Marcella dos Santos Amorim
Pediatria – HRAS
Orientador : Dr. Filipe Lacerda
www.paulomargotto.com.br
Definições
 Uniformização das definições
 Conferência realizada pelo American College of Chest
Physicians and Society of Critical Care Medicine
( Agosto 1991)
 Objetivos :
- uniformização de protocolos de tratamento e de
pesquisa
- detecção e intervenção precoce
Definições
 Infecção : definida como o fenômeno de resposta
inflamatória à presença de um microorganismo e seus
produtos ou a invasão de um tecido previamente
estéril por microorganismos.
 Bacteremia : presença de bactérias no sangue.
Definições
 SRIS
Presença de pelo menos dois dos seguintes critérios :
- temperatura acima de 38 ºC retal ( 37,8ºC oral ou 37,2ºC
axilar) ou menor que 36ºC retal ( 35,8ºC oral ou 35,2ºC
axilar)
- frequência cardíaca > P90 para idade
- taquipnéia c/ frequência respiratória > P90 para idade ou
hiperventilação c/ PCO2 < 32 mmHg
- contagem leucocitária > 12.000 células/mm³ (ou < 4.000
células/mm³) ou ainda mais de 10% de formas imaturas
(bastonetes)
Definições
 Sepse : resposta sistêmica à infecção (SRIS causada por uma
infecção).
 Sepse grave : associada com disfunção orgânica,
anormalidades de perfusão e/ou hipotensão.
É caracterizada pela ocorrência de sepse mais um dos
seguintes critérios :
- diminuição do estado de consciência ( Glasgow < 15 sem
doença do SNC)
- lactato arterial > 1.6 mEq/L ou lactato venoso > 2.2 mEq/L
- débito urinário < 1 mL/Kg/hora por duas horas
consecutivas medidas c/ sonda urinária.
Definições
 Choque séptico : sepse grave com hipotensão, apesar da
adequada ressuscitação volêmica (manifestações de acidose
láctica, oligúria e/ou alteração aguda do sensório)
Critério diagnóstico :
- presença de hipotensão c/ duas medidas distintas de PA
abaixo do P3 para a idade depois da administração de mais
de 20 mL/Kg de cristalóide ou colóide
+
- necessidade de suporte inotrópico ou vasopressor,
excluindo a dopamina em dose baixa (< 5 mcg/Kg/min) ou
qualquer um dos critérios diagnósticos de sepse grave.
Epidemiologia
 Sepse é a principal causa de morte em UTI no mundo e
muitos estudos tem demonstrado um aumento na
incidência e uma leve redução na sua mortalidade.
 Estudo brasileiro mostrou :
- mortalidade global 46,6%
sepse 16,7%
sepse grave 34,4%
choque séptico 65,3%
 Elevado impacto econômico e social
Epidemiologia
 Martin et al mostraram :
- sepse principal causa de morte nas UTIs e nos EUA
- 2 a 11% das internações hospitalares e nas UTIs são
devido á sepse
- aumento na incidência (8,7% ao ano)
1979 (82,7/100.000)
2000 (240,4/100.000)
- redução na mortalidade de 27,8% no início do estudo
para 17,9% nos últimos 5 anos de tal estudo.
Epidemiologia
 Outro estudo brasileiro em UTIs pediátricas :
- índice geral de mortalidade 7,4% sendo que sepse foi
a principal causa de óbito ( 18,6%)
- mortalidade foi maior entre os desnutridos (13,7%) e
em menores de 1 ano(13,22%)
- faixa etária e o grau de desnutrição foram fatores de
risco e de pior prognóstico nos quadros de sepse.
Fisiopatologia
 Produção excessiva de mediadores inflamatórios e





excessiva ativação de células inflamatórias
Descontrole no balanço pró e antiinflamatório.
Sepse : tendência a formação de trombos e redução da
fibrinólise.
1ª linha de defesa: células fagocitárias ( monócitos e
macrófagos) e a via alternativa do complemento.
Principais deflagradores da resposta inflamatória :
(componentes da parede bacteriana)
- endotoxinas (lipídio A)  gram negativos
- ácido teicóico  gram positivos
FNT alfa
mediador chave na sepse!
