Principais Delineamentos de Pesquisa
Lisia von Diemen
Tipos de Estudos
Descritivos
• Observacionais
Instante
Analíticos
Período de
Tempo
Randomizado
• Experimentais
Não-Randomizado
Observacionais Descritivos
• Objetivam:
– descrever distribuição de variáveis
– sem hipóteses (causais e/ou outras)
• Geradores de hipóteses
Observacionais Descritivos
• Estudo de caso
• Série de Casos
• Estudo de prevalência
Observacionais Descritivos
• Estudo de caso
– observação clínica perspicaz
– necessita confirmação
• Série de Casos
– + informação que o anterior
– base para estudo de casos e controles
• Estudo de Prevalência
– descreve a saúde de uma população
Observacionais Descritivos
• Usos:
– Monitoramento da saúde populacional (epidemias, etc.)
– Planejamento
– Geração de hipóteses
• Vantagens
– Dados disponíveis
– Baixo custo
– Eticamente aceitáveis
• Limitações
– Ausência do fator tempo (causa - efeito)
– Sem poder de inferência causal
Observacionais Analíticos
• Estudo Ecológico
• Estudo Transversal
• Estudo de Coorte
• Estudo de Casos e Controles
Estudo Ecológico
• Objetiva:
– Identificar associação entre exposição e desfecho com unidade
de análise representada por grupos populacionais
– Avaliar efetividade de intervenções/ações coletivas
• Dados coletivos e não individuais
• Fonte de informação: Dados secundários
Estudo Ecológico
• Limitação - falácia ecológica:
– impossibilidade de relacionar exposição e desfecho em nível
individual: exposição e desfecho ocorreram nos mesmos
indivíduos?
– Difícil controle de confundimento
• Vantagem
– custo
– grande produção de hipóteses
– testar hipóteses ecológicas
Estudo Transversal
• Observação direta da distribuição de uma ou mais
variáveis em uma (ou +) população
• “Fotografia”
• População definida por critérios geográficos,
temporais e/ou outros
• Obtenção das informações: 1 indivíduo = 1 único
momento
• Tempo de coleta: + curto possível
• Censo ou amostragem
• Amostragem aleatória ou não
• Representatividade
Estudo Transversal
• Vantagens
– Logística e custo
– Estudo de variáveis de característica permanente (bx
peso....)
– Capacidade de inferência para 1 população definida (tempo
e espaço)
• Limitações
– Temporalidade
– Viés de memória
– Duração da exposição (risco ou proteção?)
Direcionalidade
Estudos de Casos e Controles
Casos e Controles
• Estudo observacional
• Parte dos casos (doentes/saudáveis,
evento/sem evento) e vai de encontro aos
fatores de exposição (fatores de risco, fatores
protetores)
• Conseqüência
Exposições
• Tabagismo e Ca Pulmão, 1950 (Doll & Hill)
Casos e Controles
• SELEÇÃO DE CASOS
– Definição de caso (critérios diagnósticos, critérios de
inclusão e exclusão)
– Fonte dos casos (representativos de uma população
definida)
– Casos prevalentes ou incidentes?
Casos e Controles
• SELEÇÃO DE CONTROLES
– Controles devem ser representativos da população
de procedência dos casos (eleitos aleatoriamente)
– Qual deve ser a fonte dos controles? (hospitalares
ou comunitários)
– Mais de um grupo controle?
– Ponto fundamental e crítico: erros sistemáticos (viés
de seleção)
– Pareamento
Casos e Controles
• Mensuração da Exposição
– Exige precisão e, se relevante, deve definir o grau ou
nível de exposição
– Possibilidade de vieses de aferição (viés de
lembrança)
– Como minimizá-los:
• bom desenho de questionários
• treinamento dos entrevistadores
• entrevistadores cegos
• uso de medidas objetivas.
