Investigação de Surtos de DTA Brasília, Brazil 30 de setembro, 2008 Objetivos Identificar os complicados fatores que aparecem nas investigações de surtos e utilizar metodologias apropriadas Aprofundar o conhecimento dos passos na investigação de um surto Detectando um surto Cenário Tradicional Casos agrupados em tempo e espaço Alimento ou evento comum Resulta de um erro na manipulação do alimento Cenário novo Parecem ser casos isolados, dispersos Alimentos largamente distribuídos Alimentos de longa vida ou prontos para consumo, que requerem pouca ou nenhuma manipulação do consumidor Detectando um surto Cenário Tradicional Detectados localmente por Médico Saúde pública local Própria comunidade Depende da vigilância sindromica e de comunicação local Cenário novo Detectados pelo laboratório Sorotipo raro Sub-tipificação (fago tipagem, PFGE) Resistência Antimicrobiana Depende de vigilância baseada no laboratório e comunicação entre epidemiologista e laboratório Detectando um surto Cenário Tradicional Jantar na igreja S. aureus Pastel feito em casa Salmonella Restaurante C. perfringens Cenário novo S. Enteritidis em ameixas no Canadá, USA S. Oranienburg em chocolates na Europa S. Montevideo em tahini na Austrália, Nova Zelândia S. Saintpaul em pimentas nos Estados Unidos Confirmando a existência de um surto Surto: incremento na incidência de uma doença Precaução com incrementos artificiais (falsos) Aumento no conhecimento Aumento no diagnóstico Novos médicos Novas provas de laboratório Aumento na notificação Mudança na demografia populacional Confirmando a existência de um surto O que acontece se não há informação em taxas anteriores ou o aumento não é claro? Nova doença: definir o síndrome Não há dados disponíveis: usar uma definição padronizada de surto, ex. >2 casos Use juízo e experiência: uma função da investigação – desmentir a existência de surto Confirmando a existência de um surto Usar outras fontes de dados Escola/trabalho (ausência) Institutos de cuidado dos idosos Creches Visitas nas salas de emergências Uso de ambulâncias Visitas aos médicos: dados de contas Dados de vendas nas farmácias Surto na comunidade de E. coli O157:H7, Canadá, Maio 2000 Identificado pelo médico que atendeu duas crianças com diarréia sanguinolenta Notificados a saúde pública local A saúde pública local contatou… Surtos na comunidade de E. coli O157:H7, Canadá, Maio 2000 Escolas 25 estudantes ausentes 8 foram enviados para casa com diarréia Creches 2 notificações de surtos de diarréia Salas de Emergência (SE) 120 visitas em 3 dias Transferências de Emergências 2 crianças foram enviadas ao hospital em Toronto ec Ja n 28 -J an 3 4 Ja -10 n 11 Ja -17 n 18 Ja -24 n 25 -3 Fe 1 b Fe 1-7 b Fe 8-1 4 b 15 Fe -2 1 b 22 -2 M 8 ar M 1-7 ar 8 M -1 4 ar 15 M ar 21 M 2 ar 2-2 29 8 -A p Ap r 4 r5 Ap -11 r1 2 Ap -18 Ap r 1 r 2 9-2 6- 5 M ay 2 M ay M 3 ay -9 1 M 0-1 ay 6 17 M ay 23 24 -3 0 D Number of Units Sold Vendas de Remédio Anti-Diarréico, 2000, 2001 em surto de Cryptosporidium relacionado a água da rede municipal, Battlefords, Canadá, 2001 140 120 100 2000 2001 80 60 40 20 0 Sales Week (2001) Confirmando o diagnóstico Não e necessário confirmar no laboratório todos os casos Quais devem ser confirmados ? Casos inicias “Outliers” Casos pouco usuais (ex. diferente apresentação clínica…) Casos sem vínculo epidemiológico ao surto Quantos? Depende parcialmente da capacidade do laboratório Ajudar ao laboratório a priorizar Cenário novo : Uso de patrão de PFGE Salmonella Newport Padrão Cepa de Alforamento 