Fisiopatologia
ativação direta
dos macrófagos e monócitos
componentes
parede celular
ativação indireta c/ a produção de citocinas ( FNT alfa, IL 1,
IL 6, IL 8, leucotrienos e PAF)
Mediadores primários
atuam em outras células
perpetuando a inflamação
( resposta inflamatória tardia)
Mediadores secundários
Fisiopatologia
 Papel do endotélio vascular
- regulação do tônus vascular
- homeostasia
- fibrinólise
- permeabilidade
produção de
substâncias
endotélio
vascular
ação procoagulante e
protrombótica
citocinas
endotoxinas
produção
mediadores
inflamatórios
 Polimorfonucleares : lesam o endotélio pela aderência c/ consequente
aumento da permeabilidade vascular ( edema, diminuição do DC e da PA)
 Redução da deformidade das hemáceas - microcirculação
 Modulação da apoptose celular
Etiologia
 Agentes de infecções adquiridas na comunidade
- Neisseria meningitidis
- Haemophilus sp.
- Escherichia coli
- Streptococcus pneumoniae
- Streptococcus pyogenes
- Staphylococcus aureus (MRSA comunidade)*
- Enterococcus faecalis
- Rickettsia e fungos
RN
Streptococcus agalactiae
E. coli
Haemophilus influenzae tipo B
S. pneumoniae
N. meningitidis
Pneumonia
lembrar dos atípicos
Etiologia
 Agentes de infecções hospitalares
- Staphylococcus aureus meticilino-resistente
- Staphylococcus epidermidis
- Pseudomonas aeruginosa
 Bacteremias  estafilococos coagulase–negativo, bacilos gram
negativos e fungos
 Fungos ( 20%) e polimicrobianas (13%)
 Trato respiratório : S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa, K.
pneumoniae
* M. tuberculosis, B. pertussis e Legionnella pneumoniae
* Imunossuprimidos : fungos, P. jiroveci e N. acorticosteroides
 Trato urinário : E. coli, K. pneumoniae, Pseudomonas sp., Candida sp.
 Ferida cirúrgica : geralmente polimicrobiana
Quando suspeitar? Como
reconhecer?
 Faixa etária pediátrica (sintomatologia muito variável)
 Empenho em encarar tal quadro clínico como sepse
 Reconhecimento precoce e adoção de medidas de
suporte/terapêuticas que alterem o prognóstico desses doentes
 Classificar o paciente como séptico ( qual estágio???)
- Frausto at al. analisaram 2527 pacientes com SRIS e a sua
evolução :
- sepse 26%
- choque séptico 4%
- sepse grave 18%
* tempo médio de evolução da sepse para sepse grave foi de 1 dia!!
Quando suspeitar? Como
reconhecer?
 Campanha Mundial de Sobrevivência na Sepse
(Survival Sepsis Campaign)
As sociedades médicas no mundo empenhadas em
adoção de abordagens rápidas, precoces e ações
terapêuticas protocoladas nos quadros de sepse.
Planejam uma redução na mortalidade da sepse de
25% até 2010.
Quando suspeitar? Como
reconhecer?
 Quadro clínico súbito/grave X quadro insidioso
(apresentação imprevisível)
 Sinais e sintomas variam de acordo c/ a faixa etária
jovem
inespecífico
 Alto índice de suspeita
história clínica
bom exame físico
exames laboratoriais
rigoroso acompanhamento
 Importante diferenciar de outra condição inflamatória
sistêmica não infecciosa.
Quando suspeitar? Como
reconhecer?
 Recém-nascido
- letargia/irritabilidade
- pele pálida
- vômitos/problemas na alimentação
- bradicardia
- má perfusão periférica
- apnéia, gemido, cianose
- convulsões
- distensão abdominal
- icterícia/hepatoesplenomegalia
- rash cutâneo
Quando suspeitar? Como
reconhecer?
 Lactentes jovens
- sintomatologia semelhante à do RN
* alteração no nível de consciência ou apnéia  sinais precoces!
 Lactentes maiores e crianças
- febre/calafrio
- prostração
- irritabilidade
- palidez
- distensão abdominal e/ou íleo paralítico
OBS : não raramente as manifestações da sepse já indicam a
presença de complicações e/ou disfunções orgânicas como
choque, insuficiência respiratória, sangramentos, etc.
Quando suspeitar? Como
reconhecer?
 Sepse de origem hospitalar
*sintomatologia menos característica (confundida ou
mimetizada por situações de gravidade ou por tratamentos
em uso)
- distensão abdominal
- hipotonia gástrica/resíduo gástrico
- íleo
- náuseas/vômitos
- taquicardia/taquipnéia
- instabilidade vasomotora e térmica
- palidez
Quando suspeitar? Como
reconhecer?
 2001: Conferência Internacional para Definições de
Sepse 2001 ( International Sepsis Definitions
Conference). Objetivo : revisar os conceitos de sepse.
 Modificações :
- utilização de critérios bioquímicos e/ou imunológicos
para o diagnóstico de sepse.
