DOR NEONATAL
Liana de Medeiros Machado
R4 UTI Pediátrica
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 31 de julho de 2012
Hospital Materno-Infantil de Brasília (HMIB)
Importância da dor neonatal


DOR é uma experiência sensorial e emocional
desagradável associada a uma lesão de tecido
real ou potencial ou descrita em termos de tal
lesão.
A dor é sempre subjetiva.
(Associação Internacional para o estudo da Dor, 1979)
Importância da dor neonatal

Estudos iniciais do desenvolvimento fetal
difundiram a crença de que o feto e o recémnascido humanos não sentiam dor ou não a
percebiam como os adultos.
(McGraw 1943, Levy, 1960)
◦ Pouca ou nenhuma importância foi dada à prevenção e
tratamento da dor em neonatos até o final da década de
80.
Importância da dor neonatal

Pouca atenção à dor neonatal
◦ Falta de conhecimento
◦ Desconhecimento das repercussões a longo prazo
◦ Inadequados métodos para avaliação
Importância da dor neonatal

Componentes do processamento central da
dor
1.
Afetivo
motivacional:
associado
a
atributos
comportamentais complexos e respostas emocionais de
ansiedade e depressão.
2.
Componente cognitivo interpretativo: relaciona a
experiência dolorosa com seu contexto ambiental e seu
significado biopsicossocial e que a compara com
experiências anteriores semelhantes.
3.
Sensório discriminativo: caracteriza o estímulo
doloroso em termos de intensidade, localização e
duração.
Importância da dor neonatal

Diferentes categorias de dor:
◦ Fisiológica, inflamatória, neuropática.
◦

Diferentes receptores e diferentes mecanismos
ajudam na propagação do estímulo doloroso.


Mudanças seqüenciais no sistema de dor após o
estímulo são:
◦ Ativação de macroreceptores periféricos
transdutores para estímulos específicos.
que
são
Importância da dor neonatal

A partir de 12 sem: conexão entre neurônio sensorial e células
cuneiformes da columa espinhal

12-20 semanas: vias incompletas entre coluna espinhal e córtex:

24-26 semanas: conexões completas

30 semanas: mielinização completa
talâmico

37 semanas:
mielinizado

Nervos não mielinizados conduzem impulsos tão bem quanto os
mielinizados
◦ sem sensibilização cognitiva da dor ou da fonte
◦ retirada reflexa a estimulo doloroso
◦ percepção dolorosa cortical é possível
◦ RN está equipado para saber de onde vem a dor/reação de defesa
todo
o
trato
do tronco cerebral e trato
noceptivo
está
completamente
Importância da dor neonatal
Importância da dor neonatal

Prematuro - conduz a dor até o cérebro igual ao adulto.

Vias descendentes inibitórias só amadurecem mais
tardiamente - RNPT sinta dor mais prolongada e intensa.

Limiares mais baixos para o reflexo de retirada do membro
(reflexo flexor vaso-cutâneo) que tem uma porção aferente
medida pelas fibras C, fibras que mediam estímulos
neurológicos.

Limiar mais alta de dor nas extremidades superiores em
comparação com as extremidades inferiores.
Importância da dor neonatal

RN prematuros - carregam respostas muito mais agudas e
robustas à dor, tais como alterações cardiovasculares,
hormonais e metabólicas.

Necessitam de níveis mais elevados de analgésico no
plasma para produzir o mesmo efeito clínico do que nas
crianças mais velhas ou no adulto.

O estresse no recém-nascido é três a cinco vezes maior
que no adulto, na ausência de anestesia, durante uma
intervenção cirúrgica.
Importância da dor neonatal

RN apresenta maior sensibilidade à dor - período
prolongado de hipersensibilidade seguindo à lesão, devido
aos fatores de stress ambiental (manuseio físico, tirar a
temperatura, troca de fraldas).

Os estímulos levam a respostas neurofisiológicas,
principalmente estímulos dolorosos crônicos que terão
impacto no desenvolvimento neurocomportamental e
cognitivo na infância.

