Programa de Educação Continuada do Serviço de
Neurologia do HSL – PUC/RS
Meningoencefalites Crônicas
e
Neuro-AIDS
Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD
Serviço de Infectologia HSL-PUCRS

Meningites crônicas

Introdução

Etiologias
 Aspectos


gerais
Etiologias mais freqüentes
Neuro-AIDS
Meningites crônicas

Conceito

Sinais e sintomas persistentes ou
progressivos de meningite associados à
alterações de LCR por > 4 semanas

< 4 semanas

encefalites
Meningites crônicas

Elevada morbi-mortalidade

Incidência


etiologia

10% do total de meningites
1/3 sem diagnóstico
Hildebrand et al. J Neurol 2003.
Etiologia

Condição imunológica do paciente

imunocompetente

imunodeprimido
 AIDS

transplante

neoplasia
Abordagem diagnóstica

História

Exame físico

LCR

Neuroimagem

Exames complementares
Sinais e Sintomas

febre

cefaléia

letargia

confusão

alterações do comportamento

náuseas / vômitos

rigidez de nuca

sinais focais
História

Exposições

TBC

cavernas / pássaros / galináceos

trabalho rural

UDI – Aids

carrapatos

carne suína mal-cozida; leite não-pasteurizado
História

Sintomas constitucionais

Sintomas em outros sistemas

Pulmão

Pele e mucosas
Exame físico

Exame neurológico inespecífico

Pele / mucosas

valorizar qualquer lesão nova

pápulas, úlceras, nódulos subcutâneos

Exame oftalmológico

hepato-esplenomegalia

linfadenopatias
Líquor

Citológico

pleocitose

< 500 céls/ml

linfócitos / neutrófilos / eosinófilos

glicorraquia

proteinorraquia

lactato / ADA
Líquor


Culturas e exame direto

bacteriológico

micobactéria

fungos
Sorologias


adequadamente
PCR
Neuroimagem

RNM

foco parameníngeo

lesões e suas características

complicações
Exames complementares

HMG completo, VSG

Bioquímica

Urina

Sorologias: anti-HIV (sempre)

Reação de Mantoux

Imagem (tórax / abdômen)
Etiologias mais freqüentes

Tuberculose

Criptococose

Toxoplasmose

outras

populações especiais

Etiologia freqüente

Elevada morbi-mortalidade

Disseminação hematogênica / reativação
Lancet Neurol 2005.
Diagnóstico

Clínico: difícil / TB extra-pulmonar (miliar)

50%: Rx tórax c/ sinais de TB ativa ou prévia

Mantoux

Exame direto (sensibilidade até 80%!)

Cultura (sensibilidade 88%) – meio LJ x auto.

volume
Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.
Diagnóstico

PCR

metanálise

Sensibilidade = 56% (IC 95% 46 – 66)

Especificidade = 98% (IC 95% 97 – 99)
Pai et al. Lancet Infect Dis 2003.
Diagnóstico
 ADA

Sensibilidade e especificidade variáveis
 Aids:
S=57% E=87%

Valor prognóstico?

FP: CMV, m. criptocócica, linfoma
Corral et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004.
Jakka et al. Infection 2005.
Imagem

Impregnação basal

hidrocefalia

tuberculoma

áreas de infarto

Diagnóstico diferencial:

m. criptocócica

encefalite viral

sarcoidose

linfoma / metástases
Andronikou et al. Pediatr Radiol 2004.
Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.
Tratamento

Racional: TB pulmonar

RHZ: 2 meses + RH: 7 meses

6 meses?

isoniazida/pirazinamida x rifampicina (10%)

4 drogas?

alternativas?
Van Loenhout-Rooyackers et al. Int J Tub Lung Dis 2001.
Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.
Corticoterapia adjuvante

Controvérsias

Ensaio clínico randomizado: 545 pacientes

dexametasona < mortalidade

RR 0,69 (IC 95% 0,52 – 0,92)

sem efeito em seqüelas graves

HIV+ ?
Thwaites et al. N Engl J Med 2004.
Thwaites et al. N Engl J Med 2004.
Zavascki et al. Infection 2006.
Meningite criptocócica
Meningite criptocócica
 Aids:
2a. infecção fúngica mais comum

Transplantados

Imunocompetentes

Levedura encapsulada

Cryptococcus neoformans

var. grubii

var. neoformans

var. gatti
Franzot et al. J Clin Microbiol 1999.
Meningite criptocócica
 Alta
morbi-mortalidade

Inalação / reativação

Sinais / sintomas:

sintomas constitucionas

cefaléia

letargia / alteração comportamento

rigidez de nuca (25 – 30%)
Diagnóstico

LCR

Tinta-da-China

látex (sangue / LCR)

HMC (HIV: 75% +)

Cultura
Benson et al. Clin Infect Dis 2005.
Tratamento

Nível de evidência = A
 Anfotericina
B + 5-flucitosina: 2 semanas seguido de
fluconazol 400mg/dia por 8 semanas

variações

Formulações lipídicas da anfotericina B

voriconazol
Benson et al. Clin Infect Dis 2005.
Saag et al. Clin Infect Dis 2000.
Leenders et al. AIDS 1997.
Brower et al. Lancet 2004.
HIC

Punção lombar de alívio (A)

DVP:

PL diárias não-toleradas ou inefetivas (B)

acetazoldamida: proscrita (D)

corticóide (?): evitar
Benson et al. Clin Infect Dis 2005.
Newton et al. Clin Infect Dis 2002.
Graybill et al. Clin Infect Dis 2000.
Seguimento

Evolução clínica

Punção lombar

Látex soro / LCR

Prevenção secundária
Benson et al. Clin Infect Dis 2005.
Powderly et al. Clin Infect Dis 1994.
Aberg et al. HIV Clin Trials 2000.
Toxoplasmose cerebral
Montoya et al. Lancet 2004.
Sinais e Sintomas

cefaléia (49 – 55%)

confusão / alt. comportamento (15 -52%)

hemiparesia (39-49%)

febre (41-47%)

convulsões (24-29%)

encefalite difusa (10%)

coma
Benson et al. Clin Infect Dis 2005.
Skiest. Clin Infect Dis 2002.
Diagnóstico: Neuroimagem

lesões múltiplas / única (27-43%)

impregnação anelar / gânglios da base
Skiest. Clin Infect Dis 2002.
Diagnóstico: alternativas

PCR no LCR

Especificidade= 96-100% / Sensibilidade= 50%

Sorologia

Produção intratecal de anticorpos
Skiest. Clin Infect Dis 2002.
PCR no LCR
S=100%
E=94,4%
PCR no sangue
S=80%
E=98%
título AC LCR x IgG total soro /
IgG total LCR x título AC soro
 Índices > 1 = síntese no SNC
S= 42,8%
E= 70,8%

Borges et al. Rev Soc Bras Med Trop 2004.
Tratamento

Sulfadiazina + pirazinamida + ác. Folínico (A)

clindamicina + pirazinamida + ác. Folínico (A)

SMX-TMP (B)

sem alternativa parenteral
Benson et al. Clin Infect Dis 2005.
Torre et al. Antimicrob Agents Chemother 1998.
Tratamento e seguimento

Resposta favorável = 70-85%

86% = melhora clínica em 7 dias

95% = melhora radiológica em 14 dias

> 14 dias sem resposta: diagnóstico alternativo
Benson et al. Clin Infect Dis 2005.
Skiest. Clin Infect Dis 2002.
Outras etiologias:
pacientes imunocompetentes
Paracoccidioidomicose
 Neurocisticercose
 Lues
 Brucelose
 Toxocariose
 Listeriose


Doença de Lyme
Yoshinari et al.
Doença de Lyme. Relato de um caso observado no Brasil. Rev Hosp Clin Fac Med S
Paulo 1993.

Yoshinari et al.
Perfil da borreliose de Lyme no Brasil. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1997.

Outras etiologias: AIDS
Chagas
 Histoplasmose
 Listeriose
 CMV
 HSV
 HZV

Transplantados

Lesão focal
 Aspergilose
Nocardiose
 Toxoplasmose


Meningite
Criptococose
 Listeriose
 Tuberculose

McArthur et al. Lancet Neurol 2005.
Manifestações neurológicas
relacionadas ao HIV

39 – 70% (pós-HAART?)

HIV

Infecção primária

Estágios avançados

Infecções oportunistas

Toxicidade de drogas
HIV e SNC
Kramer-Hammerle et al. Virus Res 2006.
HIV e SNC

Micróglia

neurônios / astrócitos / oligodendrócitos

LCR

linfócitos

proteínas

imunoglobulinas

bandas oligoclonais
Síndrome retroviral aguda

meningite

meningoencefalite

Sínd. Guillain-Barré

neuropatia atáxica

rabdomiólise aguda

mielopatia aguda

doença semelhante à esclerose múltipla

neurite braquial aguda

paralisia de Bell

radiculomielite aguda
Fase assintomática

cefaléia

distúrbios psiquiátricos


depressão

ansiedade
síndromes dolorosas
Fase avançada / AIDS

Neuropatia periférica

sensorial, distal, MsIs

disestesia, dor, diminuição da sensibilidade

progressiva / meses

piora à noite

infiltrado mononuclear (macrófagos)

efeito tóxico de proteínas virais e citocinas
Fase avançada / AIDS


Diagnóstico diferencial

drogas

início abrupto

melhora com suspensão (2-3 semanas)
Tratamento

ARV

manejo de dor neuropática
Fase avançada / AIDS

Mielopatia vacuolar

paraparesia espástica, não-dolorosa

vacúolos tratos ascen./descendentes; torácica

50% autópsia / sintomática 5-10%

associação com demência

RNM: normal / hiperintensidades

metionina / imunoglobulina (trial) / tto
espasticidade e bexiga neurogênica
Fase avançada / AIDS

Desordem cognitivo-motora maior

Desordem cognitivo-motora menor
DCM Maior

Demência associada ao HIV

Encefalopatia do HIV

Fatores de risco: CV inicial alta, baixo CD4, idade,
baixo índice massa corporal, sexo fem., UDI.

Disfunções cognitivo-comportamentais e motoras

meses

LCR
ATROFIA CORTICAL/SUBCORTICAL
ALTERAÇÕES DE SUBSTÂNCIA BRANCA PROFUNDA
Proteínas virais, citocinas pró-inflamatórias, apoptose astrócitos
HAART
McArthur et al. Lancet Neurol 2005.
Programa de Educação Continuada do Serviço de
Neurologia do HSL – PUC/RS
Meningoencefalites Crônicas
e
Neuro-AIDS
Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD
Serviço de Infectologia HSL-PUCRS