Casos e Controles
• INTERPRETAÇÃO
– Considerar que os resultados podem sofrer
efeitos de:
• erros aleatórios
• erros sistemáticos
• “counfounding” - viés de confusão
– Não esquecer que a exposição medida ocorreu no
passado, podendo ser tanto causa, como
conseqüência do evento em estudo (causalidade
inversa)
Casos e Controles
• VANTAGENS
- custo e duração reduzidos
- permite estudar múltiplas exposições para um
evento (multicausalidade)
- doenças raras
- menor perda de participantes
- mais reprodutível
- interessante para doenças com longo período de
latência
- pode abranger grande número de casos
Casos e Controles
• LIMITAÇÕES
– não estima a incidência de eventos, não permite cálculo do Risco
Relativo (RR), só seu estimador a Razão de Chances (OR)
– não permite acompanhamento da história natural
– difícil determinar distintos níveis de exposição
– permite conhecer os efeitos da exposição sobre o evento em
estudo e não outras possíveis conseqüências
– suscetível a erros sistemáticos (seleção de controles e na aferição
da exposição - viés de lembrança)
– difícil para avaliar efeitos de exposições raras, à exceção de
exposições que tenham relações causais muito fortes
Estudos de Coorte
Estudos de Coorte
O QUE É UM ESTUDO DE COORTE?
• estudo observacional, longitudinal, analítico e
prospectivo
Como respondem à pergunta de
investigação?
Permitem verificar a associação entre o fator de
exposição e o desfecho, seguindo uma sequencia
lógica temporal.
Estudos de Coorte
• Característica principal:
• Longitudinalidade (seguimento): compara a experiência
de um grupo exposto (fatores de risco, fatores protetores)
e outro não exposto ao longo do tempo, indo de encontro
às conseqüências desta exposição
(doentes/sobreviventes, evento/ausência do evento).
•
Exposição
Desfechos
Estudos de coorte
Doentes
EXPOSTOS
Sadios
POPULAÇÃO
Pessoas sem
a doença e em
risco de adoecer
Doentes
NÃO-EXPOSTOS
TEMPO
Sadios
Estudos de Coorte
• SELEÇÃO DA POPULAÇÃO EM ESTUDO:
– Tipos: dinâmica/fechada; pop. geral, grupos de pop.
restritos ou grupos especiais de exposição
– Grupos devem ser comparáveis e, preferencialmente,
representativos da mesma população-base
– População geral X Grupos populacionais restritos X
Grupos especiais de exposição
Estudos de Coorte
• SELEÇÃO DA POPULAÇÃO EM ESTUDO:
– Os sujeitos devem ser similares nas outras
características que são consideradas de risco para a
doença, à exceção do fator de exposição em estudo
– Critérios de inclusão claros para cada grupo
(exposto, não-exposto), isto é, a definição de
exposição não pode trazer ambigüidades
Estudos de Coorte
• MENSURAÇÃO DA EXPOSIÇÃO:
– Fator em exposição deve ser medido com
acurácia, respeitando suas características quanto
ao tempo e nível de exposição, evitando erros de
classificação
– A condição de exposto / não-exposto pode mudar
durante o seguimento
Estudos de Coorte
• SEGUIMENTO:
– Definir claramente as variáveis em estudo e de
que forma se fará o seguimento (periodicidade de
medidas, de provas laboratoriais, etc.), cego ou
não
– Deve ser o mais completo possível
Estudos de Coorte
• SEGUIMENTO:
– Deve ser similar para os dois grupos (expostos e
não-expostos)
– Indivíduos acessíveis, dispostos a colaborar
– Tempo de seguimento deve incluir o período de
indução e latência da doença em estudo
– Cuidado com perdas, principalmente perdas de
magnitudes diferentes entre os grupos
Estudos de Coorte
DETERMINAÇÃO DOS DESFECHOS
– Desfecho, evento de interesse, deve ser definido
antes de se iniciar o estudo, devendo ser claro,
específico e mensurável
– Critérios e procedimentos diagnósticos iguais para
os dois grupos
– Preferencialmente: determinação do evento deve
ser cega
Estudos de Coorte
Viés de seleção: diferenças sistemáticas de características entre os
dois grupos, além do fator em exposição, com efeito sobre o
desfecho
Viés de seleção:
# voluntários
# trabalhador saudável
# perdas diferenciais entre grupos
Estudos de Coorte
Confundimento (“confounder”):
• a associação observada entre se deve a uma terceira
variável, que se relaciona com a variável de exposição e
com o desfecho
Cuidado! A variável de confusão não faz parte da cadeia
causal existente entre a exposição e o desfecho
Estudos de Coorte
Variável de Confusão
Variável de
exposição
Desfecho
Variável de Confusão
Estudos de Coorte
• Confundimento
• Como prevenir?
