Surto de Infecção Alimentar por Salmonella
enterica sorotipo Enteritidis em festa de
casamento, Município de São Paulo – Setembro
de 2006
Geraldine Madalosso
Centro de Controle e Prevenção de Doenças-CCD
Coordenação de Vigilância em Saúde-COVISA
Secretaria Municipal de Saúde
Prefeitura do Município de São Paulo
Salmonella Enteritidis
• Família Enterobacteriaceae
• Gênero Salmonella
• Subespécie enterica
• Sorotipo Enteritidis
• Mais comum no mundo
• Via de transmissão
• Alimentos
• Contato direto
Salmonella Enteritidis
Fonte
• Alimentos de origem animal (crus ou mal cozidos)
• Carnes
• Ovos
• Leite
• Outros
• Ovos
• Contaminação pode ocorrer tanto pela casca
infectada quanto pelo ovo intacto, através da
transmissão intraovariana
Salmonella Enteritidis
Período de Incubação
• 6 a 72 horas, em média 12 a 36 horas
Síndrome clínica mais comum: gastroenterite
• Febre
• Cólicas abdominais
• Diarréia
• Duração média de 4 a 7 dias
• Geralmente é autolimitada
Surtos de DTA – Estado de São Paulo,
1999 – 2008*
Etiologia/Doença
Nº
Surtos
2113
%
Nº Casos %
87,3
69.350
94,4
785
37,2
43.148
62,2
488
62.2
18.054
41,8
.. Total Salmonellas 210
43,0
6.637
36,8
92
43,8
3.480
52,4
104
49,5
3.016
45,4
4
1,9
16
0,2
3
1,4
48
0,7
7
3,3
77
1,2
Surtos de Diarréia
Aguda
- Etiologia identificada
. Bacteria
- Salmonella não
sorotipada
- Salmonella
Enteritidis
- Salmonella
Typhi
- Salmonella
Typhimurium
- Outros sorotipos
Caracterização do Problema
• 19/09/2006 - um hospital do Município de São
Paulo notificou um surto de gastroenterite à
vigilância local
• Atendimento de ~ 30 pessoas (17-18 Set)
• Todas referiam ter participado de uma festa de
casamento, no dia 16/09/2006.
Caracterização do Problema
•Evento: Festa de Casamento
•Data: 16 de setembro de 2006
• Hora: entre 10 e 23 horas
• Expostos: aproximadamente 80 pessoas
• Cardápio:
•Churrasco (carne bovina, asa de frango, linguiça)
•Salada de Maionese
•Pão com carne moída
•Mandioca cozida
•Arroz bramco
•Batata vinagrete
•Salgadinhos
•Bolo
Objetivos
A investigação teve como objetivos :
 Descrever as características do surto de gastroenterite
quanto ao tempo, lugar e pessoa;
 Determinar os fatores de risco que contribuíram para a
ocorrência do surto (alimentos consumidos);
 Evidenciar
o agente etiológico do surto por análises
laboratoriais de amostras clínicas e sobra de alimentos
 Detectar
as falhas no processo de produção dos
alimentos de risco que contribuíram para a multiplicação do
patógeno;
• Desencadear medidas de controle e prevenção de novos
casos ou surtos semelhantes.
Métodos
Investigação Epidemiológica
• Entrevista/Inquérito Alimentar com todos as
pessoas que almoçaram na festa de casamento
no dia 16 de setembro de 2006
• Formulário de investigação de surtos de
doenças transmitidas por alimentos (DTA) do
CVE/SES/SP
• Levantamento dos dados de
atendimento/hospitalização de casos nos
prontuários médicos
• Estudo analítico de coorte retrospectiva
Métodos – Formulário de coleta de dados
Métodos
Investigação Laboratorial
- Amostras clínicas: amostras de fezes dos
doentes atendidos/internados
- Coprocultura: Laboratório do Hospital
- Identificação de cepas: IAL Central
(Bacteriologia)
- Amostras de sobras de alimentos servidos no
churrasco
- Pesquisa de enteropatógenos: Laboratório de
Controle de Alimentos da COVISA/SMS/SP
Métodos
Definição de Caso
• Definição de caso suspeito: a pessoa que
participou do churrasco no dia 16/09 e
apresentou sintomas gastrointestinais .
• Definição de Caso Confirmado:
- critério laboratorial: caso supeito com
identificação da presença do agente etiológico
nas fezes, e
- critério clínico-epidemiológico: doente sem
confirmação laboratorial.
Métodos
Tratamento dos dados e Análise Estatística
• Medida de associação = risco relativo (RR).
• Testes de hipótese = qui-quadrado ( x2) e o
teste exato de Fisher.
