Caso Clínico
Diagnóstico Diferencial de Desconforto
Respiratório no Recém-Nascido
Apresentação: Camila Farias Figueirôa
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro
Escola Superior de Ciências da Saúde
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 31 de julho de 2014
Dados do parto:
- RN de LABR, sexo feminino
- Nasceu às 06:34 do dia 08/06/14
- Parto normal
- 1 hora e 30 minutos de bolsa rota
- Líquido amniótico claro
- Chorou forte ao nascer
Dados do RN:
- Apgar: 8 e 9
- IG – Capurro: 36s + 1d
- Peso: 2790 g
- Estatura: 48 cm
- Perímetro cefálico: 33 cm
- Classificação do RN: RN prematuro tardio e AIG
Margotto,PR, 1995
Dados maternos:
- 16 anos
- Tipagem sanguínea: O+
- 7 consultas de pré-natal, não há relato sobre
quando foi iniciado
- G1P0A0
- IG (DUM): ?
- Intercorrências na gestação:
- Ameaça de trabalho de parto prematuro (35s +
5d)
- 2 episódios de Infecção no trato urinário (ITU)
tratados (último há 3 semanas)
• Não há referência no prontuário de como
essas ITUs foram diagnosticadas, nem sobre
como foi o tratamento.
- Sorologias:
- HIV – NR em 3º tri
- VDRL – NR em 1º e 3º tri
- Hepatite B – NR em 1º e 3º tri
- Toxoplasmose – NR em 1º e 3º tri
- Não há nenhuma referência à cultura para
Streptococos B no prontuário
RN evolui com cianose e desconforto respiratório
logo após o parto, sendo necessário O2 sob
máscara, a 5L/min.
À tentativa de retirar O2 - 2h após -, RN voltou a
apresentar cianose e desconforto respiratório
leve. FR: 64 irpm.
Conduta: Radiografia de tórax.
Hidratação Venosa com TIG 4,0mg/kg/min
Hood a 100 %
Evolução (6h de vida):
RN no Hood 100%. Já solicitado CPAP nasal.
SatO2: 94%
FC: 135 bpm
FR: 72 irpm.
Esforço respiratório é leve a moderado. Perfusão
um pouco lentificada .
Está recebendo expansão 20mL/kg.
Solicitada vaga de UTI.
O RN foi admitido na UTI neonatal com 7 horas
de vida.
Em uso CPAP nasal, com FiO2 = 100%,
acianótico e normocorado.
Colhidos exames laboratoriais, incluindo
hemocultura e gasometria arterial.
Gasometria arterial (em CPAP com FiO2 100%):
PH: 7,369
PCO2: 33,3
HCO3: 19,8 (?)
PO2: 82,2
BE: -5,6
Iniciada antibioticoterapia empírica com ampicilina
+ gentamicina.
Evolução (12h de vida):
Bebê bem melhor do desconforto respiratório,
manteve saturação em torno de 99 - 100%
durante toda a tarde, sem nenhum episódio de
cianose.
Diminuir FiO2 para 30%. Observar PaSO2
(Saturação de oxigênio pelo oxímetro de pulso).
Evolução (28h de vida):
RN em berço aquecido na UTIN, retirado CPAP e
colocado em HOOD 30%, mantendo-se eupnéico
e com boa saturação.
Iniciado dieta (com aprox. 12 horas de vida)
ontem a tarde com boa aceitação. Evacuação
presente.
Estava ontem com dobutamina, que foi
suspensa e evoluiu sem intercorrências.
Ao exame:
RN com cianose em extremidades, corado,
hidratado, eupneico, anictérico, ativo e reativo.
Fontanela anterior plana e normotensa.
AR: MV+, simétrico, sem RA. TSC leve.
FR: 64irpm.
ACV: RCR, 2T, sem sopros. Pulsos cheios. FC:
148bpm.
AB: Semi-globoso, RHA+, depressível, sem VCM.
Perfusão periférica normal.
Conduta:
- Coletar controles laboratoriais
- Progressão da dieta para 10ml/kg
RN seguiu estável, foi suspenso o Hood, e
manteve-se eupneico, acianótico e sem
dessaturações em ar ambiente.