– falta de comparabilidade
– reconhecimento prévio
– na fase de delineamento ou de análise:
• pareamento e restrição (delineamento)
• estratificação e análise multivariável (análise)
Estudos de Coorte
• VANTAGENS:
– Permite o cálculo de taxas de incidência em expostos e não
expostos e, através destas, o Risco Relativo (RR)
– O fator de exposição é definido no início do estudo não
sofrendo influências da presença ou ausência do desfecho
– Melhor método para se conhecer com precisão a história
natural de uma doença, assim como sua incidência
Estudos de Coorte
• VANTAGENS:
– Permite o estudo de múltiplos
efeitos/conseqüências de um mesmo fator de
exposição
– Vieses de confusão são mais fáceis de controlar
– Permite o estudo de fatores de exposição pouco
freqüentes
– Reduz a possibilidade de ocorrência de viés de
sobrevivência
Estudos de Coorte
• LIMITAÇÕES:
– Caros, devido ao longo período de seguimento
– Existência de possíveis fatores de confusão
– Longa duração, com a possível existência de
perdas de magnitude diferente entre expostos e
não-expostos
– Menos adequados para o estudo de múltiplas
causas
de
(multicausalidade)
um
evento
específico
Estudos de Coorte
• LIMITAÇÕES:
– Não apropriados para o estudo de doenças raras
– Possibilidade de mudança no estado de exposição
entre os dois grupos (exposto vira não-exposto; nãoexposto vira exposto)
– Pouco apropriados para doenças com longo período de
latência
Estudos de Coorte
RISCO RELATIVO (RR)
Medida que estima a magnitude de uma associação, indica a
probabilidade que um evento ocorra em um grupo de
indivíduos expostos com relação ao grupo não-exposto.
Incidência expostos (Ie)
RR= ----------------------------------------------------Incidência não-expostos (Io)
RR=1 nulo, sem associação;
RR>1 associação, indicando fator de risco;
RR<1 associação, indicando fator protetor.
Estudos Experimentais
Estudos Experimentais
• Investigador manipula o fator de exposição /
intervenção
• Controlados ou não (estudos antes e depois)
• Não-Randomizados
– Quase-Experimento
– Experimento natural
• Randomizados
– Ensaio Clínico Randomizado
– Ensaios Comunitários (unidade de análise =
comunidades): fluoração água e cáries
Ensaio Clínico Randomizado
• “Experimento verdadeiro”
• Avanço científico século XX
• Só o fator de intervenção é diferente entre os
grupos
Ensaio Clínico Randomizado
• Estudo experimental, prospectivo, sobre o efeito de
uma intervenção, comparando o grupo intervenção
com grupo controle, com alocação aleatória da
intervenção (randômica)
• Controle: placebo ou TTO padrão
• Fármacos, técnicas ou procedimentos
• 1°clínico: 1926 sobre efeito do composto de ouro na
tuberculose
Ensaio Clínico Randomizado
• Definir a pergunta de investigação:
– Prevenir desfecho
– Mudar história natural
Ensaio Clínico Randomizado
• Seleção da população
– População geral x subgrupo
– Voluntários?
– Critérios de Inclusão e Exclusão
– N°suficiente para observação de desfechos
Ensaio Clínico Randomizado
• Definição Tratamento
– Ética
– Randomização: probabilidade de alocação
conhecida e igual de ser controle ou tratamento
– Mascaramento
– Controle: placebo x TTO padrão
Ensaio Clínico Randomizado
• Definição de Desfechos
– Definição de desfecho clara, precisa e
previamente definida
– Desfecho clínico (morbimortalidade) x desfecho
intermediário (válido?)
Ensaio Clínico Randomizado
• Seguimento e Aferição Resultados
– < perdas possíveis
– Definida de forma clara, anteriormente ao estudo
– = para ambos braços do estudo
– Mascaramento
Ensaio Clínico Randomizado
• Interpretação – busca de potenciais vieses
– Confundimento (comparabilidade, Tab 1)
– Técnica de randomização segura (vies de seleção)
– Intention to treat
– Mascaramento (viés de aferição)
– Seguimento adequado (>80%, seleção)
– Se resultados negativos – poder adequado (β)
Ensaio Clínico Randomizado
• Interpretação
– Validade Interna
– Validade Externa
Ensaio Clínico Randomizado
• Limitações
– Caros
– Logística complexa
– Longo seguimento
– Questões Éticas
• Vantagens
– Medida da incidência
– Múltiplos desfechos
– Evidência Forte (Nível 1)
Obrigada!
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