A exposição repetitiva à dor neonatal pode causar
alterações permanentes ou a mudanças a longo prazo,
devido desenvolvimento da plasticidade do cérebro
imaturo .
◦ Diminuição do limiar da dor
Importância da dor neonatal

Os ratos adultos expostos à dor repetitiva, não tratados,
tornaram-se mais ansiosos, com uma preferência maior
para o álcool e limiar de dor alterado, além de respostas
alteradas a analgesia por morfina.

a estimulação dolorosa repetitiva acentua a ativação do NMetil-D-Aspartato (NMDA) que leva a uma morte cerebral
citotóxica.
Resposta ao estímulo doloroso
Indicadores Biológicos (como o organismo reage à dor)



Aumento da frequência cardíaca, respiratória e pressão
arterial
Flutuação dos níveis de paO2 e paCO2
Aumento da pressão intracraniana
◦ (aumento significativo da pressão da fontanela anterior durante a
laringoscopia e intubação em RN prematuros acordados requerendo
anestesia para cirurgia)


Metabólicas: estresse com liberação de hormônios
(cortisol, hormônio de crescimento e resposta catabólica aumento do lactato).
Mudanças no fluxo sanguíneo da pele
Resposta ao estímulo doloroso
Comportamento



Choro: método primário de comunicação nos RN. O choro
como medida de dor deve ser acompanhado de outras
medidas de avaliação da dor.
Atividade motora: é um método sensível na avaliação da
dor
Expressão facial: método sensível útil e não invasivo:
◦ Fronte saliente, olhos espremidos, sulco nasolabial aprofundado e
lábios entreabertos estão presentes em mais de 90% dos RN
submetidos a estímulos dolorosos.
◦ A análise da expressão facial permite informações válidas, sensíveis e
específicos a respeito da natureza e da intensidade da dor.
Resposta ao estímulo doloroso
Escala da mímica facial de dor de Grunau e Craig
DOR: 3 OU MAIS PONTOS
Resposta ao estímulo doloroso
PIPP (Perfil de Dor do Prematuro)
<=6:ausência de dor ou dor mínima; >12: Dor moderada a intensa
Resposta ao estímulo doloroso
CRIES ( Choro, O2 Requisitado para saturar acima de 90%,
Incremento dos sinais vitais, Expressão facial e falta de Sono
0
1
2
Choro
Ausente
Alto
Incontrolável
Fio2 p/a
SatO2>95%
21%
21-30%
>30%
FC e/ou PA
no préoperatório
Sem >FC ou PA
> até 20%
> mais de 20%
Expressão
Facial
Relaxada
Careta esporádica
Contorcida
Sono
Normal
Intervalos curtos
Ausente
Aplicar a cada 2h nas 1as 24h e depois a cada 4h pelo menos por mais 48h.
Se  5 medicar.
Resposta ao estímulo doloroso
Resposta ao estímulo doloroso
Resposta ao estímulo doloroso
Indicação de analgesia no recémnascido

Para aliviar a dor

Para propiciar conforto ao RN

Para propiciar satisfação aos pais

Facilitar a recuperação do RN

Diminuir o tempo de internação Hospitalar
Indicação de analgesia no recémnascido










Tornar o ambiente da UTI mais acolhedor possível
Manipulação mínima
Controlar a incidência de luzes sobre o RN
Diminuir o ruído em volta do RN
Posicionar o RN com equilíbrio entre posturas flexoras e
extensoras
Racionalizar a manipulação do RN (agrupar coletas de
sangue)
Evitar duplicação de tarefas
Usar o mínimo de fitas adesivas
Otimizar a monitoração não invasiva
Deslocar o profissional mais habilitado para o cuidado do
RN mais instável
Indicação de analgesia no recémnascido

Amamentação é um potente analgésico durante a coleta de
sangue nos RN.

