Manejo da Sepse
R1 Luciana Cristina Thomé
Sepse Severa
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É uma emergência clínica
ABC
Foco da infecção + antibiótico
2004: Surviving Sepsis Campaing (SSC) –
redução da mortalidade em 25% em 5 anos
Objetivos do Tratamento
• Clínicos:
– Alerta e orientado
– Coloração normal, boa
perfusão
– Ventilação espontânea
– Não usar vasopressor
• Hemodinâmicos:
–
–
–
–
PAM>65
IC>2,5L/min
Diurese >1 ml/Kg/h
Menor pressão e dose
de vasopressores
Objetivos do Tratamento
• Ventilatórios:
–
–
–
–
–
Relação >300
Sat O2 > 88%
FiO2< 0,4 a 0,5
PEEP <5
FR/VC <105rpm/L
Ressuscitação Inicial
• Reverter a hipoperfusão/ Melhorar a
oxigenação
• Grandes volumes
• Resposta: FC, PA e diurese
• 50% normaliza a PA
• Monitorização: não respondem a volume
inicialmente e com DAC
Escolha do Fluido
• Colóide x cristalóide
• Se pressão oncótica normal: cristalóide
• Ringer etilpiruvato: aumento da sobrevida,
diminuição dos marcadores inflamatórios
• Salina hipertônica: IC, RVS, O2, melhora
da contratilidade, edema intersticial e
endotelial, hemodiluição e redução da
viscosidade
Transfusão
• Anemia: hemodiluição e eritropoiese alterada
• Hb 1 a 3 g/dl - viscosidade e pós carga retorno venoso
• Riscos
• Hb 7,0 x 10
Suporte Cardiorrespiratório
• Terapia vasopressora:
–
–
–
–
–
–
PAM >65
Extremidades quentes
Moteado cutâneo
Enchimento capilar
Diurese> 0,5 ml/kg/h
Nível de consciência
Escolha do Vasopressor
• Noradrenalina: Primeira escolha na
hipotensão da sepse
– Melhor que dopamina + dobutamina
– Melhora da sobrevida x adrenalina/ dopamina
– Não induz isquemia orgânica
– Melhora perfusão renal e coronária
*taquifilaxia
Escolha do Vasopressor
• Vasopressina:
–
–
–
–
Homeostasia cardiovascular
Barorreceptores
Reserva neurohipofisária
Aumento da PAM na sepse devido a :
receptores desocupados, disfunção simpática,
potencializa o efeito da noradrenalina, ativação
direta dos canais de K, inibe o NO
*hipotensão na retirada
Agentes Inotrópicos
• Na Sepse: PAM, IC,
• Depressão miocárdica:
RVS
– Dilatação do VE
– Redução da FE
– Má resposta a volume
• Dobutamina : taquicardia /DAC
Oxigenação e Ventilação
Mecânica
• Maioria dos pacientes estam taquipneicos e
hipoxêmicos ( consumo, complacência,
resistência )
• 88% necessitam de suporte por 5 a 10 dias
• Manter sat> 88%
• Entubação precoce
• DO2 =10 x DC x 1,34 Hb x SatO2 + 0.003x
PaO2
• DO2 necessário x Supranormal
• VC =6 ml/Kg, PEEP
Eraly- goal
Manejo da Infecção
• Coletar culturas/ administrar atb na primeira
hora
• Controle da fonte :
–
–
–
–
Drenagem de abscesso
Debridamento de tecidos desvitalizados
Remoção de corpos estranhos
Excisão do foco em uma víscera oca
Antibioticoterapia
• Escolha deve ser baseada em:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Dignóstico mais provável
Comunitário x nosocomial
Gram
Uso prévio de atb
Padrão de resistência local
Penetração da droga
Comorbidades
Função renal e hepática
Alergia
Toxicidade potencial
Risco de induzir resistência
Antibioticoterapia
• Espectro ampliado e posteriormente reduzir
conforme culturas positivas
• Importante acertar na primeira escolha
• Escolha errada é o principal fator
independente de mortalidade intrahospitalar na sepse
Pneumonia
• S. pneumoniae, Haemophilus influenzae e Legionella
• 1a escolha: cefalosporina de espectro estendido, ou
combinação de um beta lactâmico/ inibidor da
betalactamase + macrolídeo ou quinolona
antipseudomonas
• Doença estrutural: antipseudomonas
• Broncoaspiração: clindamicina ou metronidazol,
betalactâmico/ inibidor da betalactamase + ou –
fluorquinolona
• Nosocomial: S. aureus ou BGN
• 1a. escolha: betalactâmico antipseudomonas + quinolona
antipseudomonas
Intra-abdominal
• E.coli, Klebsiella pneumoniae e