- critérios definidos para serem aplicados em pacientes
adultos, pediátricos e neonatais (Tabela 1.1)
Tabela 1.1 – Critérios diagnósticos para sepse.
Infecção, documentada ou suspeitada, e algum dos seguintes:
Variáveis gerais
- febre (temperatura corporal > 38,3°C)
- hipotermia (temperatura corporal < 36°C)
- frequência cardíaca > 90 batimentos por minuto ou > 2 desvios-padrão
acima do valor normal para a idade
- taquipnéia
- alteração do estado mental
- edema significativo ou balanço hídrico positivo (> 20 ml/kg em 24 h)
- hiperglicemia (glicemia > 120 mg/dl) na ausência de diabete
Variáveis inflamatórias
- leucocitose (contagem de leucócitos > 12.000)
- leucopenia (contagem de leucócitos < 4.000)
- contagem de leucócitos normal com mais de 10% de formas imaturas
- proteína C reativa plasmática > 2 desvios-padrão acima do valor
normal
- procalcitonina plasmática > 2 desvios-padrão acima do valor normal
Variáveis hemodinâmicas
- hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg ou uma
redução na PAS > 40 mmHg em adultos ou < 2 desvios-padrão abaixo do
normal para a idade)
- SvO2 > 70%c
- índice cardíaco > 3,5 l/min-1
Variáveis de disfunção orgânica
- hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)
- oligúria aguda (débito urinário < 0,5 ml/kg/h por pelo menos 2 h)
- aumento na creatinina > 0,5 mg/dl
- distúrbios de coagulação (RNI > 1,5 ou TTP > 60 s)
- íleo (ausência de ruídos intestinais)
- trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000/Pl)
- hiperbilirrubinemia (bilirrubina total plasmática > 4 mg/dl)
Variáveis de perfusão tecidual
- hiperlactatemia
- diminuição do fluxo capilar
Quando suspeitar? Como
reconhecer?
 Choque não é diagnosticado pela hipotensão!
 Mecanismos compensatórios ( FC
RVS )
taquicardia
(sinal precoce)
* choque “quente” (fase precoce) : pele quente, pulsos
cheios e preenchimento capilar rápido
estado
hiperdinâmico.
* choque “frio” (fase tardia) : extremidades frias, pulsos
finos, preenchimento capilar lentificado, hipotensão,
diminuição do DC.
Quando suspeitar? Como
reconhecer?
 Disfunções orgânicas
- cardiovascular : disfunção miocárdica (edema miocárdico,
alterações na fibra miocárdica, fatores depressores ->
citocinas?)
- pulmonar : lesão endotélio pulmonar -> edema intersticial,
desequilíbrio V/Q, hipoxemia, complacência pulmonar
(SARA -> “pulmão de sepse”)
- renal : disfunção tubular renal (hipoperfusão renal + lesão
endotelial) NTA  oligúria, queda na TFG e creatinina
- neurológica : alteração nível de consciência (encefalopatia
séptica), fraqueza muscular e respiratória ( polineuropatia
do doente crítico)
Quando suspeitar? Como
reconhecer?
- gastrointestinal : retardo no esvaziamento, úlceras de
estresse, translocação bacteriana, isquemia da mucosa
- hepática : colestase ( elevação BD), TGO/TGP tocadas
e icterícia  sinal de pior prognóstico
- hematológica : leucopenia ( pior prognóstico), anemia
progressiva, plaquetopenia por consumo( infecção,
drogas, CIVD)
- metabólica : hiperglicemia, glicogenólise, catabolismo
proteico e lipídico, aumento na secreção de insulina e
na sua resistência periférica.
*disfunção pulmonar e renal são mais precoces!
Diagnóstico laboratorial
 Diagnóstico microbiológico : culturas (sangue, urina,
liquor, secreções) Positividade de 30 a 50%
- se longa permanência em UTI pesquisar fungos!
 Hemograma : alterações morfológicas dos neutrófilos,
leucopenia e plaquetopenia (mau prognóstico)
própria sepse, CIVD, uso de drogas,
PTT
 Gasometria e lactato
hipoperfusão, metabolismo
anaeróbico, prognóstico
pH, manuseio
respiratório
acidose metabólica deprime a função
miocárdica e indica perfusão!
