two
7
cases. Scand J Infect Dis 1993; 25 3: 385–388. | PubMed | ChemPort |
.
1
Stronati M, Revello MG, Cerbo RM, Furione M, Rondini G, Gerna G. Ganciclovir therapy of congenital human cytomegalovirus hepatitis.
8
Acta Paediatr 1995; 84 3: 340–341. | PubMed | ChemPort |
.
1
Vallejo JG, Englund JA, Garcia-Prats JA, Demmler GJ. Ganciclovir treatment of steroid-associated cytomegalovirus disease in a
9
congenitally infected neonate. Pediatr Infect Dis J 1994; 13 3: 239–241. | PubMed | ChemPort |
.
2
Michaels MG, Greenberg DP, Sabo DL, Wald ER. Treatment of children with congenital cytomegalovirus infection with ganciclovir. Pediatr
0
Infect Dis J 2003; 22 6: 504–509. | Article | PubMed |
.
2
Nigro G, Scholz H, Bartmann U. Ganciclovir therapy for symptomatic congenital cytomegalovirus infection in infants: a two-regimen
1
experience. J Pediatr 1994; 124 2: 318–322. | PubMed | ChemPort |
.
2
Crowley B. Ganciclovir treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Antimicrob Chemother 2002; 50 3: 435–
2
436. | Article | PubMed | ChemPort |
.
2
Fischler B, Casswall TH, Malmborg P, Nemeth A. Ganciclovir treatment in infants with cytomegalovirus infection and cholestasis. J Pediatr
3
Gastroenterol Nutr 2002; 34 2: 154–157. | Article | PubMed | ChemPort |
.
2
Griffiths PD, Walter S. Cytomegalovirus. Curr Opin Infect Dis 2005; 18 3: 241–245. | PubMed |
4
.
2
Plotkin SA. Vaccination against cytomegalovirus, the changeling demon. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 313–325. | PubMed | ChemPort |
5
Referências da revisão
• Leveno KJ.Manual de Obstetrícia de Williams. Artmed
•
•
Editora. 21ª edição.
Montenegro R. Obstetrícia Fundamental.Guanabara
Koogan. Nona edição.
Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de risco.
Segunda Edição, 2006