UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM Camila Chaves da Costa Linicarla Fabiole de Souza Gomes Fortaleza, 12 de setembro de 2012 Estudo Epidemiológico Estudos Observacionais Estudos Analíticos Estudos de Coorte (de seguimento ou follow-up.) PROSPECTIVO RETROSPECTIVO RESGATE HISTÓRICO Origem no século XIX descrever as primeiras projeções probabilísticas de danos à saúde. Oficialização no século XX Estudo de Framingham DEFINIÇÃO Estudos de Coorte começam com um grupo de pessoas (coorte) livres da doença (desfecho), que são classificadas em subgrupos, de acordo com a exposição a uma potencial fator de risco da doença (ou agravo/óbito). A coorte é seguida ao longo do tempo para se observar como o subsequente desenvolvimento de novos casos da doença (ou outro desfecho) difere entre os grupos de expostos e de não expostos. ESTUDO DE COORTE Mede o risco de indivíduos expostos a determinados fatores, virem a apresentar um determinado desfecho. São os únicos capazes de abordar hipóteses etiológicas produzindo medidas de incidência e medidas diretas de risco. Exposição ao FR Doença/Óbito Coorte de Expostos Sim Não Fator de risco presente Pop. Tempo Fator de risco ausen te Sim Coorte de Não Expostos Nenhum Individuo tem o evento. Individuos classificados de acordo com a exposicao ao FR Não Relação entre características iniciais e eventos subsequentes TIPOS DE ESTUDO DE COORTE QUANTO AO TEMPO Passado Presente Coorte concorrente (Estudos prospectivos, concorrentes) Coorte histórica (Estudos retrospectivos, não-concorrentes) Coorte históricaconcorrente Futuro (Estudos ambidirecionais) TIPOS DE EXPOSIÇÕES EPISÓDICA Ex: exposição à produtos tóxicos. CONTINUADA OU CRÔNICA Durante todo o período da pequisa. CONDIÇÕES DE OBSERVAÇÃO DA COORTE Período de seguimento suficiente para possibilitar a manifestação do evento Considerar o período de incubação / latência do desfecho Observação de todos os membros da coorte, por todo o período Perdas significativas comprometem o resultado final PERDAS DE PARTICIPANTES POR RAZÕES INCIDENTAIS PERDAS DE INFORMAÇÕES Por razões relacionadas aos participantes Respostas imprecisas Não cooperação Ausências Por razões relacionadas à equipe de campo Faltas Esquecimentos Negligência ESTRATÉGIAS PARA REDUZIR AS PERDAS Restringir áreas de captação Excluir sujeitos com alta probabilidade de perda Informações para localização do sujeito Manter contato periódico Entrevistadores residentes na área Manter a equipe de campo motivada Evitar assistencialismo VIESES POR PERDAS DE PARTICIPANTES DA COORTE As perdas são chamados de attrition bias ou exclusion bias, termos que podem ser traduzidos por ‘viés de exclusão’. Viés de exclusão refere-se a diferenças sistemáticas entre os grupos de comparação na perda de participantes do estudo. Não deve ser confundido com o viés de seleção, que refere-se aos critérios de exclusão ou inclusão aplicados quando da alocação dos participantes nos grupos de comparação. TABELA PADRÃO PARA ANÁLISE DE DADOS FATOR ACOMETIDOS NÃOACOMETIDOS TOTAL EXPOSTOS a b a + b = n3 NÃO-EXPOSTOS c d c + d = n4 TOTAL a+c=n1 b + d = n2 a +b + c + d = N ANÁLISE DE ESTUDOS DE COORTE Coeficiente de incidência da doença entre os expostos: (InE) InE = a n3 Coeficiente de incidência entre os não-expostos: (In0) In0 = c n4 MEDIDAS DE RISCO Comparação das taxas de incidência do evento nos grupos de expostos e de não expostos: Incidência entre os expostos (InE) Risco Relativo = Incidência entre os não expostos (In0) (Indica a probabilidade de apresentar o evento em um grupo, em termos relativos) Medidas de Risco : A (A+B) Risco Relativo = C (C+D) Sim Doença Sim Não A B A+B Exposição Não C D C+D MEDIDAS DE RISCO ATRIBUÍVEL Diferença entre as taxas de incidência do evento nos grupos de expostos e de não expostos: Risco Atribuível = Incidência entre os expostos Incidência entre os não expostos (Indica a magnitude do excesso de risco, em termos absolutos) ANÁLISE DE ESTUDOS DE COORTE Incidência de câncer de pulmão de acordo com o hábito de fumar cigarro no período de 10 anos. Hábito de fumar Câncer de pulmão Sim Não Total Fuma 72 19.965 20.037 Nunca fumou Total 9 81 26.315 46.280 26.324 46.361 InE = 72 = 36% 20.037 In0 = 9 = 3% 26.324 ANÁLISE DE ESTUDOS DE COORTE RR = 36 = 12,0 3 A magnitude do fator de risco para causar a doença é de estimado em 33% Nesta comunidade, os fumantes estão cerca de 12 vezes mais expostos ao risco de adoecer de câncer do que os nãofumantes!!!!! RA = 36 - 3 = 33% VANTAGENS DOS ESTUDOS DE COORTE ☺ Produzem medidas diretas de risco; ☺ Pode elucidar a relação temporal entre a exposição e a ocorrência de eventos; ☺ Exposições raras podem ser investigadas se grupos de coortes são selecionados apropriadamente; ☺ Para uma única exposição de interesse, eventos múltiplos podem ser estudados; ☺ Facilidade de análise; PROBLEMAS DOS ESTUDOS DE COORTE Não é adequado para eventos raros; Se prospectivo, seu custo é consideravelmente alto; Se retrospectivo, requer disponibilidade de registros adequados; Resultados podem não estar disponíveis por um longo tempo; PROBLEMAS DOS ESTUDOS DE COORTE Dificuldade de seguimento devido a dinâmica das populações; Perdas no seguimento levam a vieses importantes; A observação do evento pode ser influenciada pelo conhecimento da exposição; A classificação de indivíduos em relação à exposição/ eventos pode ser afetada por mudanças de procedimentos diagnósticos, mudanças naturais ao longo do tempo etc. POSSÍVEIS EXPLICAÇÕES PARA UMA ASSOCIAÇÃO Acaso Viés Efeito – causa Confundimento Causa-efeito EVIDÊNCIAS QUE FAVORECEM A CAUSALIDADE Consistência entre estudos com metodologias diferentes; Magnitude da associação; Relação dose-resposta; Plausibilidade biológica.