RECLASSIFICANDO O ESPECTRO DE
PACIENTES SÉPTICOS COM O USO DO
LACTATO: SEPSE GRAVE, CHOQUE
CRÍPTICO, CHOQUE VASOPLÉGICO E
CHOQUE DISÓXICO.
Otavio Tavares Ranzani*, Mariana Barbosa Monteiro, Elaine
Maria Ferreira, Sergio Ricardo Santos, Flavia Ribeiro
Machado, Danilo Teixeira Noritomi.
* Unidade de Terapia Intensiva, Disciplina de Emergências
Clínicas, Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo USP.
Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2013; 25(4): 270-278.
www.paulomargotto.com.br ;
Brasília, 2 de abril de 2014
Artigo Integr
1.[PDF]
Reclassificando o espectro de pacientes sépticos com
o uso do lactato
www.scielo.br/pdf/rbti/v25n4/0103-507x-rbti-25-04-0270.pdf
Artigo Apresentado na UTI Pediátrico do HRAS/HMIB sob Coordenação do Dr. Alexandre
INTRODUÇÃO
- A incidência de sepse vem aumentando nos
últimos anos, e a mortalidade associada a ela
permanece alta, com grande variabilidade entre
países e continentes.
- Para melhor estratificação da sepse, o lactato
sérico tem sido utilizado universalmente.
- A definição atual de sepse grave pressupõe a
presença de disfunções orgânicas associadas à
infecção, incluindo a lactatemia como variável.
INTRODUÇÃO
- Choque séptico é definido pela presença de sepse
associada à hipotensão persistente, após reposição
volêmica adequada e necessidade de droga
vasoativa.
- Os pacientes classificados como sepse grave ou
choque séptico variam muito no que se refere a
fenótipo, desfecho clínico e prognóstico.
- Recentemente tem sido propostas as definições de
choque críptico, choque vasoplégico e choque
disóxico.
INTRODUÇÃO
Choque críptico: sepse grave
hiperlactatemia, sem hipotensão.
associada
a
Choque vasoplégico: choque séptico com lactato
normal.
Choque disóxico: choque séptico associado a
hiperlactatemia.
- Pacientes com choque vasoplégico apresentaram
melhor desfecho que aqueles com choque disóxico.
INTRODUÇÃO
- Poucos estudos abordaram este tópico, de
fundamental importância para melhor classificação
e manejo adequado da sepse.
- Este estudo procurou comparar pacientes com
sepse grave, choque críptico, choque vasoplégico e
choque disóxico.
- Secundariamente, objetivou-se avaliar se valores
intermediários de lactato inicial no grupo de
pacientes com sepse grave exercem algum papel
prognóstico.
MATERIAIS E MÉTODOS
- Análise post-hoc de uma coorte retrospectiva,
multicêntrica e observacional realizada por meio de
análise
de
base
de
dados
coletada
prospectivamente.
- Dez hospitais da rede Amil em São Paulo – SP,
sendo um especializado em doenças cardíacas, os
demais sendo hospitais gerais.
- Foi utilizada uma ficha para a coleta de dados a
partir da qual se montou a base de dados inicial, e
posteriormente foi feita revisão do prontuário.
MATERIAIS E MÉTODOS
Critérios de inclusão: pacientes com diagnóstico de
sepse grave ou choque séptico conforme as
definições da conferência de consenso em sepse,
diagnosticados em todas as áreas do hospital (PS,
enfermaria ou UTI), e somente o primeiro episódio
de sepse foi incluído.
Critérios de exclusão: pacientes < 18 anos; em
cuidados paliativos; os que recusaram tratamento
intensivo; pacientes sem dosagem de lactato nas
primeiras 06 horas do diagnóstico.
MATERIAIS E MÉTODOS
Definições
- Sepse grave: dois ou mais sinais de SIRS
decorrentes de processo infeccioso confirmado ou
suspeito e ao menos uma disfunção orgânica
associada à sepse.