Hemocultura (08/07): sem crescimento
O RN recebeu alta em 16/06, após 7 dias de
antibioticoterapia (ampicilina + gentamicina),
sugando bem o seio materno, com eliminações
presentes e normais, e sem alterações no exame
físico.
Perguntas:
- Qual é a principal hipótese diagnóstica? Como se confirma
o diagnóstico dessa hipótese? E qual é o seu tratamento?
- Qual é o principal diagnóstico diferencial do caso em
questão? Existem outros diagnósticos diferenciais possíveis?
- Quando suspeitar de pneumonia intrauterina?
- Qual a principal etiologia da pneumonia intrauterina no
período neonatal?
- Qual o aspecto radiológico da doença da membrana
hialina? E o da pneumonia intrauterina?
Discussão
- A insuficiência respiratória é a síndrome mais
comum no período neonatal.
- Ela pode ser causada por múltiplos fatores, que
podem ter ou não relação com uma doença
pulmonar inicial.
- O diagnóstico e intervenção precoces são
cruciais para evitar hipoxemia e complicações que
podem gerar sequelas futuras.
Principais causas de insuficiência respiratória no
recém-nascido:
Uma vez descartadas as causas extrapulmonares de
insuficiência respiratória, para diferenciação entre as
causas pulmonares, é importante levar em
consideração:
- Antecedentes maternos
- Condições periparto
- Idade gestacional
- Peso ao nascimento
- Época de surgimento do quadro respiratório e sua
evolução
Época de surgimento e evolução da insuficiência
respiratória relacionada ao diagnóstico:
Condições e tipo de parto:
- O trabalho de parto acelera a reabsorção de
líquido intra-alveolar.
- O parto cesariano fora de trabalho de parto está
associado à lentificação no processo de
reabsorção, podendo gerar desconforto
respiratório no recém-nascido (RN).
- Anestesia geral pode provocar depressão
respiratória no RN.
Antecedentes maternos:
- O diabetes melito materno aumenta risco de
doença da membrana hialina.
- A amniorrexe prematura > 18 horas – além de
sinais de infecção materna: corioamnionite, febre,
ITU e presença de Streptococcus agalactiae em
secreção vaginal – aumentam o risco de
pneumonia e sepse neonatais.
Quantidade de líquido amniótico alterada:
- Líquido aumentado está associado a obstruções
do trato digestivo.
- Líquido diminuído está relacionado à hipoplasia
pulmonar.
Avaliação clínica da insuficiência respiratória: o
boletim de Silvermann-Anderson:
- Valores acima de 8 caracterizam quadros
graves, sujeitos à falência respiratória iminente.
Pneumonia Intrauterina
- Os pulmões representam o sítio de
estabelecimento mais comum da sepse neonatal.
- A natureza inespecífica da infecção faz da
suspeita clínica a chave para o diagnóstico
precoce.
- O patógeno mais importante na pneumonia
intrauterina é o Estreptococo do grupo B
- A via de infecção é, na maioria das vezes,
ascendente do trato genital materno, adquirido
durante o trabalho de parto, na ausência de
profilaxia intraparto adequada.
- 1/3 dos bebês que apresentam bacteremia pelo
Streptococcus do grupo B são prematuros.
- Incidência de 1,8/1000 nascidos vivos;
mortalidade entre 20-50%.
- Outros agentes envolvidos: E.coli, Klebisiella,
Listeria, Ureaplasma e Pneumococcus.
- Nas infecções tardias – mais de 7 dias -,
considerar pneumonia por Staphylococcus,
Pseudomonas e fungos.
Fatores de risco:
- Prematuridade
- Corioamnionite
- Rotura prematura de membranas > 18 horas
- Mães com bacteriúria pelo Estreptococo do
grupo B
- Idade menor que 20 anos
- Raça negra
- O Estreptococo do grupo B está presente no
trato urinário de 15-25% das gestantes. O trato
gastrointestinal é o reservatório mais provável.
- Deve ser feita a erradicação da bacteriúria com
uso de antibiótico.
Indicações de antibioticoprofilaxia intraparto para
prevenção de infecção neonatal pelo estreptococo
do grupo B:
- Gestação anterior com história de RN com
infecção por Estreptococo do grupo B.