4 de janeiro de 2000 transmitindo a imagem de acordo com o Departamento Saúde de Virginia padrão incomum de Salmonella Newport Detecção do surto de Salmonella Newport Padrão do Virginia 15 de janeiro de 2000: 15 pacientes de outros estados com S. Newport isoladas entre novembro e dezembro de 1999 em PulseNet Desenvolvendo uma definição de caso Melhor usar múltiplas definições de caso Definição de caso sensível para capturar os casos (maximiza os casos verdadeiros identificados) Definição de caso específica para estudos epidemiológicos (minimiza os casos falsamente positivos) Uma definição de caso pode ser mudada? Nova doença ou uma doença com apresentação não usual na clínica Dificulta a comparação retroativa com outras definições Exemplo de definição de caso Caso Suspeito Pessoa com SINTOMAS DE INTER, desde DATA X, em LUGAR X Desde 1 de abril de 2004, em Varsóvia, toda pessoa com fezes aquosas Caso Provável Pessoa com a doença de interesse, desde DATA X, em LUGAR X Desde 1 de abril de 2004, em Varsóvia, toda pessoa com três ou mais episódios de fezes aquosas por dia e dor abdominal ou náusea ou febre Caso Confirmado Isolamento de PATÓGENO X em ESPÉCIME A, ESPÉCIME B, ou ESPÉCIME C, desde DATA X, em LUGAR X Desde 1 de abril de 2004, em Varsóvia, toda pessoa com confirmação laboratorial de infecção por isolamento de Cyclospora nas fezes ou por PCR nas fezes Definir a População de Risco Identificar a população ao risco de adoecer-se - Vivem, trabalham, jogam no mesmo lugar Participaram em um evento particular Comem no mesmo restaurante Usam a mesma fonte da água Análise de dados em termos de pessoa/tempo/lugar Organizar os dados de modo que apareçam em diferentes formas, oferecendo diferentes pistas ao investigador, e iluminando diferentes aspeitos Pessoa Número de casos, taxa de ataque Idade (meio, médio, classe) Sexo Apresentação clínica Fatores de risco Número de mortes, letalidade Quais estão relacionados com fatores de risco, comportamentos ou alimentos preferidos Exemplos S. Paratyphi B var. Java: surto em Canadá, 1999 78% adultos 66% mulheres Registro Linear de Casos Relacionados com o Surto de E. coli O157:H7 de uma Creche Infantil Sintom as ID Nom bre Edad Se xo Inicio Diarre a >2 Diarre a s angrie nta As is tio nine ria E.coli 1 SN 4 F 14-Jun 1 1 1 1 + 2 YH 3 F 17-Jun 1 1 1 1 + 3 MB 5 F 16-Jun 1 1 1 1 + 4 KQ 2 M 21-Jun 1 1 1 1 + 5 TF 1 M 17-Jun 1 + 6 SJ 1 M 12-Jun 1 1 1 + 7 JB 6 M 21-Jun 1 1 8 OM 4 F 19-Jun 1 1 9 LM 2 F 23-Jun 1 1 10 BK 0 F 18-Jun 1 TOTAL 9 1 1 - 8 5 7 Número de Casos Surto de Salmonella Newport em Estados Unidos 40 30 20 10 0 0-5 6-17 18-34 35-49 Grupos por edades 50-64 65+ Tempo Use curvas epidemiológicas para determinar Exposição Incubação Padrões de transmissão Para convencer! Tempo: Curva epidêmica Que é uma curva epidêmica? Representação gráfica do número de casos epidêmicos de acordo com a data do aparecimento da doença Por que é útil? Patrão de propagação do afloramento Magnitude Casos isolados Tendência no tempo Período de exposição e incubação da doença Tempo: Tipos de Curvas Epidêmicas Fuente común Fuente continua Fuente propagada Fuente intermitente Source: Thomas JC, Weber DJ. Epidemiologic methods for the study of infectious diseases. 