Tipo de estudos epidemiológicos
observacionais
A) “causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são
mensurados em um único momento no tempo.
B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em
pelo menos em um momento posterior no
tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho
nos dois grupos.
C) Parte-se do desfecho (presente/ausente) e,
através de uma fonte confiável, verifica-se a
exposição (passado) nos dois grupos.
Tipo de estudos epidemiológicos
observacionais
A) “causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são
Estudo
transversal
mensurados em
um único
momento no tempo.
B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em
pelo menos em um momento posterior no
Estudo de coorte
tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho
nos dois grupos.
C) Parte do desfecho (presente/ausente) e, através
de uma fonteEstudo
confiável,
verifica-se
caso
controlea exposição
(passado) nos dois grupos.
• E se eu quisesse estudar os fatores que levam
a mulher a não amamentar seu bebê?
•
•
•
•
Aleitamento materno
Aleitamento materno exclusivo
Aleitamento materno complementado
Aleitamento materno parcial
• Se eu escolhesse o desenho caso-controle,
como seria?
• A definição do desfecho – escolha dos casos?
• A escolha dos controles?
• E os fatores a serem estudados?
•
Caminha MFC,Cruz RSBLC, Acioly VMC et al. Fatores de risco para a não
amamentação: um estudo caso-controle. Rev Bras Saúde Matern Infant.
2015; 15 (2): 193-199.
Seleção dos casos
• Banco de dados - pesquisa de base populacional em
Pernambuco (Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição PESN) – mães e crianças < 5 anos
• Desfecho: nunca ter AM
• Foram considerados casos crianças com idade igual ou
superior a 4 meses que nunca mamaram.
• Critério de exclusão – crianças adotadas
Definição dos Controles/ Premissas
Não podem ter o desfecho
Devem ser vistos como uma amostra da população (coorte)
que produziu os casos
• Foram selecionados como controles:
• crianças que foram amamentadas exclusivamente por
quatro meses ou mais (da mesma base de dados PESN).
Variáveis de exposição (Variáveis independentes)
•
•
•
•
•
Fatores maternos: Escolaridade, idade, trabalho
Renda per capita familiar
Residência (urbana/rural), e (metropolitana/interior)
Disponibilidade de água encanada
Número de pessoas no domicílio,
• Paridade, Tipo de parto, peso ao nascer do RN
• Número de consultas pré-natal, orientação sobre LM
• PSF, ACS, distância do serviço de saúde
Delineamento de estudo caso-controle
EXPOSIÇÃO?
CASOS/CONTROLES
Orientação PN
70 CASOS
Crianças nunca AM
não-exposição
TEMPO
PESQUISA
Orientação PN
não-exposição
140
CONTROLES
crianças AME
Estimativa
do risco
associado à não
orientação PN
Medida de associação em estudos do tipo
caso-controle
Nunca AM (70)
AME (140)
Orientação PN
sobre AM
Não
15
10
Sim
40
126
TOTAL
55
136
Total
Razão de Chances ou Odds Ratio (OR)
Nunca AM (70)
AME (140)
Total
Orientação PN
sobre AM
Não
15
10
Sim
40
126
TOTAL
55
136
chance exp casos /chance exp controles
OR = (15/40)/(10/126) = 0,37 / 0,077
OR (razão chances) = 4,7
Medida De Associação em
estudos Caso Controle
CHANCE
DE EXPOSIÇÃO nos
casos
RAZÃO DE
CHANCES =
Quando a doença é rara,
a razão de chance de
doença (OR) e o risco
relativo (RR) são
semelhantes
CHANCE
DE EXPOSIÇÃO EM
controles
expostos
casos
(a)
expostos
controles
(b)
não expostos
casos
(c )
não
expostos
controles
(d)
OR = (a/c)/(b/d) = ad/bc
E quanto ao confundimento nos
estudos caso-controle?
Confundimento
exposição
desfecho
Orientação
PN
Nunca AM
fator
Idade
Fatores de confundimento
Estratégia 1 : ajuste na análise multivariada, para controlar o
confundimento
Fatores de confundimento
Estratégia 2 : pareamento
As crianças do estudo foram pareadas segundo idade em meses.
E quanto aos vieses nos estudos
caso-controle?