- Bacteriúria com estreptococo do grupo B em
qualquer trimestre da gestação.
- Swab vaginal-retal positivo para Estreptococo do
grupo B na gestação atual.
- Estado de colononização desconhecido no
momento do parto, com os seguintes fatores
abaixo:
- Gestação <= 37 semanas
- Ruptura de membranas >= 18 horas
- Febre no momento do parto (>= 38,0 ºC)
- Penicilina G cristalina, 5 milhões UI, dose
inicial, então 2,5-3 milhões de unidades de 4 em 4
horas, até o parto
Ou
- Ampicilina 2g IV dose inicial, então 1g de 4 em
4 horas até o parto
Ou
- Clindamicina, 900mg IV de 8 em 8 horas até o
parto.
Quadro clínico
- Sinais de desconforto respiratório precoce (80%)
- Evoluem rapidamente para hipotensão,
necessitando de agentes vasoativos, e acidose
metabólica.
Diagnóstico
- Quadro clínico + história materna
- Um leucograma normal não exclui infecção, mas
valorizar o leucograma quando está alterado.
- Relacionar com a PCR
Achados positivos no leucograma:
- Leucopenia (< 5000), a neutropenia total e relação
imaturos/total de neutrófilos aumentada.
.
18 horas de vida: 20300 neutrófilos totais
1827 bastões
I/T = 0,09
Radiografia de tórax:
Padrão granular
difuso com
broncogramas aéreos
# Cuidado com o
diagnóstico diferencial
com a doença da
membrana hialina!.
Tratamento
Para a pneumonia intrauterina
- Antibioticoterapia com ampicilina associada a
aminoglicosídeo, nos casos de início precoce (primeiras
72 horas de vida), por 7-10 dias.
- Nos casos das pneumonias de início tardio, usar
esquema adequado para a microbiota prevalente
específica de cada Unidade Neonatal.
- Correlacionar com resultados de culturas, demais
exames laboratoriais e evolução clínica para avaliar o
esquema escolhido.
Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR)
(Doença da Membranas Hialina-DMH)
- É uma doença resultante da deficiência primária
de surfactante endógeno.
- Afeta particularmente o recém-nascido prétermo, em especial aqueles de muito baixo peso
ao nascer (< 1500g).
- Sua incidência e gravidade são inversamente
proporcionais à idade gestacional.
- Sua evolução inicia-se logo após o nascimento,
aumentando de gravidade nos primeiros dias de
vida.
- A incidência e gravidade da Doença da
membrana hialina (DMH) se relacionam à
diminuição da idade gestacional ao nascimento:
cerca de 50% dos RN entre 26 e 28 semanas de
gestação, enquanto 20-30% dos RN entre 30 e 31
semanas tem a doença.
- Outros fatores de risco, além da prematuridade,
podem contribuir para a DMH: descolamento
prematuro da placenta, rotura prematura das
membranas associada a corioamnionite,
eritroblastose fetal, diabetes materno etc.
Fisiopatologia – desenvolvimento embrionário
pulmonar
- O desenvolvimento anatômico pulmonar iniciase na 15ª semana de gestação.
- Por volta da 21ª semana, aparecem os primeiros
corpúsculos lamelares em determinadas células
do epitélio pulmonar.
- Entre a 22ª-24ª semana, as células que contém
os corpúrculos lamelares começam a se
diferenciar em pneumócitos tipo II.
- 24ª-26ª: amadurecimento acelerado, que
possibilita a sobrevida extra-uterina.
- 27ª-28ª: os pneumócitos tipo II, já maduros,
secretam ativamente o surfactante.
- 26ª-30ª: diferenciação de todos os tipos
celulares, associado ao amadurecimento de todas
as partes das vias aéreas e do parênquima
pulmonar.
- 30ª-33ª: inicia-se a alveolarização, isto é, as
paredes alveolares contêm capilares,
pneumócitos tipo I e pneumócitos tipo II.
- 34ª-36ª: alveolarização em ritmo de
amadurecimento progressivo e rápido, fazendo
com que o pulmão aumente de volume.
Margotto.PR, 2013
- A reserva de surfactante pulmonar aumenta com a
idade gestacional.