Tratamento não farmacológico :
◦ Administração de água com açúcar 2 minutos antes do procedimento
doloroso diminui o tempo de choro. Os efeitos da água com açúcar
parecem ser mediados tanto pelo sistema endógeno opióide como o
não opióide.
◦ Contato pele a pele
◦ Sucção não-nutritiva, chupeta
◦ Contenção e posicionamento
◦ Enrolamento
◦ Falar suavemente
◦ Estimular o contato com os pais
Indicação de analgesia no recémnascido
Indicação de analgesia no recémnascido
Indicação de analgesia no recémnascido

O uso de analgésicos deve ser considerado em todos os RN
portadores de doenças potencialmente dolorosas e/ou
submetidos a procedimentos invasivos, cirúrgicos ou não,
entre os quais se destacam:
Procedimentos dolorosos:
◦ Drenagem torácica, intubação traqueal, colocação de cateteres
centrais, punção liquórica, múltiplas punções arteriais e/ou venosas
e/ou capilares (venopunção é menos dolorosa que punção de
calcanhar)
◦ Procedimentos cirúrgicos de qualquer porte
◦ RN com enterocolite necrosante
◦ RN com tocotraumatismos (fraturas em lacerações extensas)
◦ RN intubado, em ventilação mecânica
Tratamento Farmacológico

Analgésicos não-opióides
◦ Inibem a ação das prostaglandinas e do tromboxane, liberados
durante a agressão tecidual
◦ indicados nos casos de tocotraumatimos

Paracetamol : VO 6/6 h
◦ 10 – 15 mg RN a termo
◦ 10 mg RN prematuro
Tratamento Farmacológico

Analgésicos opióides
◦ Inibem a transmissão do estímulo doloroso aos centros
superiores de processamento e associação e ativam as
vias corticais descendentes inibitórias da dor.
◦ A estimulação dos receptores mu, kappa e delta leva a
diminuição do disparo neuronal e do influxo noceptivo ao
cérebro.
◦ Os analgésicos opióides se ligam a eles na medula
espinhal e cérebro.
Tratamento Farmacológico

Analgésicos opióides
◦ Interação com outros tipos de receptores opióides causa:






depressão respiratória
graus variáveis de sedação
Íleo
retenção urinária
náusea, vômitos
dependência física
(uso de opióides por 2 semanas e se houver retirada
abrupta.
- observam-se 8 às 72h após a última dose: irritabilidade,
tremores, choro de tonalidade alta, hiperatividade,
taquipnéia, recusa alimentar, hipertermia, convulsões.
Tratamento Farmacológico

Analgésicos opióides
◦ Morfina – potente analgésico e bom sedativo
◦ Dose varia de 2 ug /kg/h a 20 ug/kg/h
◦ Depressão
respiratória,
íleo,
retenção
hipotensão, efeitos cardiovasculares
◦ Antagonista – Naloxone 0,1mg/kg dose
0,4mg/ml = 0,25ml/kg dose sem diluir)
urinária,
(Narcan-
Tratamento Farmacológico

Analgésicos opióides
◦ Fentanil – opióde sintético 10 vezes mais potente que a
morfina
◦ Dose varia de o,5 a 2 mcg/kg /h
◦ Bradicardia, rigidez da torácica, induz a tolerância mais
rapidamente do que a morfina
◦ Antagonista: Naloxone
◦ Uso após 3 dias: retirar gradualmente
◦ Fentanil 1 ml = 50 mcg
◦ Peso x dose x 24 : 50 = ml de Fentanil
Tratamento Farmacológico

Anestésico local
◦ Bloqueia os canais de sódio nas terminações nervosas
nociceptivas responsáveis pela aferência do estímulo
doloroso ao SNC
◦ Indicados nos casos de PL , inserção de cateter central,
drenagem torácica e punção arterial
◦ Lidocaína a 0,5% sem adrenalina
◦ Infiltrar 5 mg/ kg no subcutâneo – 30 a 60 minutos
Tratamento Farmacológico

Sedação
◦ Diminuem a atividade , a ansiedade e a agitação mas
NÃO reduzem a dor
◦ Indicados para acalmar reduzir a atividade espontânea e
induzir o sono na realização de procedimentos e em RN
que precisam ficar imobilizados por longos períodos de
tempo
◦ Suporte VM agressivo como na HPP
◦ Alguns pós- operatórios
◦ É inaceitável sedação para aliviar a dor sem analgesia
Tratamento Farmacológico

