Esclerose Múltipla:
Quadro Clínico e Diagnóstico
Irênio Gomes
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Esclerose Múltipla

Definição

Epidemiologia

QUADRO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico diferencial

Prognóstico
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Esclerose Múltipla

S.N.C.

Participação do sistema imunológico

Predisposição genética

Prováveis fatores ambientais

Lesões inflamatórias e desmielinizantes

Distribuição espacial

Distribuição temporal

Degeneração
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E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Prevalência da Esclerose Múltipla
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Prevalência da Esclerose Múltipla
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Prevalência da Esclerose Múltipla
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Prevalência da Esclerose Múltipla
Comprometimento do SNC
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5
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50 55
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Tempo (anos)
Comprometimento do SNC
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5
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Tempo (anos)
Comprometimento do SNC
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Tempo (anos)
Comprometimento do SNC
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5
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Tempo (anos)
Comprometimento do SNC
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5
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Tempo (anos)
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Os dois lados da doença
•
SURTO
•
PROGRESSÃO
processos inflamatório
focal agudo
neurodegeneração
difusa crônica
Comprometimento do SNC
Comprometimento do SNC
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Tempo (anos)
5
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Tempo (anos)
Tempo (anos)
Comprometimento do SNC
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Comprometimento do SNC
Comprometimento do SNC
Tempo (anos)
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Tempo (anos)
5
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Tempo (anos)
Comprometimento do SNC
Comprometimento do SNC
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Tempo (anos)
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Tempo (anos)
Comprometimento do SNC
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Tempo (anos)
Comprometimento do SNC
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Comprometimento do SNC
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Tempo (anos)
5
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Tempo (anos)
Comprometimento do SNC
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5
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Tempo (anos)
Comprometimento do SNC
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5
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Tempo (anos)
Comprometimento do SNC
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5
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30 35
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Tempo (anos)
Comprometimento do SNC
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
5
10 15
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30 35
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Tempo (anos)
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Classificação evolutiva da EM
INÍCIO
14,1 anos
EVOLUÇÃO
s/ prog. (S.R.)

(58%)
Surto-Remissão
(85%)
c/ prog (S.P.)
(27%)
c/ surto (P.S.)

Progressiva
(15%)
(6%)
s/ surto (P.P.)
(9%)
Confavreux et al., (2000) NEJM 343:1430-8
c/ surto
(11%)
s/ suro
(16%)
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Quadro clínico
•
–
Motricidade



–
Deglutição
Deambulação
Movimentação voluntária
(coordenação)
Percepção



–
Funções do sistema nervoso
Tato, dor, temperatura
Posição do corpo no espaço
Visão, audição, olfato, paladar
Controle interno / vegetativo



Defecação
Micção
Função sexual
– Equilíbrio
– Funções cognitivas
• Orientação
• Linguagem (fonação)
• Memória
– Sono
– Humor
– Funções psíquicas
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Comprometimento da motricidade

Quadro agudo
- FRAQUEZA
- Dificuldade na deambulação
- Dificuldade na deglutição
- Dificuldade na fonação

- Desequilíbrio
- Incoordenação motora
- Tremor
- Outros movimentos involuntários
Consequências a longo prazo
- Quedas frequentes (traumas)
- ESPASTICIDADE

Consequências da imobilização
- Escaras
- TVP / TEP
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Comprometimento da percepção

Disestesias

Dor

Ataxia

Perda visual

Perda auditiva
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Comprometimento vegetativo

Urgência miccional

Incontinência urinária

Retenção urinária

Constipação

Incontinência fecal

Disfunção sexual
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Outros

FADIGA

DEPRESSÃO

AFASIA

DÉFICIT DE MEMÓRIA

ALTERAÇÃO DE COMPORTAMENTO

CONVULSÕES

DEMÊNCIA
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Apresentação clínica mais freqüente
•
–
Forma surto-remissão
Sintoma sensitivo