- A função primária do surfactante é diminuir a tensão
superficial na interface ar-líquido alveolar e nos
bronquíolos distais.
- Isso faz com que o pulmão se expanda durante a
inspiração e previne o colapso alveolar ao final da
expiração.
- Além disso, o surfactante tem um papel importante das
defesas pulmonares do hospedeiro.
A deficiência de surfactante pulmonar conduz a
uma série de eventos:
- Aumento da tensão superficial no nível
alveolar e na interface ar-líquido e
consequentemente, aumento da pressão
necessária para manter o alvéolo aberto (P=2T/r).
- Atelectasia alveolar progressiva.
- A hipoxemia origina lesão do epitélio alveolar,
aumentando a permeabilidade dos capilares, com
edema intersticial e transudação de plasma ou
sangue para os espaços alveolares.
- Nos RN pré-termo, a dificuldade de respirar ao
nascimento pode ser resultado da elevada tensão
superficial do líquido pulmonar, além da
musculatura e esforço respiratório frágeis.
Quadro Clínico:
- As manifestações clínicas dependem da idade
gestacional do paciente.
- Os sinais clínicos iniciais podem ser discretos. Porém,
são progressivos em intensidade e gravidade.
- Sinais de desconforto respiratório, cianose, gemido
expiratório e diminuição global do murmúrio vesicular.
- Pode evoluir para falência respiratória e óbito ainda nas
primeiras horas de vida.
Diagnóstico
- História obstétrica materna e familiar, condições
de nascimento, identificação de fatores de risco.
- Sinais clínicos de insuficiência respiratória .
- Radiografia de tórax: aspecto reticulogranular
difuso.
Tratamento
- Oxigenação adequada (PaO2>=50 mmHg),
ventilação adequada (PaCO2 50-55 mmHg),
administração de surfactante exógeno e medidas
gerais de manutenção térmica, calórica e hídrica.
- O surfactante exógeno tem sido preconizado na
DMH de forma precoce (nas primeiras 2 horas de
vida).
DO SURFACTANTE PRECOCE
Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB
ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA IMEDIATA AOS PRÉ-TERMOS
(25 semanas a 32 semanas)
Equipe de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Surfactante seletivo nas primeiras 2 horas de vida
1-Normas de Reanimação-Academia Americana de Pediatria-2010
Para os RN <29 semanas: todos os procedimentos de reanimação (ventilação
com pressão positiva, intubação, a massagem cardíaca e a inserção de cateter vascular
podem ser executados no paciente envolvido em saco plástico, com o objetivo de
manter a temperatura axilar em aproximadamente 36,5ºC. Deve ser evitada a
hipertermia, pois agrava lesões cerebrais em RN asfixiados. Iniciar com FiO2 a 40% com
oximetria de pulso.
2-Para os RN com respiração espontânea:
CPAP nasal em selo d`água: pressão de +5cmH2O;fluxo de 5 l/min; FiO2 de 40%
3-Solicitar a realização do Rx de tórax imediatamente.
4-SURFACTANTE: necessidade de aumento da FiO2 acima de 45% para manter PSaO2
(Saturação de Oxigênio) entre 88-93% ainda nas primeiras 2h de vida. Não aguardar
resultado do Rx.
Intubação:
-Inserir a cânula (2,5mm para RN <1000g) usando a regra 7-8-9 de Tochen (1979): peso
+2. No entanto, para os RN <750g, introduzir 6 cm
-iniciar ventilação com PIP de 20-25 cm de H2O e PEEP de 5 cm de H2O
-Remover para a UTI Neonatal em incubadora de transporte aquecida
5-EXTUBAR (quando possível, dentro de 1 hora) se: drive respiratório; FiO2 <40% (para
PSaO2 88-93%), MAP <7cmH2O, PaCO2 <60mmHg e pH>7,20, FR <15pm; PIP de
15cmH2O.*
Margotto,PR, 2013
*A gasometria para esta avaliação pode ser venosa ou arterial.
Fim!
Muito obrigada!
Bibliografia
- Margotto PR. Surfactante pulmonar exógeno. In.
Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de
Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013.