Sedação
◦ Benzodiazepínicos (MIDAZOLAM)
◦ Promovem sedação, mas não analgesia
◦ Não devem ser usados no lugar dos analgésicos suprimem as respostas comportamentais a dor
◦ Potencializam as vias inibitórias neuronais mediadas pelo
GABA
◦ No RN (diferente dos adultos): receptores GABA são
estimuladores (importante para o desenvolvimento
cerebral)
Tratamento Farmacológico

Sedação
◦ Benzodiazepínicos (MIDAZOLAM)
◦ Efeitos adversos neurológicos associados





Hipotensão arterial
Deficiente nível de consciência,
Movimentos discinéticos,
Abstinência (alta incidência)
Reações paradoxais: mioclonia, atividade epileptiforme.
◦ NÃO DEVE SER USADA EM PRÉ-TERMOS
Tratamento Farmacológico

Sedação
◦ Ketamina
◦ Derivado fenciclidina
◦ Potente analgésico em doses baixas, usa-se EV, VO ou
IM.
◦ Efeitos analgésicos são mediados pelo antagonismo aos
receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) e possivelmente
pelo antagonismo ao receptor μ.
◦ Efeitos colaterais: aumento da pressão intracraniana, FC
e Pressão arterial e resistência vascular pulmonar
(devido a produção endógena de catecolaminas)
◦ Dose: 0,25-0.5mg/kg - intensa analgesia por 10-15min
1-2mg/kg EV-procedimentos dolorosos

A efetiva estratégia para diminuir a dor do RN na
UTI Neonatal é restringir os procedimentos
dolorosos

Não basta somente aumentar a taxa de
sobrevida, mas também o sucesso do
neurodesenvolvimento
OBRIGADA
Do Editor do site www.paulomargotto.com.br.
Consultem também:
UTI Neonatal:barulhenta, estressante e dolorosa (II
Encontro Neonatal em Fortaleza(22-23/9/2011)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Dor Neonatal-Repercussões (1ªJornada do IPESQ,
Campina Grande, 31/3 a 1/4/2011)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Clicar aqui
XX Congresso Brasileiro de Perinatologia (Rio de Janeiro, 2124/11/2010): Estresse e dor no recém-nascido: estamos
atuando?
Autor(es): Ruth Guinsburg (SP). Realizado por Paulo R. Margotto

Temos que começar a colocar nas nossas UTI, além das
escalas que avalia a dor aguda, escalas que levam em
conta o tempo não somente aquele procedimento; temos
que levar em conta como está o RN no decorrer do tempo
e este é um dos procedimentos validados pela nossa
enfermagem que tem aplicado esta Escala de dor e
desconforto do RN (2-3 vezes ao dia) a cada turno. Esta
Escala de Dor e Desconforto do Recém-Nascido foi
desenhada para avaliar a dor persistente do recém-nascido
criticamente doente. A sua aplicação é fácil e prática,
permitindo acompanhar o comportamento do paciente por
períodos mais prolongados a fim de adequar a terapêutica
necessária. Esta escala leva em conta a atividade facial, o
movimento corporal e eleva em conta também se a criança
dormiu, se reagiu, se foi consolável, ou seja, como foi o
comportamento desta criança num tempo mais prolongado
(EDIN: EDIN (Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né). Veja
Quadro a seguir:
USO DO FENTANIL
Individualizar os opióides e ser iniciar somente após a
estabilização hemodinâmica da criança. Os opióides não
podem entrar na receita de bolo: intubou é igual à fentanil.
Isto não pode ocorrer mais. Primeiro temos que ter
certeza que o RN está estável hemodinâmico e somente se
dor, vamos introduzir o opióde. Caso contrário, vamos
piorar o prognóstico do RN