Nível
Um membro
Hemicorpo
–
Neurite Óptica
–
Sintoma motor



MMII
Um membro
Hemicorpo
– Sintoma Vesical
• Urgência / Incontinência
• Retenção
– Sintoma de tronco
• Diplopia
• Sintoma cerebelar
• Sintoma vestibular
– Alteração do equilíbrio
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Apresentação clínica mais freqüente
•
Forma primariamente progressiva
–
Dificuldade progressiva para deambular
–
Síndrome piramidal (principalmente mmii)
–
Ataxia
–
Sintomas cerebelares
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Características de 1844 Pacientes com Esclerose Múltipla
Característica
No. (%)
Sexo
Masculino
657 (36)
Feminino
1187 (64)
Idade de início da esclerose múltipla (em anos)
Média
31±10
Mediana
30
Variação
5-67
Sintomas Iniciais
Neurite óptica isolada
335 (18)
Comprometimento isolado do tronco encefálico
159 (9)
Comprometimento dos tratos longos
964 (52)
Sintomas combinados
386 (21)
Confavreux et al., (2000) NEJM 343:1430-8
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Características de 1844 Pacientes com Esclerose Múltipla
Característica
No. (%)
Curso inicial da esclerose múltipla
Surto-remissão
1562 (85)
Progressiva
282 (15)
Tempo desde o início da doença até o primeira consulta clínica (em anos)
Média
6±8
Mediana
3
Variação
0-53
Estimativa de tempo desde o início da doença até o segundo surto (em anos)
Média
6
Mediana
2
Variação
0-63
Confavreux et al., (2000) NEJM 343:1430-8
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
EXAMES COMPLEMENTARES
•
Ressonância Nuclear Magnética
•
•
Estudo do Líquor
Potenciais Evocados
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EXAMES COMPLEMENTARES
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
EXAMES COMPLEMENTARES
Características do Líquor:

Celularidade
–
–

Proteínas
–

< 50 celulas/mm3
Predominancia de linfomononucleares
Elevação discreta ou moderada
Testes imunológicos
–
–
–
Teste negativo para agentes infecciosos
Elevação de gama-globulina (índice de IgG)
Presença de bandas oligoclonais
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
EXAMES COMPLEMENTARES
POTENCIAIS EVOCADOS
•
•
•
•
Visual
Somato-sensitivo
Auditivo
Motor
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FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO
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Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)

Presença de evidência objetiva de lesões típicas
da doença com disseminação no tempo e espaço.

Exclusão de alguma outra melhor explicação para
o quadro clínico (a EM permanece como
diagnóstico de exclusão).

A evidência clínica depende primariamente da
presença de sinais clínicos. A história apenas não
é suficiente.
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)

Achados de imagem, do LCR e potencial
evocado visual podem ser úteis quando a
apresentação clínica somente não permite o
diagnóstico.

Após a avaliação diagnóstica um paciente é
considerado como tendo EM ou não tendo EM.
Pacientes que não foram ainda avaliados ou
que não preenchem todos os critérios de
diagnósticos podem ser classificados como
possível EM.
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)

Um ataque, surto é definido como um episódio de
distúrbio neurológico com duração mínima de 24
horas.

Um ataque é considerado distinto do outro
quando seus inícios estão separados por 30 ou
mais dias.

Anormalidades paraclínicas incluem a IRM, a
análise de LCR e os PEV.
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)

Lesões vistas à IRM podem constituir evidência de
disseminação no tempo e no espaço. Os critérios
de anormalidades à IRM adotados foram os de
Barkof et al e de Tindoré et al.

A análise do LCR pode ser útil quando:
1) as anormalidades à IRM não são suficientes;
2) quando as anormalidades à IRM são
inespecíficas, como em pacientes idosos; ou
3) quando a apresentação clínica é atípica.
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)

Anormalidade do LCR é definida como presença
de bandas oigoclonais, preferencialmente
usando método de focalização isoelétrica e / ou
presença de índice elevado de IgG. A pleocitose
deve ser inferior a 50 células / mm3.

Um PEV com aumento da latência mas boa
preservação da forma do potencial, pode ser
usado para suplementar a informação objetiva
clínica, ou fornecer evidência objetiva de uma
segunda lesão.
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)
Surtos
Lesões
Objetivas
2 ou +
2 ou +
2 ou +
1
1
2 ou +
1
1
Requerimentos adicionais para o diagnóstico
Nenhum; a evidência clínica é suficiente
RM com disseminação de lesão no espaço ou
2 ou + lesões consistentes com EM na RM e LCR+ ou
Aguardar novo surto implicando nova lesão
RM com disseminação temporal ou
Aguardar novo surto clínico
1) RM com disseminação espacial ou
2 ou + lesões consistentes com EM na RM e LCR+
JUNTO COM
2) RM com disseminação no tempo ou
segundo surto clínico
1 ano de prograssão da doença COM 2 dos seguintes:
1) RM compatível (9 ou + lesões em T2 ou
Progressão
PEV + e 4 ou + lesões em T2)
desde o início
2) Lesão medular na RM (2 ou + lesões focais)
3) LCR +
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)

Critérios de Disseminação Espacial à RM
(pelo menos 3)
–
uma lesão com captação de contraste ou nove
lesões hiperintensas em T2, se não existir
captação
–
pelo menos uma lesão infratentorial
–
pelo menos uma lesão sub-cortical
–
pelo menos três lesões periventriculares
Uma lesão medular é equivalente uma lesão infratentorial
Uma lesão medular que realça com contraste equivale a uma lesão encefálica
que realça com contraste
Cada lesão medular conta como uma lesão para completar o número de lesões
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Critérios Diagnósticos (McDonald, 2001 – r. 2005)
Critérios de Disseminação Temporal à RM

Lesão Gd+ pelo menos 3 meses após o sintoma inicial,
se fora do local do evento clínico inicial.