- Neonatologia – Barueri, SP: Manole, 2011. (Coleção pediatria. Instituto da Criança HCFMUSP)
- Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de
Pediatria. - 2.ed. - Barueri, SP: Manole, 2010.
de recomendações do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar do
- Manual
Hospital Materno Infantil de Brasília
Autor(es): Felipe Teixeira, Coordenador do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar
do Hospital Materno Infantil de Brasília
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Consultem também!Aqui e Agora
Estratificação do risco de sepse precoce nos
recém-nascidos ≥34 semanas de gestação
Autor(es): Gabriel J. Escobar, Karen M. Puopolo,
Soora Wi et al. Apresentação: Gabriela
Figueiredo Melara
Calculadora de Puopolo et al para calcular o
Risco de sepse ao nascer a partir de fatores
de risco maternos
A princípio o artigo parece de difícil compreensão, mas
consultando os estudos anteriores deste grupo de autores, o
objetivo do estudo tornou-se mais claro. A partir de um modelo
multivariado de predição de sepse conjugando fatores maternos
ao nascimento (a mais alta temperatura >38ºC e/ou tempo de
bolsa rota ≥18 horas e/ou uso de antibióticos de amplo espectro
e/ou profilaxia estreptocócica <4 horas) foi possível predizer o
risco de sepse/1000 nascidos vivos usando uma calculadora
online (que chamamos de Calculadora de Puopolo et al; já
conhecemos a Calculadora de Tyson et al que possibilidade
prognosticar os RN de extremo baixo peso). Uma vez calculado
este risco, combinando com medidas objetivas do exame
clínico, foi possível colocar os RN ≥34 semanas em três
grupos: tratar empiricamente, observar e avaliar e
observação contínua. Assim, é possível diminuir o uso de
antibiótico desnecessário nestes RN de 6-10% para 4%. Isto faz
parte do que sempre estamos discutindo: Antibioticoterapia
racional. Realizamos exercício com a Calculadora de Puopolo
et al. Os autores lembram que o nível de risco que exige uma
avaliação não é uma decisão científica, mas também ética e
prática. As Instituições devem individualmente avaliar a sua
estrutura local de cuidado e recursos para a tomada de decisão
Margotto,PR,2014
O que é conhecido sobre este
assunto?
A manejo do recém-nascido a termo (RNT) e
recém-nascido pré-termo tardio (RNPT) com
suspeita de sepse precoce, particularmente
quando não estão com sintomas clássicos,
permanece controverso.
Faltam métodos para quantificar o risco que
combinam fatores maternos com exame clínico.
Avaliação de RNT e RNPT tardio para sepse precoce
permanece um problema grave em neonatologia.
Nessas crianças, a incidência atual da sepse precoce
varia entre 0,5 e 1,2 por casos por mil nascimentos.
Este dado representa um decréscimo de 2-5 vezes nos
últimos 20 anos. Decréscimos na incidência foram
mais pronunciadas em sepse por Streptococcus do
grupo B (GBS; Streptococcus agalactiae), no ano de
2010, pela vigilância nacional relatando 0,25 em 1000
nascimentos vivos em contraste para 1,8 casos por
1000 nascidos vivos em 1990.
A incidência decrescente da sepse precoce é atribuída
ao rastreio sistemático de GBS e aumento do uso de
antibioticoterapia intraparto.
São necessárias abordagens mais eficientes para avaliação de
sepse precoce.
A Equipe dos presentes autores descreveu recentemente um
modelo preditivo eficiente para recém-nascidos >=34 semanas
de gestação com base nas informações disponíveis no
momento do nascimento.
Este modelo multivariado usa: a maior temperatura materna
pré-parto, idade gestacional, tempo de ruptura de
membranas, status do GBS e o tipo de terapia antibiótica
intraparto recebido para fornecer uma estimativa
preliminar de risco para sepse precoce; está atualmente
disponível para uso clínico.
Nesta fase do estudo dos presentes autores, mais uma
vez foram usados dados objetivos para explicar o
quadro clínico do neonato nas primeiras 12 horas de
vida.
Os autores combinaram a probabilidade de sepse
neonatal baseados em fatores de risco maternos
com a evolução quadro clínico do recém-nascido
para gerar uma nova e atualizada probabilidade
posterior de sepse (PP).