-Fentanil: é o mais usado no Brasil, pois tem menor efeito
hemodinâmico, tem pouco efeito sedativo e tem, como vantagem
em relação à morfina, porque menos hipotensão e dá menos
tolerância. Toda retirada deve ser lenta. Será que o fentanil está
associado a este prognóstico ruim como a morfina? Santa
ignorância nossa. Não há estudo grande o suficiente para
demonstrar a segurança do fentanil. Do ponto de vista
fisiopatológico, temos alguma segurança e orientamos,
introduzir o fentanil após a estabilização hemodinâmica do
RN. As metanálises do fentanil em ventilação mecânica
demonstraram: diminui o escore de dor, leva à discreta
bradicardia e aumenta a necessidade de parâmetros ventilatórios
(Analgesia and sedation during mechanical ventilation in
neonates.Aranda JV, Carlo W, Hummel P, Thomas R, Lehr VT,
Anand KJ.Clin Ther. 2005 Jun;27(6):877-99. Review). Usar com
cuidado, sabendo a hora de começar e sabendo a hora de retirar
com o uso das Escalas de dor e com o bebe sempre estável do
ponto de vista hemodinâmico.
Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação
mecânica/sequência rápida de intubação
Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha David Rocha Moura







Os procedimentos SRI consistem na utilização da seguinte
sequência de ações:
Período de oxigenação a 100% ventilação com pressão positiva
sob máscara,
atropina: 0,01mg/kg
bloqueador neuromuscular de ação rápida e curta
(rocurônio:5mg/kg ou vecurônio:1mg/kg). Na falta, usar
succinilcolina:1-1,5mg/kg/dose (complicações: Fasciculação
muscular, aumento da pressão arterial, intracraniana,
hiperpotassemia
seguida por um analgésico com as mesmas características,
(fentanil:2,5µ/kg)
aplicação de pressão na cartilagem cricóide (manobra de
Sellick), para realizar rapidamente e nas melhores condições a
laringoscopia seguida da intubação orotraqueal.
O propofol não está indicado na SRI nos RN por falta de mais
estudos
PLANILHA: CLICAR DUAS VEZES PARA ATIVAR!
Peso
3
Kg
Droga
Atropina
Fentanil
Succinilcolina
Vecurônio
Rocurônio
Apresentação
0,5mg/ml
50mcg/ml
20mg/ml
4mg/ml
10mg/ml
Dose
0,01
2
1
0,1
1
Diluir
1 ml em AD 9 ml e fazer
1 ml em AD 9 ml e fazer
1 ml em AD 9 ml e fazer
1 ml em AD 9 ml e fazer
1ml em AD 4 ml e fazer
0,6 ml
1,2 ml
1,5 ml
0,75 ml
1,5 ml
DEVEMOS USAR, ENTÃO ANALGÉSICO DE ROTINA EM TODO
RN VENTILADO?
 os opióides nos RN em ventilação mecânica devem ser
usados seletivamente, quando indicado pelo julgamento
clínico e pelas avaliações dos indicadores de dor e somente
após a estabilização do paciente, apesar da ventilação
mecânica constituir uma intervenção dolorosa e
desconfortante. A terapia com narcóticos para os RN
ventilados só pode ser considerada provada e eticamente
mandatória somente se o seu valor estiver estabelecido
em um ou mais ensaios randomizados e cegos com número
suficiente de RN para avaliar todos os benefícios
potenciais e efeitos adversos.
 A recente revisão da Cochrane apresentada anteriormente
conclui que a evidência é insuficiente para recomendar o
uso rotineiro de opióides em todo recém-nascido em
ventilação mecânica.
Os clínicos devem equilibrar os efeitos adversos do
tratamento farmacológico, incluindo hipotensão com a
morfina e a rigidez da caixa torácica com o fentanil. A
tolerância, dependência ocorrem com todos os opióides e
benzodiazepínicos.
Dor Neonatal
Autor(es): Paulo R. Margotto