Nova lesão em T2 que apareça em qualquer momento,
comparada com uma RM prévia, realizada pelo menos
30 dias após o evento clínico inicial
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Diagnóstico Diferencial
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Diagnóstico Diferencial
Doenças vasculares
 Fístulas arterio-venosas espinais
 Vasculite do SNC
 Hemangioma cavernoso
 CADASIL
Lesões da fossa posterior e medula espinal
 Malformação de Arnold-Chiari
 Ataxias ou mielopatias não-hereditárias
 Doenças neoplásicas da medula espinal
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Diagnóstico Diferencial
Transtornos do metabolismo
 Esclerose combinada sub-aguda da medula
 Leucodistrofias
Doenças auto-imunes
 LES, doença de Sjogren, doença de Behçet, sarcoidose,
síndrome do anticorpo anti-fosfolípide
Infecções
 Mielopatia associada ao HIV, HAM/TSP, sífilis
Síndromes genéticas
 Ataxias e paraplegias hereditárias
 Doenças mitocondriais
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Diagnóstico Diferencial
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
EDSS: Progressão da incapacidade
10.0 = Morte devido à EM
9.0–9.5 = Completamente dependente
Habilidade à marcha
Confinado à Cadeira de
rodas ou cama
8.0–8.5 = Confinado à cama/cadeira; AVD c/ ajuda
7.0–7.5 = Confinado à cadeira de rodas
6.0–6.5 = Necessita de assistencia à marcha
5.0–5.5 = Limitação crescente à marcha
4.0–4.5 = Incapacidade é moderada
Anda com ajuda
(<5 metros)
Anda com ajuda
(20–100 metros ou mais)
Anda sem ajuda (110–200
metros ou mais)
Anda sem ajuda (200
metros ou mais)
3.0–3.5 = Incapacidade é de leve a moderada
2.0–2.5 = Incapacidade é mínima
1.0–1.5 = Sem incapacidade
0 = Exame neurológico normal
Ambulatorial
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
EDSS

4 : alguma limitação para deambular, porém
anda mais de 500 m sem ajuda ou descanço

6 : anda com suporte unilateral por menos de
100 m sem repouso

7 : incapaz de andar 10 m
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Progressão da EM
EDSS
Freq.
Tempo médio

4
56%
8 anos

6
32%
20 anos

7
21%
30 anos
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Fatores prognósticos:

Tempo para atingir EDSS = 4
(variáveis associadas a maior tempo – melhor prognóstico)
–
Sexo feminino
–
Menor idade de início
–
Sintoma inicial: Neurite óptica e não trato longo
–
Recuperação completa após o 1o. surto
–
Tempo longo entre 1o. e 2o. surto
–
Menor número de surtos nos primeiros 5 anos
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Fatores prognósticos:

Tempo para atingir EDSS = 6 e 7
(variáveis associadas a maior tempo – melhor prognóstico)
–
TODAS AS ANTERIORES
–
Curso inicial em S.R.
–
Maior tempo para atingir EDSS = 4
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Fatores prognósticos:

Tempo, após início da fase progressiva,
para passar de EDSS = 4 para 6
–

Nenhuma variável associadas a maior tempo
Tempo, após início da fase progressiva,
para passar de EDSS = 6 para 7
(variáveis associadas a maior tempo – melhor prognóstico)
–
Recuperação incompleta do 1o. Surto
–
Maior tempo entre o 1o. e o 2o. surto
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Fatores prognósticos:
 Formas
–
inicialmente progressivas
Sexo feminino está associado a progressão um
pouco mais lenta
–
Nenhuma outro fator prognóstico identificado
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Gravidez
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Efeitos de Imunizações

Vacina para vírus B da hepatite não influencia
o aparecimento de EM

Qualquer imunização (incluindo vírus B)
não aumenta o risco de surtos em portadores
de EM
E S C L E R O S E M Ú LT I P LA – I r ê n i o G o m e s
Esclerose Múltipla:
Quadro Clínico e Diagnóstico
Irênio Gomes