2001. Surto de Cryptosporidium associado com água da rede publica no Canadá, 2001 Figure 18. Comparison of water quality data with disease burden data 6 0 5 0 Date of onset of diarrheal illness within the Battlefords Health Service Area c o n f ir m e d c a s e s ( n = 1 1 0 ) e p id e m io lo g ic a lly lin k e d c a s e s ( n = 9 2 9 ) n o n - o u t b r e a k illn e s s e s ( n = 1 1 9 ) Diarréia Count 4 0 PDWA* Surface Water Treatment Plant Maintenance 3 0 2 0 4/16 4/23 4 /1 6 4 /2 3 5/21 4/9 4 /9 5/14 4/2 4 /2 5/7 3/26 3 /2 6 4/30 3/19 3 /1 9 3/12 3/5 2/26 2/19 2/12 2/5 1/29 1/22 8 0 1/15 1/8 N u m b e r o f U n it s S o ld 0 1/1 1 0 7 0 6 0 Venda de produto antidiarreicos Antidiarrheal drug sales (Pharmacy A) 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0 1 5 1 4 SCU – Percent Settling 1 3 1 2 Água: Precipitação % S e ttlin g 1 1 1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 3 /1 2 3 /5 2 /2 6 1.1 2 /1 9 2 /1 2 2 /5 1 /2 9 1 /2 2 1 /1 5 1 /8 1.2 1 /1 0 1 0.9 Maximum Turbidity Average Turbidity Surface Water Água: Turbidez Treatment Plant Finished Water Turbidity Turbidity (NTU) 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 * Precautionary Drinking Water Advisory Date 4/26 4/19 4/12 4/5 3/29 3/22 3/15 3/8 3/1 2/22 2/15 2/8 2/1 0 Health Canada 2001 Lugar Uso criativo de mapas: Mostrar informação Gerar hipóteses Convencer Ellis and Beller 1995 Gerar Hipóteses As hipóteses devem ligar: fonte, agente etiológico e forma de transmissão Ex: surto causado por ameixas cruas contaminadas por Salmonella Enteritidis vendidas em lojas na região leste do Canadá • As hipóteses enfocam a investigação, poupam tempo e recursos • Devem ser específicos Devem ser testados por um estudo epidemiológico Gerar Hipóteses Seja observador e persistente Gerar Hipóteses Fique aberto as novas possibilidades S. Oranienburg e S. Poona em melão S. Muenchen em maconha S. Stanley em alfalfa Gerar Hipóteses Cyclospora em framboesas S. Montevideo em produtos tahini E. coli O157:H7 e Listeria em leite “pasteurizada” S. Javiana de répteis Desenho do questionário 1. O questionário é usado na procura de casos, na coleta de informação inicial dos casos e para gerar hipóteses 2. O questionário (ou um segundo, questionário mais amplo) é usado em estudos epidemiológicos para testar hipóteses Desenho do questionário 1. Questionário usado para gerar hipóteses Pré – feito (padronizado) Lista longa e padronizada de alimentos Prático, conveniente para epidemiologistas com menos experiencia Pouco enfocado – trabalhoso, menos eficiente Não identifica o pouco usual Feito na hora, conforme realidade do surto Capaz de implicar um modo de transmissão mais rapidamente Capaz de capturar exposições raras Epidemiologistas com mais experiencia Desenho do questionário 2. Questionário usado para testar hipóteses em estudos epidemiológicos Específico, a fim de avaliar hipóteses e descartar fatores de confusão Surto de S. Paratyphi B Java: Que idade você tem? Qual é teu sexo? Você comeu alfafa ? Teste de hipóteses Não faça um estudo até que se tenha uma hipótese especifica para testar Diferenciar entre casos primários e secundários Precaução com viés de memória e confusão Alimentos feitos com diferentes ingredientes Rastreabilidade Loja “A,” Canada Fazenda na California Fazenda na California Fazenda na California caso Armazém “A” Canada Processamento, EUA Fazenda na California caso Armazém “B” Canada caso Loja “B,” Canada caso caso caso Armazém “B” Canada Loja “C,” Canada caso caso Disseminação dos resultados Se não existe um informe ou artigo publicado -nunca aconteceu! A disseminação formal: 1. Estimula medidas de controle imediatas 2. Facilita desenvolvimento de medidas de controle ao longo prazo 3. Serve como referencia em investigações - futuro 4. Serve como material de treinamento Perguntas?