Quando ocorre viés?
Lembrar que temos dois grandes grupos:
1.Viés de seleção
2.Viés de classificação (ou informação)
Viés de seleção
Algumas mulheres se recusaram a participar da pesquisa (não estavam em casa?
Não quiseram responder?) Se foram mulheres que não tiveram acesso a pré-natal de
qualidade e não amamentaram (mulheres que precisaram trabalhar e tiveram dificuldade
de fazer PN e de amamentar)
No estudo: Diminuição da casela a – casos expostos
Na população
Casos Contr
Casos Contr
Expostos
aa
b
Expostos
aa
b
Não
expostos
c
d
Não
expostos
c
d
a/c>b/dOR= 5,0
a/c>b/d OR≠ 3,9 
Viés
Nesta situação, houve subestimação da OR
Viés de classificação: aferição
Ao investigarem o histórico materno de orientação no PN, é possível:
a) que os pesquisadores tenham sido particularmente criteriosos com
as mães que tinham filhos sem AM, e insistiram nas perguntas.
Essa é uma tendência amplamente conhecida pelos pesquisadores.
Isso tende a superestimar a exposição nos casos em relação aos controles.
Como evitá-lo?
Não informando aos pesquisadores responsáveis
pela investigação quais as mães cujo bebê não AM
=> Estudo “cego”.
b) que as mães que nunca amamentaram não queiram ser culpabilizadas
e atribuam ao PN esta responsabilidade
Como evitá-lo?
Comparando a informação da mãe com outra fonte –
por exemplo registro do pré-natal
Viés de informação (ou classificação ou aferição)
Algumas mulheres (casela a) nunca amamentaram apesar de ter recebido orientação no
Pré-natal. Mas ficaram envergonhadas no momento da entrevista e “mentiram” dizendo
que não receberam.
Na população
No estudo: Aumento da casela a – casos expostos
Casos Contr
Casos Contr
Expostos
aa
b
Expostos
aa
b
Não
expostos
c
d
Não
expostos
c
d
a/c>b/dOR= 5,0
a/c>b/d OR≠ 6,0
Viés
Nesta situação, houve superestimação da OR
Viés de classificação: memória
c) Talvez mães que amamentam seus filhos sejam mais
cuidadosas e guardem o registro de tudo. Podem se lembrar
mais facilmente da orientação do PN.
d) Talvez as mães que nunca amamentaram tenham sofrido
com isto e fizeram um esforço maior de memória para entender
os motivos. Podem se lembrar mais facilmente se tiveram ou não
orientação do PN.
Caso-controle aninhado a uma
coorte
Minassian et al.Acute Maternal Infection and Risk of PreEclampsia: A Population-Based Case-Control Study. PLoS One.
2013 Sep 3;8(9):e73047
• We used a matched nested case-control design and data
from the UK General Practice Research Database to examine
the association between maternal infection and preeclampsia.
• Primiparous women aged at least 13 years and registered
with a participating practice between January 1987 and
October 2007 were eligible for inclusion.
• We selected all cases of pre-eclampsia and a random sample
of primiparous women without pre-eclampsia (controls).
Cases (n = 1533) were individually matched with up to ten
controls (n = 14236) on practice and year of delivery.
EXPOSTOS
ITU+/IR+/ab+
NÃO EXPOSTOS
ITU-/IR-/ab-
1533
CASOS
Pré-eclampsia+
Pareamento: clinica, ano parto
14236
CONTROLES
Mulheres registradas
numa das 600
clínicas de generalistas
• 1/1/87 a 30/10/2007,
• primíparas
• 13 anos ou mais no parto
• ≥37 semanas de gestação
Pré-eclampsia-
EXPOSTOS
ITU+/IR+/ab+
NÃO EXPOSTOS
ITU-/IR-/ab-
Posição do investigador
Caso-controle aninhado
Estudo caso-controle aninhado
• É desenvolvido no interior de uma coorte sob
acompanhamento,
• Utiliza-se como casos os indivíduos que se
tornaram doentes no período,
• E como controles, uma amostra aleatória da
coorte original, ou entre aqueles na coorte
original, sem a doença.
• MAIOR VALIDADE INTERNA – menos viés de
seleção e de classificação