Este simples esquema de estratificação de risco,
clinicamente acessível permite aos médicos alocarem
rapidamente os recém- nascidos em 1 de 3 formas de
cuidados (tratar empiricamente com antibióticos,
avaliar com o tratamento condicional em mais
informações e observação continuada) de forma
mais eficiente do que as abordagens atualmente
recomendadas.
Tabela 1- Classificação hierárquica dos sinais clínicosa
Apresentação Clínicab
Primeiras 12 h de idade, a criança teve Apgar de 5
min <5; recebeu pressão positiva contínua nasal
na via aérea ou ventilação mecânica; recebeu
infusão contínua de drogas vasoativas; teve uma
convulsão clínica; ou teve sofrimento
respiratório significativo (batimento de asas do
nariz, gemido ou retrações estavam presentes e o
Apresentação Equivocada
Nas
primeiros 12 h de recebeu
idade, a criança
experimentou
pelo menos
recém-nascido
oxigênio
suplementar
por duas vezes um dos seguintes, com diferença ≥2h:
nas primeirasFrequência
6 h) cardíaca ≥ 160;
Doença Clínica
Frequência respiratória ≥ 60;
Temperatura ≥ 38ºC ou <36,4ºC;
Desconforto respiratório (gemido, batimento de
asas de nariz ou retrações,)
Boa aparência
A criança não se enquadra em nenhum dos dois
grupos acima nas primeiras 12 h de idade
Apresentação
Clínica
Risco de sepse estimado dos fatores de risco maternos
<0,65/1000 nascidos vivos
Boa aparência
Apresentação
Equivocada
Doença Clínica
0.65-1,54/1000 nascidos vivos
≥1,54/1000 nascidos vivos
Observação continuada
Observar e Avaliar
85% nascidos vivos
11% dos nascidos vivos
NNT:9370
NNT:823
Observar e Avaliar
11% dos nascidos vivos
NNT:823
Tratar empiricamente
4% dos nascidos vivos
NNT:118
Como os autores calcularam o risco de
sepse ao nascer a partir dos fatores de risco
materno
(recorrendo ao estudo de Puopolo KM et al)
Estimating the probability of neonatal early-onset infection on the basis of maternal risk factors.
Puopolo KM, Draper D, Wi S, Newman TB, Zupancic J, Lieberman E, Smith M, Escobar GJ.
Pediatrics. 2011 Nov;128(5):e1155-63. Artigo Integral!
Os autores desenvolveram um modelo preditivo multivariado de risco de
sepse para os RN≥34 semanas, usando dados clínicos objetivos
disponíveis ao nascimento (dados maternos)
-a mais alta temperatura >38ºC e/ou
-tempo de bolsa rota ≥18 horas e/ou
-uso de antibióticos de amplo espectro e/ou
profilaxia estreptocócica <4 horas
Agora, combinando estas informações, podemos gerar a taxa
posterior de sepse, utilizando-se de uma calculadora (vamos
chamar de Calculadora de Puopolo et al, em analogia a
Calculadora de Tyson que podemos usar para a predição de
prognósticos nos recém-nascidos de extremo baixo peso).
Calculadora de Puopolo et al:
Clicar Aqui!
http://newbornsepsiscalculator.org/calculator
Vamos exercitar!
Seja um RN de 39 semanas de gestação, mãe
positiva para o GBS (Estreptococo beta
hemolítico do Grupo B), com a mais alta
temperatura intraparto de 98,6º F (equivale a:F32/1,8=37º C), TBR (tempo de bolsa rota) de 10
horas e não recebeu antibioticoterapia
intraparto, qual é a taxa posterior de sepse?
Usando a Calculadora de Puopolo et al, vamos
ter:
Agora, com temperatura de 38,5ºC:
Outra situação:
Importante: todos os itens devem ser preenchidos/ resetar a calculadora para o
próximo cálculo! Agora, faça você mesmo!Aqui e Agora!
Os autores lembram que o nível de risco que exige uma avaliação não é uma decisão científica, mas também ética e prática.
As Instituições devem individualmente avaliar a sua estrutura local de cuidado e recursos para a tomada de decisão.