Diagnóstico laboratorial
 Exames auxiliares : provas de coagulação, função renal,
hepática, exames de imagem (localizar o foco da infecção)
 Indicadores de resposta inflamatória sistêmica – proteínas
de fase aguda
- Proteína C reativa (PCR)
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Produzida pelos hepatócitos
Ativa o sistema do complemento
Sua secreção inicia em 4 a06h, c/ pico entre 36 e 50h (48h)
Não se correlaciona c/ a gravidade da infecção
Permanece elevada vários dias após a eliminação da infecção
Condições não infecciosa
Análise evolutiva, guiando a antibioticoterapia
Diagnóstico laboratorial
- Procalcitonina
• Precursora da calcitonina, secretada pela tireóide
• Liberação induzida por toxinas bacterianas
• Elevação precoce, 2h após a endotoxemia, pico com 14h
• Marcador de infecção grave e sepse
• Maior sensibilidade no diagnóstico precoce de sepse*
• Discrimina melhor causas infecciosas de não infecciosas
• Útil na diferenciação de infecção bacteriana X viral
• Melhor valor prognóstico comparado ao PCR*
• Níveis > 2 ng/mL -> alto risco de sepse grave e choque séptico
• Alto custo
• Não é bom p/infecções neonatais
* Sugerem alguns estudos, ainda não está comprovado!
Diagnóstico laboratorial
 Ferritina
• Forma de armazenamento dos íons ferro
• As reservas de ferro regulam a sua produção
• Síntese aumentada em processos inflamatórios
• Elevação em 24 a 48h, pico em 72h e mantém-se elevada
por semanas
• Metabolismo do ferro alterado na sepse
• Marcador prognóstico em sepse grave e choque séptico?
 Nova geração de biomarcadores ( marcadores de
superfície celular, receptores solúveis, etc)
Tratamento
 Abordagem inicial : medidas de suporte de vida
- via aérea adequada ( suplementação c/ O2)
- manutenção de respiração efetiva
- ressuscitação volêmica e cardiovascular
 Acesso vascular adequado ( tempo estimado p/ sua
obtenção em crianças é de 5 minutos)
 Rastreamento do foco infeccioso
 Terapia antimicrobiana
Tratamento





Terapêutica antimicrobiana
BASE DA
Ressuscitação volêmica
TERAPÊUTICA
Drogas vasoativas
Terapia imunomoduladora
Terapia adjuvante
OBS : limites entre sepse – sepse grave – choque séptico
– DMO não são claramente detectados na prática
clínica!
OBS : evolução crítica, na maioria dos casos, ocorre
ainda fora da UTI!
Tratamento
 Terapia antimicrobiana empírica
Tratamento
 Ressuscitação volêmica
- solução cristalóide X colóide
- Carcilo et al. demonstraram melhora significativa na
sobrevida de crianças portadoras de choque séptico
que receberam 40mL/Kg de SF ou mais na 1ª hora de
tratamento.
- objetivos : restaurar a volemia com melhora do DC e da
oferta de O2 tecidual.
Tratamento
 Drogas vasoativas
Tratamento
 Dopamina
* depuração plasmática na criança é maior que no adulto e
em RN menor!
* induz a secreção de noradrenalina
* aumento na resistência vascular pulmonar
 Dobutamina
* não nescessita da secreção de noradrenalina p/ sua ação
hemodinâmica
* ausência de efeito alfa agonista
* em pacientes pediátricos pode predominar o efeito beta 2
Tratamento
 Adrenalina
* efeito adverso temido : vasoconstrição renal
* RN e crianças menores são mais sensíveis ao efeito afla
agonista
* útil na fase inicial do choque séptico( queda na RVS e
hipotensão)
 Noradrenalina
- dose baixa : inotrópica e cronotrópica positiva + alfa
agonista
- dose alta : importante ação alfa vasoconstritora
* comparada à adrenalina : mais propriedade alfa e causa
menos arritmias.
Tratamento
dopamina doses crescentes
não melhora
dobutamina doses crescentes
c/ dopamina dose baixa
não melhora
associa adrenalina/noradrenalina
em doses crescentes
Tratamento
 Terapia imunomoduladora
- anticorpos monoclonais
- anticorpos anti-FNT
- antagonista de receptores de citocinas
- imunoglobulinas
 Terapia adjuvante
- corticoesteróides : doses fisiológicas por 7 dias / doses
baixas de uso contínuo
- NPT
- bloqueadores dos receptores H2
OBRIGADA!!!
Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr.
Paulo R. Margotto
Consulte:
Conferência Consenso Internacional sobre Sepse
Pediátrica: Definições de Sepse e Disfunção de
Múltiplos Órgãos em Pediatria
Autor(es): Brahm Goldstein, et al. Apresentação:
Francyne Britto Funayama Isabela Medeiros Novais, Taina
Oriente. Wiliam Cesar Gomes de Oliveira Dias e Paulo R.
Margotto
Choque séptico
Autor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R.
Margotto