- Choque séptico: sepse grave associada a
hipotensão refratária à reposição volêmica
adequada, com subsequente necessidade de
vasopressores.
MATERIAIS E MÉTODOS
Disfunção orgânica:
- Pressão arterial sistólica < 90 mmHg, pressão
arterial média < 65 mmHg ou redução de mais de
40 mmHg na pressão arterial sistólica;
- PaO2 / FiO2 menor ou igual a 300 + infiltrado
bilateral na radiografia de tórax ou necessidade de
O2 suplementar para manter Saturação de O2
acima de 90% (excluída necessidade prévia de O2);
- Bilirrubina sérica total > 2 mg/dL;
- Diurese menor ou igual a 0,5 mL/kg/h por mais de
2 h ou creatinina maior que 2 mg/dL.
MATERIAIS E MÉTODOS
Disfunção orgânica (cont.):
- Contagem de plaquetas menor ou igual a 100 x
109 / L;
- INR (relação normatizada internacional) > 1,5 ou
TTPA > 60 s;
- Lactato sérico maior ou igual a 2 mmol/L.
- Hipoperfusão sistêmica: lactato (arterial ou
venoso central) maior ou igual a 4 mmol/L.
- Choque críptico: sepse grave + hipoperfusão
sistêmica.
MATERIAIS E MÉTODOS
- Choque vasoplégico: presença de choque séptico
sem hipoperfusão sistêmica.
- Choque disóxico: choque séptico associado a
hipoperfusão sistêmica.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram
coletados
dados
demográficos,
características clínicas e laboratoriais, local do
diagnóstico, sítio de infecção. Também foram
calculados escores de gravidade.
- APACHE II: Acute Physiologic and Chronic
Health Evaluation.
- SOFA: Sequential Organ Failure Assessment.
- Desfechos: sobrevida com 28 dias após o
diagnóstico, mortalidade hospitalar e tempo de
internação (na UTI e no hospital).
MÉTODOS
 Análise
Estatística
-Para análise de distribuição dos dados, foi realizada
uma análise visual de histogramas e o teste de
Kolmogorov-Smirnov ou Shapiro-Wilk, quando
apropriado.
-Para variáveis contínuas, os dados foram
apresentados como média e desvio padrão ou mediana
e interquartis, se distribuídos de forma normal ou não
normal, respectivamente. –Para variáveis categóricas,
os dados foram apresentados como
porcentagens.
Análise Estatística
-Os pacientes foram distribuídos em quatro grupos
(conforme a classificação em sepse grave / choque
séptico e seus subtipos), e foram analisadas as
diferenças entre os grupos (p ≤ 0,05).
-As variáveis contínuas foram comparadas entre os
quatro grupos por análise de variância (ANOVA)
para aquelas com distribuição normal e com o teste
de Kruskall-Wallis para aquelas com distribuição
não normal.
-Para comparações post-hoc, foi utilizada a
correção proposta
por Bonferroni. As variáveis categóricas foram
comparadas
Análise Estatística
-A probabilidade de sobrevida entre os grupos foi analisada pelo teste
de log-ranke; para comparações múltiplas post-hoc, o método de
Holm-Sidak
-Por meio do modelo de regressão de Cox,foi avaliado o efeito de
cada grupo na sobrevida em 28 dias, tanto ajustado e não
ajustado
-Calculou-se o hazard ratio (HR) e seu respectivo intervalo de
confiança
(CI95%) para cada grupo, tendo o grupo sepse grave como referência.
-Para análise entre a variável contínua lactato e o desfecho
mortalidade hospitalar nos pacientes com sepse grave e choque
séptico, foi ajustada uma função não linear, ponderada local,
denominada Locally Weighted Scatterplot
RESULTADOS
- Período de maio/2010 a janeiro/2012.
- Total de pacientes: 2120.
- Foram excluídos 172 pacientes (68 não tiveram
coleta de lactato e 104 tiveram a primeira coleta
deste exame após as 06 h iniciais do estudo).
