Sepse e Choque Séptico em
Pediatria
Congresso de Cooperativismo em Pediatria, João Pessoa, 12/10 a 13/10/2012
www.paulomargotto.com.br
Epidemiologia
Mortalidade (1-4 anos)
Recursos financeiros – Comparação
Epidemiologia

Registro internacional de Sepse
PROGRESS (PromotingGlobal Research Excellence in Severe Sepsis)
R Beale, K Reinhart, F Brunkhorst, G Dobb, M Levy, G Martin, C Martin, G Ramsey, E Silva, B
Vallet, J-L Vincent, JM Janes, S Sarwat, and MD Williams, for the PROGRESS Advisory Board
60
Mortalidade
Mortalidade
70
60
40
50
40
30
20
20
10
0
0
AUSTRÁLIA ALEMANHA
ÍNDIA
ARGENTINA
BRASIL
Mundo
Brasil
Mortalidade por Sepse no Brasil por Faixa Etária e Região
Bacterial Sepsis in Brazilian Children. Plos One 2011
Mortalidade
Trauma, Pancreatite,
Pós-PCR, etc
Sinais de
Sepse
Sepse
Sepse
Grave
Sepse
Choque
Séptico
Parâmetros Clínicos
e Laboratoriais
Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios
e imunológicos

Imunopatogenia na Sepse
Neutropenia
Linfopenia
Imunossupressão
exógena
Resposta imune
proinflamatória
(sepse grave)
Fenótipo
imunológico
Imunoestimulação
da doença crítica
Resposta
antiinflamatória
(imunoparalisia)
Terapias
imunoestimulatórias
Choque Séptico: Diagnóstico






Taquicardia +
Pulsos periféricos reduzidos
Enchimento capilar > 2 segundos
Alteração neurológica
Extremidades moteadas
Oligúria (<1 mL/kg/hora)
Choque Séptico: Diagnóstico
Tratamento da Sepse Grave
Controle da
Infecção
Ressuscitação
Hemodinâmica
Modulação da
Resposta à
Sepse
Tratamento
Antibióticos
Fluidos IV
Drenagem de Focos
Inotrópicos
Hidrocortisona
Erros na Assistência de Crianças Atendidas
com Doença Meningocócica
Pais reconhecem tardiamente o choque: 16 crianças
Pediatras fizeram corretamente o diagnóstico em 19 de 35
crianças
Atraso de 2,5-21 horas ocorreu para as crianças com diagnóstico
incorreto
O choque não foi reconhecido nem tratado em 50% das crianças
O tempo entre o início da doença e o tratamento foi maior nos
casos fatais (mediana 18.3 - de 8-24 horas), comparado aos
sobreviventes (mediana 12, de 2-48 horas; p < 0.01, MannWhitney U test)
Nadel S. Avoidable deficiencies in the delivery of health care
to children with meningococcal disease J Accid Emerg Med. 1998
Choque Séptico: Fisiopatologia e
Bases do Tratamento




Extravasamento do volume intravascular
Má distribuição do fluxo sanguíneo
Diminuição da resistência vascular
sistêmica
Alteração da permeabilidade tecidual
Ressuscitação consistente com protocolo
está associada a melhor prognóstico
100
90
80
Sobrevivência%
70
60
50
40
30
20
10
0
Segue protocolo(27) Não segue protocolo(64)
Han YY Pediatrics 2003
O estabelecimento de um protocolo de
atendimento precoce de crianças com
meningococcemia referidas para a UTI
do Hospital St. Mary, na Inglaterra,
resultou em uma redução de mortalidade
de 29% para 2% ao longo de 6 anos
Welch SB Treatment of meningococcal
Infection Arch Dis Child 2003
Antibioticoterapia

Antibioticoterapia endovenosa deve ser
iniciada na primeira hora do
reconhecimento da sepse grave, após a
coleta de culturas apropriadas
Fluidos no Choque Séptico


Revisão retrospectiva de 34 pacientes
pediátricos com cultura positiva + choque
séptico de 1982-1989
3 grupos:



1: recebeu até 20 ml/kg na 1ª hora
2: recebeu de 20 – 40 ml/kg na 1ª hora
3: recebeu mais de 40 ml/kg na 1ª hora
Carcillo JA Role of early fluid resuscitation
in pediatric septic shock JAMA 1991
Distribuição de Sobreviventes e Não
Sobreviventes nos Grupos de
Ressuscitação com Fluidos
8
7
6
5
4
3
2
1
0
SOBREVIVENTES
NÃO
SOBREVIVENTES
GRUPO GRUPO GRUPO
1
2
3
Vasopressores


Quando a ressuscitação volêmica falha em
restabelecer a pressão arterial e perfusão
adequadas, deve-se iniciar o uso de
vasopressores
A terapia com vasopressores também pode
ser usada para manter a perfusão quando
a hipotensão for grave, mesmo no decorrer
da ressuscitação volêmica
Terapia Orientada por Metas:
Hiperglicemia
1.
2.
Níveis de glicemia > 150 mg/dL durante
as primeiras 24 horas de admissão
Níveis de glicemia > 180 mg/dL em
qualquer momento da internação
Transporte



75% dos pacientes pediátricos transportados por equipes
não especializadas sofrem complicações clínicas graves
Nesse estudo a deterioração fisiológica ocorreu em apenas 2
de 51 pacientes transportados sendo que a maioria
apresentava escores de gravidade menores após a chegada
em relação à partida
Intervenções realizadas: 26 % - ventilação mecânica; 73 %
acesso venoso central; 86% - monitorização invasiva da
pressão arterial
Britto J. Morbidity and severity of illness
during interhospital transfer BMJ 1995
Disfunção de Órgãos: Achados de
Autópsia





80% têm trombose e/ou sangramentos
80% têm infecção persistente ou não
reconhecida
70% têm depleção linfóide
30% têm patologia adrenal
20% têm doença proliferativa associada a
EBV
Causas de infecção persistente ou não
erradicada
1.
2.
3.
4.
Imunodeficiência primária
Imunodeficiência secundária
Antibióticos inapropriados
Não remoção de material necrótico ou
contaminado
Pontos Chaves:



A mortalidade dos pacientes dobra a cada
hora de persistência do choque
Até 50% dos casos não são reconhecidos
ou tratados a tempo
O maior impacto sobre a mortalidade
depende do reconhecimento e intervenção
precoces feitos pelo médico atendente no
Serviço de Emergência
Pontos Chaves




Reconhecimento precoce e terapia
agressiva
Desenvolvimento e disseminação dos
protocolos de tratamento
Estabelecimento de equipes de transporte
especializadas
Centralização dos casos graves em UTIs
Pediátricas
Medicina Baseada em Evidências
Campanha Sobrevivendo à Sepse
»
Diretrizes embasadas em evidências científicas
»
Implementação:
»
Indicadores de Qualidade
»
»
»
Tratamento - 6 horas (ressuscitação)
Regras institucionais e protocolos gerenciados
baseados em sistema de auditoria e feedback
Resultados:
»
Brasil:  expressiva da taxa de mortalide