• Intervalo de confiança = 95% (IC95%)
• Nível de significância de 5% (valor de p<0,05)
• Softwares utilizados:
- Epi Info for Windows
- Microsoft Excel.
Métodos – Banco de Dados
Resultados
Caracterização do Lugar
Município de São Paulo
Favela do Iguaçu,
Distrito de Sapopemba,
Supervisão de Vigilância à Saúde
(SUVIS) de Vila Prudente e
Sapopemba.
•- precárias condições sanitárias
•- presença de esgoto à céu aberto,
•- locais com entulhos e lixo
SUVIS Vila
Prudente/Sapopemba
•- casas com palafitas,
•- criação de animais, como
galinhas e porcos.
•Pop: 514.618 habitantes (SUVIS)
•MSP: 10.879.619 habitantes
Caracterização de Pessoa
Taxa de Ataque (%)
Faixa
Etária
<1
1a4
5a9
10 a 19
20 a 49
50 e mais
Ignorada
TOTAL
Doentes
0
4
3
8
32
8
3
58
Total
0
6
8
11
40
9
3
77
Taxa de Ataque (%)
0,0
66,7
37,5
72,7
80,0
88,9
100,0
75,3
Caracterização de Pessoa
Total de doentes = 58
Faixa Etária
<1
1a4
5a9
10 a 19
20 a 49
50 e mais
Ignorados
TOTAL
Sexo
Feminino
0
1
1
6
23
4
1
36
Masculino
0
3
2
2
9
4
2
22
total
0
4
3
8
32
8
3
58
• Idade = mediana de 26 anos (1 a 82 anos)
• Gênero: Feminino = 36 (62 %); Masculino = 22 (38 %);
Distribuição dos casos segundo sinais e
sintomas e atendimento médico (N = 58)
Características
n
%
Diarréia
54
93,1
Cólicas Abdominais
54
93,1
Náuseas
52
89,7
Febre
50
86,2
Cefaléia
48
82,8
Vômitos
43
74,1
Atendimento médico
(PS/PA)
51
94,4
Internação
3
5,6
Curva Epidêmica – Distribuição dos casos do surto
segundo a data/hora do início de sintomas (N = 54)
10
9
8
7
nº casos
6
5
CASOS
4
3
2
1
0
12
14
16
18
20
22
16/9
24
2
4
6
8
10
12
14
16
17/9
18
20
22
24
2
4
6
8
10
12
18/9
• Período de Incubação (em horas): mediana de 15 horas (6 a 44 horas)
• Período provável de exposição: 12h de 16/09
• Duração da doença (em dias): mediana de 3 dias (2 a 9 dias)
Estudo de Coorte retrospectiva
Entrevistadas 77 pessoas na favela do Iguaçu, no
local da festa de casamento:
-Vigilância Epidemiológica
-Vigilância Sanitária
-Equipe PSF
-Agentes Comunitários
-Líder da Comunidade
Coorte retrospectiva: Análise univariada do
risco associado aos alimentos consumidos
Alimento
maionese
batata
bolo
coxinha
pão com carne
mandioca
arroz
asa de frango
lingüiça
carne bovina
consumiram o alimento
não consumiram o alimento
DOENTE NÃO- TOTAL % DE DOENTE NÃO- TOTAL % DE RA (%) RR Valor de p
S
DOENTE
DOENTE
S
DOENTE
DOENTE
S
S
S
S
48
8
56
85,71
2
11
13
15,38
70,33 5,57 <0,001
35
29
30
24
34
30
35
34
46
10
12
10
13
6
5
10
8
14
45
41
40
37
40
35
45
42
60
77,78
70,73
75,00
64,86
85,00
85,71
77,78
80,95
76,67
15
21
20
26
16
20
15
16
4
9
7
9
6
13
14
9
11
5
Fonte: Inquérito Epidemiológico – CCD/SMS SP
Obs: RA = Risco Atribuível; RR = Risco Relativo; IC = Intervalo de Confiança 95%
24
28
29
32
29
34
24
27
9
62,50
75,00
68,97
81,25
55,17
58,82
62,50
59,26
44,44
15,28
-4,27
6,03
-16,39
29,83
26,89
15,28
21,69
32,22
1,24
0,94
1,09
0,80
1,54
1,46
1,24
1,37
1,73
0,28
0,90
0,77
0,21
0,01
0,02
0,28
0,09
0,10
Etapas de preparo do alimento suspeito:
salada de maionese
Molho de
maionese:
Ingredientes
Gemas cruas,
óleo de soja,
limão e sal
Hortaliças:
Batatas e
cenouras
Salada de
Maionese:
Molho e
Hortaliças
Preparo
No dia 15/09/2006, na noite anterior à festa, os ingredientes
foram colocados no liquidificador e batidos. Foram
preparadas várias porções de molho, de acordo com a
capacidade do copo do liquidificador. À medida que as
porções ficavam prontas, eram colocadas em um mesmo
recipiente e homogeneizadas.