- A amostra estudada incluiu 1948 pacientes (1180
com sepse grave e 768 com choque séptico).
RESULTADOS
Sepse grave: 1180 (61%)
- Sem hiperlactatemia: 1018 (86% / 52%)
- Choque críptico: 162 (14% / 8%)
Choque séptico: 768 (39%)
- Choque vasoplégico: 549 (72% / 28%)
- Choque disóxico: 219 (28% / 11%)
- A idade média dos pacientes era de 60 anos, sendo
que a média de idade do grupo de choque
vasoplégico era maior em relação aos subgrupos de
sepse grave (p<0,001).
RESULTADOS
- O grupo de sepse grave sem hipoperfusão
apresentou mais frequentemente febre, hipotermia
e leucopenia em relação ao grupo de choque
disóxico.
- A pontuação no APACHE II aumentou
significativamente entre os grupos (maior no grupo
de choque disóxico).
- A sobrevida aos 28 dias foi semelhante entre os
grupos de choque críptico e choque vasoplégico, e
diferente quando comparados os demais grupos.
RESULTADOS
- Após ajustes para idade, APACHE II e SOFA, a
sobrevida nos 04 grupos foi diferente (p<0,001),
sendo menor no choque disóxico (Modelo A).
- Após ajustes para idade, APACHE II, SOFA, uso
precoce de antibióticos, hospital de origem e local
de diagnóstico, a sobrevida nos 04 grupos também
foi diferente (Modelo B), menor no choque disóxico.
- A análise dos valores de lactato e dados de
mortalidade mostrou que a partir da dosagem de
2,0 mmol/L o risco de óbito passa a aumentar
significativamente em todos os grupos.
DISCUSSÃO
- Os resultados reafirmam que pacientes com
diagnóstico clínico de sepse grave e choque séptico
apresentam grande variabilidade de apresentação e
desfechos.
- A medida do lactato sérico inicial é bem aceita
como marcador prognóstico e método de avaliação
da perfusão tecidual em várias populações de
pacientes graves. Sua medida inicial é, muitas
vezes, utilizada como triagem, sendo o gatilho para
o início de condutas de ressuscitação da sepse.
DISCUSSÃO
- Entre os pacientes com hipotensão persistente,
72% não tinham hiperlactatemia, número maior
em relação a estudos anteriores com amostras
menores.
- Já se sabe que a hipoperfusão pode existir sem
que se percebam alterações na pressão arterial,
frequência cardíaca e débito urinário.
- Este e outros estudos mostraram que pacientes
com choque séptico e níveis normais de lactato
tiveram menor risco de óbito.
DISCUSSÃO
- O metabolismo do lactato pode sofrer
interferência nos quadros sépticos quando há
lesão renal. O mesmo aumenta quando são
utilizadas aminas vasoativas (adrenalina,
noradrenalina) devido à exacerbação da via
glicolítica.
- O lactato foi dosado neste estudo em um momento
precoce (primeiras 06 horas), provavelmente o
efeito de drogas vasoativas ainda não era
significativo.
- O estudo também mostrou aumento do risco de
óbito para níveis de lactato acima de 2 mmol/L.
DISCUSSÃO
Limitações do estudo:
- Observacional e retrospectivo;
- Não verificou outras varíaveis hemodinâmicas
(SvcO2);
- Não avaliou uso de drogas vasoativas;
- Não avaliou a presença de hepatopatias
(interferem no metabolismo do lactato).
- Novos estudos podem ser realizados estratificando
os pacientes sépticos em subgrupos, para melhor
adequação da terapêutica e fornecendo novos dados
para futuras pesquisas.
Margotto
Para melhor compreensão dos resultados deste
estudo, com o uso de testes para a normalidade
da distribuição das variáveis, testes estatísticos
empregados, Curva de Kaplan-Meier,
Regressão de Cox, hazard ratio e log-ran test,
consultem:
Estatística computacional: Uso do
SPSS - o essencial
Autor(es): Paulo R. Margotto