Bacterioides fragilis
• 1a. escolha: Imipenem/ ampicilina
sulbactam / piperacilina tazobactam + ouaminoglicosídeo
• Nosocomial: BGN, anaeróbios e Candida
sp
Pele e Partes Moles
• Streptococco grupo A, S. aureus,
Clostridium, BGN entéricos e Pseudomonas
aeruginosa
• 1a. escolha: vancomicina + cefepime
• Fasceíte necrotizante ( DM, doença
vascular, neutropenia, antecedentes de
cirurgia GI e GU) – debridamento cirúrgico
Trato Urinário
• E.coli, Klebsiella sp, Enterobacter
sp,Proteus sp
• 1a. Escolha: fluorquinolona EV,
aminoglicosídeo+ ou – ampicilina,
cefalosporina de espectro estendido + ou aminoglicosídeo
• Nosocomial: BGN / enterococo
• Vancomicina + cefepime
Meningite
• S. pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria
monocytogenes, E.coli, H. influenzae
• 1a. escolha: cefalosporina de espectro estendido
• Se > 50 anos ou imunodeprimido: associar
ampicilina
• Nosocomial: Pseudomonas, E.coli, Klebsiella sp,
Staphilococos sp
• Cefepime ou meropenem + vancomicina
Catéter
• Estafilococo coagulase -, S. aureus, BGN e
Candida albicans
• S.aureus ou epidermidis:betalactâmico ou
vancomicina
• BGN: cobertura para Pseudomonas
• Candida: fluconazol, anfotericina B,
voriconazol e caspofungina
*retirar o catéter
Proteína C Ativada
• Proteína dependente de vitamina K – forma
inativa
• Proteína C ativada tem propriedades
antitrombóticas, profibrinolíticas e
antiinflamatórias
–
–
–
–
–
Inativa os fatores Va e VIIIa
Inibe a liberação do PAI1
Downregulation da inflamação induzida pela trombina
Modula a atividade do fator nuclear KB
Inibe o TNF alfa
Proteína C Ativada
• Protege contra a morbidade e mortalidade
da sepse severa
• 85% tem redução da proteína
• Decresce horas antes dos sinais clínicos
aparecerem
• Drotrecogina alfa: reduz D- dímero e IL-6
• Diminui a mortalidade nos pacientes mais
graves ( APACHE >25 ou disfunção >1)
Proteína C Ativada
• Risco de sangramento: 1,5%
• Benefício em pacientes com:
1)sepse severa dependente de droga vasopressora/
ventilação mecânica
2)ausência de sangramento ativo/ plaquetas>
30000, RNI<3, ausência de risco para
hemorragia de SNC
3)indicação de tratamento agressivo
Proteína C Ativada
• Iniciar precocemente
• Dose: 24 mcg/kg/h, durante 96 horas
• Se sangramento significativo: parar infusão por 2 horas
(98%)
• Procedimentos ou cirurgia : parar 2 horas antes
• Reiniciar imediatamente: Traqueostomia, PAM, acesso
central
• Reiniciar 2 horas após: Catéter de artéria pulmonar, dreno
de tórax, punção lombar, drenagem percutânea,nefrostomia
• Reiniciar 12 horas após: grande cirurgia e remoção de
catéter peridural
Anticoagulantes Naturais em
Investigação
• Antitrombina
• Inibidor da Via do Fator Tissular
• Glicosaminoglicanas
Antitrombina
• Inibidor da trombina e fator Xa
• Diminuiu as alterações inflamatórias da
sepse severa
• Não diminuiu a mortalidade
• Risco relativo de sangramento > 1,7
Inibidor da Via do Fator Tissular
( Tifacogin)
• Inibe o fator Xa e VIIa
• Modula a atividade da via extrínseca da
coagulação
• Inibe o edema pulmonar e lesão tissular
induzida por LPS
• Não houve redução da mortalidade
• Aumento importante no risco de
sangramento
Glicosaminoglicanas
• Sistema heparan-sulfato/antitrombina : inibe
a produção de citocinas e dessensibiliza
leucócitos
• Heparina é semelhante ao heparan-sulfato
Reposição de Esteróides
• Cortisol é o principal glicocorticóide e aumenta
em 6x na doença aguda
• Uso benéfico na sepse severa:
– Corrige a insuficiência adrenal relativa
– Inibe a síntese da forma induzida da óxido nitrico
sintetase
– Melhora a sensibilidade dos receptores vasculares das
catecolaminas
– Diminui a transcrição de citocinas inflamatórias
Reposição de Esteróides
• Teste da cosintropina 250mcg