Mais informações da importância do
uso intraparto de antibióticos a partir
deste modelo e o uso intraparto de
antibióticos
O modelo dos presentes autores mostra o
benefício relativo do uso intraparto de
antibióticos. A taxa posterior de sepse/1000
nascidos vivos diminui para 0,10 (a termo,
afebril, GBS positivo), 0,9 (mesma mãe
febril com temperatura de 38,5ºC) e 18 (prétermo, febril de 39,5ºC, GBS desconhecido)
com a administração de antibióticos
intraparto.
Portanto, para os bebês ≥34 semanas, podemos estimar o risco de sepse
precoce (segundo os autores, não somente para o Estreptococo do Grupo)
de Puopolo et al que combina
os fatores de risco materno proveniente de um
modelo multivariado (estudo de 2011) com
medidas objetivas do exame clínico (estudo de
2014 aqui Apresentado).
Assim vamos colocar estes RN em 3 grupos:
usando a Calculadora
-tratar empiricamente
-observar e avaliar
-observação contínua
Esta estratégia reduziria o uso de
antibioticoterapia nestes recém-nascidos
de 6-10% para 4%
Mais informações da importância do
uso intraparto de antibióticos a partir
deste modelo e o uso intraparto de
antibióticos
O modelo dos presentes autores mostra o
benefício relativo do uso intraparto de
antibióticos. A taxa posterior de sepse/1000
nascidos vivos diminui para 0,10 (a termo,
afebril, GBS positivo), 0,9 (mesma mãe
febril com temperatura de 38,5ºC) e 18 (prétermo, febril de 39,5ºC, GBS desconhecido)
com a administração de antibióticos
intraparto.
Portanto, para os bebês ≥34 semanas, podemos estimar o risco de sepse
precoce (segundo os autores, não somente para o Estreptococo do Grupo)
Puopolo et al que combina os
fatores de risco materno proveniente de um
modelo multivariado (estudo de 2011) com
medidas objetivas do exame clínico (estudo de
2014 aqui Apresentado).
Assim vamos colocar estes RN em 3 grupos:
usando a Calculadora de
-tratar empiricamente
-observar e avaliar
-observação contínua
Esta estratégia reduziria o uso de
antibioticoterapia nestes recém-nascidos
de 6-10% para 4%
O que este estudo traz?
Este estudo traz um método que prediz o risco de sepse
precoce neonatal.
Combina fatores de risco materno com controles clínicos do
exame físico neonatal e divide os recém nascidos em 3
grupos de risco:
1) Tratamento empírico
2) Observe e avalie
3) Observação contínua
Critérios usados atualmente para
o uso de antibióticos na
Unidade de Neonatologia do
HRAS/HMIB/SES/DF
Infecções bacterianas
Paulo R. Margotto,
Martha Gonçalves
Vieira, Marta David
Rocha
(Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS,
Brasília, 3ª Edição, 2013)
VII Congresso
Paulo R. Margotto
Paraibano de
Pediatria, João Pessoa,
PB (13 a 15/9/2012):
Uso Racional de
Antibióticos (UTI
Neonatal)-Avanços
Uso Racional de Antibióticos
Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF
Quando iniciar antibiótico:
RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos
- Bolsa rota > 24 h
- ITU não tratada ou tratada < 72 h
- Febre materna
- Leucocitose materna
- LA fétido ou purulento
- Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß
- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB
- Hemograma, PCR, hemocultura
- PCR diário (3 dias)
INICIAR O ANTIBIÓTICO
Margotto PR
Uso Racional de Antibióticos
Delimitação da Idade Gestacional
< 34 semanas
IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias
protetoras no líquido amniótico:
peptídeos catiônicos,
Betalisina,
Complexo de zinco,
Transferina, peroxidase,
Todas as classes de imunoglobulinas
Mataloun, 1997
Uso Racional de Antibióticos
RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem
fatores de risco clássicos:
Não iniciamos o antibiótico
Hemograma com 12 - 24 - 48 h
PCR seriado (3 dias)
O hemograma não deve ser usado como o
único parâmetro de decisão
A decisão mais difícil:deve ser a RETIRADA
Margotto PR