Estudo experimental controlado com ratos recém-nascidos
com 1-7-14 dias de vida usando injeção de formalina na
pata anterior direita evidenciou que dor repetitiva leva à
lesão neuronal, devido à excessiva ativação de N-Metil-Daspartato que leva a uma morte cerebral citotóxica. Estas
alterações promovem dois comportamento distintos
caracterizados pelo aumento da ansiedade, sensibilidade
alterada a dor, distúrbios de stress, distúrbio de atenção,
levando deficiente habilidade sociais e padrão de
comportamento auto-destrutivo. A importância clínica
destes mecanismos implica na prevenção de insultos
precoces, tratamento efetivo da dor neonatal e stress e
talvez a descoberta de novas modalidades terapêuticas que
limita a apoptose neuronal.
Do ponto de vista médico, ético e humanitário, a dor do RN deve ser
considerada e tratada sempre. Pensamos que há uma obrigação ética no
alívio da dor e do sofrimento do nosso pequenino bebê.
USO DO MIDAZOLAM NO PRÉ-TERMO
o uso precoce e contínuo de midazolam em RN prematuros
esteve associado a maior ocorrência de prognóstico
neurológico desfavorável, caracterizado por hemorragia
intraventricular graus III e IV, leucomalácia
periventricular e/ ou óbito no período neonatal
 -metanálise recente não evidenciou nenhuma vantagem
do uso deste medicamento de forma rotineira nas UTI
neonatais. A sua efetividade e segurança necessitam de
comprovação.
 -muita atenção ao usar midazolam associado ao fentanil: O
uso de sedativos com analgésicos potencializa os efeitos da
depressão respiratória e hipotensão, desencadeados pelos
sedativos, em especial os diazepínicos, havendo a necessidade de
redução das doses de ambas as medicações. O uso prolongado
leva a intolerância, o prognóstico é desconhecido, pode levar a
depressão respiratória e cardiocirculatória, principalmente com o
uso combinado do chamado pacotinho DORMONID+ FENTANIL,
são descritas síndromes neurológicas, havendo potencialização
dos efeitos adversos com mais hipotensão e esta está associada à
leucomalácia e óbito. Há relatos do aparecimento de
encefalopatia, com redução da atenção visual, posturas distônicas
e corioatetose em crianças que utilizaram a combinação de
fentanil e midazolam por via endovenosa contínua.

:: Abordagem terapêutica da dor em neonatos sob cuidados
intensivos: uma breve revisão
Autor(es): Anne Caruline Mendes do Prado Falcã , Ana Lígia da Silva Sousa,
Marina Morato Stival , Luciano Ramos Lima4


O estudo evidencia que embora exista muito
conhecimento técnico sobre a abordagem da dor no
neonato sob cuidados intensivos, a prática desse cuidado
ainda não é uma realidade em todas as unidades e o
progresso na qualidade da assistência, em relação à
dor, tem sido bastante lento.
O enfermeiro precisa basear suas condutas em evidências
científicas, abolindo o empirismo e o subtratamento, com o
objetivo de obter uma avaliação fidedigna do quadro
doloroso no neonato. O estabelecimento de
métodos para avaliação e tratamento da dor
associado à sistematização da assistência de
enfermagem pode contribuir positivamente
para uma assistência mais humanizada.
:: Processo de trabalho da equipe de enfermagem neonatal e o cuidar
humanizado
Autor(es): Ludmylla de Oliveira Beleza
Plasticidade cerebral/neural: moldado
de acôrdo com estímulo que recebe
Programa de avaliação do cuidado do desenvolvimento
individualizado para o recém-nascido (NIDCAP:Neonatal
Individualized Developmental Care Assessment Program)
Autor(es): Gretchen Lawhon (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
A UTI Neonatal deve ser um ambiente de segurança
emocional
 O recém-nascido é um organismo social neurobiológico e
como tal tem o direito a três ambientes devido a eles por
herança: o útero materno, o corpo dos pais e o contexto
familiar onde está inserido.
 Os nossos bebês pré-termos nos dizem como devemos
cuidar deles
 O crescimento cerebral depende de experiência. A
experiência do bebe cujo cérebro está se desenvolvimento
na UTI será afetado pela qualidade do atendimento e do
cuidado, do manuseio que fazemos.

O que sou obrigado a saber é entender a linguagem do bebe.
Ser sensível ao que ele comunica a mim e modificar o meu
cuidado em resposta ao que o RN me diz.