– Positivo: cortisol aumentou 10 ou mais
– Negativo: cortisol aumentou 9 ou menos
• 66% com insuficiência relativa
• Terapia com Hidrocortisona 50 mg de 6/6 h +
fludrocortisona 50 mcg/ d por 7 dias
• Redução da mortalidade e do tempo de droga
vasopressora
• Não aumentou risco de superinfecção,
sangramento GI ou alteração psiquiátrica
Outras Medidas em Investigação
• Antagonistas do TNF alfa
– Anticorpos monoclonais
– Receptores solúveis
• Estimulação do nervo vago
• Anticorpos contra C5a
Medidas Suportivas Gerais
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Suporte nutricional
Controle glicêmico
Terapia de substituição renal
Tromboprofilaxia
Profilaxia de úlcera de stress
Coagupopatia da sepse
Manejo da temperatura
Suporte Nutricional
• Estado de catabolismo intenso
• Importante para manter a função orgânica,
cicatrização,melhorar a função imune, diminuir o
risco de infecção
• Gasto diário: 25 a 30 Kcal/Kg x 0,5 a 2,5
• Catabolismo máximo na segunda semana
• Proteína : 0,6 a 1g/Kg/d . Na sepse, 2 g/Kg/d
• Glicose : 30 a 70% das calorias não proteicas
• Lipídeos: 15 a 30%
Nutrição Enteral x Parenteral Total
• Vantagens da nutrição enteral:
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–
–
–
–
–
Baixo custo
Preserva a barreira mucosa
Tampona o ácido gástrico
Suplementação com glutamina e arginina
Secreção de hormônios
Diminui a incidência de infecção
Melhora a cicatrização
Evita colocaçào de catéteres
• Aumento da mortalidade com NPT
Controle Glicêmico
• Hiperglicemia do stress: resistência à insulina +
aumento da gluconeogênese
• Principal efeito deletério: infecção (alteração da
função imune) e piora da coagulopatia
• Em pacientes cirúrgicos: o controle estreito melhorou
a mortalidade, reduziu infecção, diminuiu a terapia
de substituição renal, transfusões, polineuropatia
• Em pacientes com sepse: 100-140mg/dl
Terapia de Substituição Renal
• Oligúria transitória é comum
• Insuficiência renal aguda < 5%
• Reposição de volume, evitar nefrotoxinas, corrigir
a dose, obstrução pós renal
• Dopamina em dose baixa: não há evidência de
melhora
• Terapia deve ser iniciada precocemente
• Terapia de Substituição Renal Contínua: superior
`a hemodiálise em dias alternados (melhor
controle da uremia, menor instabilidade, menor
tempo de diálise)
Tromboprofilaxia
• Fatores de risco
• 30% apresenta TEP
• Uso de heparina não fracionada x heparina de
baixo peso molecular
• Uso concomitante com a proteína C ativada é
permitido, sem aumento do risco de sangramento
• Uso de meias compressivas /compressão
pneumática intermitente
Profilaxia da Úlcera de Stress
• Fatores de risco para sangramento do TGI
• Redução do risco:
– Diminuir a secreção ácida ( bloq. H2, bomba de
prótons)
– Tamponamento do ácido ( antiácidos)
– Proteção da barreira mucosa ( sucralfato)
Profilaxia da Úlcera de Stress
• Estudos:
– Ranitidina mais eficaz que sucralfato na
redução do sangramento
– Sem diferença na incidência de VAP
Coagulopatia da Sepse
• Coagulação ativada e fibrinólise supressa
• Aumento do D-dímero e redução da proteína C
• Relacionada a disfunção endotelial e deposição de
fibrina
• Diagnóstico de CIVD:
– Doença grave relacionada
– Sangramento musculocutâneo e disfunção de órgãos
– Consumo de fatores da coagulação
Coagulopatia da Sepse
• Na ausência de sangramento, só monitorar
• Se sangramento: transfundir plaquetas, PF e
crioprecipitado
• Uso de baixas doses de heparina
• Uso de proteina C ativada em baixas doses
mostrou-se mais eficaz
Manejo da Temperatura
• Hipotermia com tremores aumenta o
consumo de O2
• Para 1 grau acima de 37°C, aumenta o
consumo de O2 em 13%
• Uso de antipiréticos e compressas frias _
evitar tremores ( meperidina 25 a 50 mg)