No dia 15/09/2006 as hortaliças foram lavadas,
descascadas e cozidas em água com sal.
No dia 16/09/2006, entre 9:00h e 9:30h, foi adicionado o
molho de maionese às hortaliças cozidas. Toda a
preparação foi colocada em uma única caixa plástica.
Fonte: Inquérito Epidemiológico – CCD/SMS SP
Armazenamento/Distribuição
O recipiente foi armazenado sob
refrigeração em geladeira
doméstica.Tempo aproximado de
armazenamento: 12 horas.
Armazenadas sob refrigeração em
geladeira doméstica. Tempo
aproximado de armazenamento: 12
horas
A salada de maionese ficou exposta
para consumo sobre uma mesa no
local da festa e permaneceu em
temperatura ambiente das 9:00h até as
23:00h do dia 16/09/2006 (19 horas de
exposição)
Análise laboratorial dos alimentos
Alimento (sobra)
Salgado frito (coxinha, risóles):
Carne Moída crua
Lingüiça assada
Carne Bovina assada
Frango cru
Frango assado
Maionese
Microrganismo
Bacillus cereus
Clostridium sulfito redutor a 46º
Salmonella spp.
Clostridium sulfito redutor a 46º
Salmonella spp
Clostridium sulfito redutor a 46º
Clostridium sulfito redutor a 46º
Coliformes a 45ºC
Bacillus cereus
Clostridium sulfito redutor a 46º
Salmonella spp
Coliformes a 45ºC
Bacillus cereus
Staphylococcus coagulase positiva
Resultado
acima de 3,0 x 105 UFC/g
acima de 3,0 x 104 UFC/g
presença
acima de 3,0 x 104 UFC/g
presença
acima de 3,0 x 104 UFC/g
acima de 3,0 x 104 UFC/g
4,6 x 103 /g
acima de 2,0 x 105 UFC/g
acima de 3,0 x 104 UFC/g
presença
Acima de 1,1 x 104 /g
acima de 3,0 x 105 UFC/g
5,0 x 104 /g
Salmonella spp
presença
Sorotipagem = S. Enteritidis
Fonte: Laboratório de Alimentos COVISA/SMS/SP e IAL Central
Análise laboratorial de amostras clínicas
37 amostras de fezes coletadas
23 amostras positivas para Salmonella spp.
IAL – Setor de Bacteriologia
23 amostras com Identificação de S. Enteritidis
Conclusões
• O surto acometeu 58 pessoas na festa de
casamento onde 77 pessoas participantes foram
entrevistadas.
• A investigação epidemiológica do surto através do
estudo de coorte retrospectiva evidenciou a
transmissão alimentar do agente identificado,
Salmonella Enteritidis, pelo consumo da salada de
maionese (Risco Relativo = 5,57; p<0,001).
Conclusões
• O critério de confirmação do surto investigado foi
laboratorial, clínico e bromatológico, onde além da
evidência estatística dada pelo estudo epidemiológico, o
agente etiológico foi identificado nas fezes dos doentes e
no alimento incriminado (S. Enteritidis)
• Fatores de risco: O uso de ovos crus na preparação de
maionese caseira, associado ao tempo prolongado de
exposição em temperatura ambiente (desde 10h da
manhã até às 23h – período de ocorrência do churrasco)
contribuiu para a sobrevivência e proliferação do
enteropatógeno.
Conclusões
 Os múltiplos agentes encontrados nas sobras de
alimentos podem sugerir a ocorrência de contaminação
cruzada através de utensílios, técnicas de preparo, mãos
e/ou tempo de exposição prolongado dos alimentos à
temperatura inadequada
Recomendações
• Ações educativas na comunidade quanto ao
preparo seguro de alimentos e boas práticas de
manipulação foram as medidas adotadas para
prevenir a ocorrência de surtos semelhantes.
Agradecimentos
- Supervisão de Vigilância de Vila Prudente/Sapopemba
- UBS/PSF Iguaçu
- Hospital Estadual de Vila Alpina
- Laboratório de Controle de Alimentos da Prefeitura do
Município de São Paulo
- Instituto Adolfo Lutz – Central, Setor de Bacteriologia
Prefeitura do Município de São Paulo
Secretaria Municipal de Saúde
Coordenação de Vigilância em Saúde – COVISA
Centro de Controle e Prevenção de Doenças-CCD
Vigilância Epidemiológica das DTA
E-mail: [email protected]