CASO CLINICO:
Recém-nascido
submetido
a procedimento doloroso
R2 Vanessa Siano da Silva
Orientadora: Dra Márcia Pimentel
Unidade de Neopnatologia do Hospital Regional da
Asa Sul
www.paulomargotto.com.br
17/7/2008
RN de M.R.L., nascido em 30.05.2008, sexo
masculino, parto cesária por parada de
progressão, IG 40 semanas, Apgar 8 e 10, PN
3110, Est: 50 cm, PC 35 cm. BR há 7 h.
No momento do parto observado polidrâmnio
acentuado;
ao
primeiro
exame
ânus
imperfurado e não progressão da SOG

História Materna
◦ G2
P2A0,
gestação
sem
intercorrências
◦ Idade: 31 anos
◦ IG: 40 sem
◦ Primeiro filho cesariana por SFA
◦ Sorologias do segundo trimestre:
HIV, toxo e VDRL negativos
-ATRESIA
-
DE ESÔFAGO COM FÍSTULA DISTAL
IMPERFURAÇÃO ANAL
-ANOMALIA
-SOPRO
DE VACTER?
CARDÍACO



Pela manhã: paciente reativo, parcialmente
sedado, hidratado no limiar, acianótico,
anictérico, bem perfundido, ap. resp. normal,
sopro sistólico 2+/6+ em foco pulmonar,
abdome flácido moderadamente distendido,
ânus imperfurado.
Em ventilação mecânica: FiO2 50%, SatO2 95%,
TI 0,4.
Sedoanalgesia: midazolan 1,5 e fentanil 0,7.
Realizada cirurgia :
 Ligadura da fístula traqueal
 Toracotomia
à direita com tentativa de
aproximação dos cotos esofágicos sem
sucesso;
 Gastrostomia e colostomia;
 Apendicectomia.
 Colocação de dreno de tórax a direita.
No POI:
 Paciente retorna do centro cirúrgico, segue
intubado com tubo 3,5 baixo e atelectasia de
pulmão direito. VM com FiO2 100, PI 23x5,
FR 40, TI 0,35. Sob sedação e analgesia com
fentanil (1) mantém parâmetros estáveis.






Reduzido a dose de fentanil para 0,5
Paciente apresentou queda de saturação até
45% que melhorou com aumento de FiO2.
Mediastinite? Sepse?
Iniciado Ampi Genta
Iniciado drogas vasoativas (Dopa e Dobuta)
Aumentado a dose de Fentanil para 1
Diminuído a dose de Fentanil para 0,5,
paciente muito sedado e pouco
reativo. Em VM.
 Tentado extubação sem sucesso.
 Suspenso Fentanil e extubado o
paciente, colocado em HOOD
 Sem analgesia de horário.

•
•
•
03/06/08 3º DPO- Reintubado por esforço
respiratório importante, colocado em VM.
Iniciado Fentanil.
04/06/08 4ºDPO - Suspenso drogas
vasoativas.
05/06/08 5ºDPO- Apresentou dispnéia
importante sem expansão torácica. Instalado
Fentanil 0,5 . Paciente apresentando fáscies
de dor. Aumentado fentanil para 1 . Avaliação
noturna mantinha fáscies de dor ao
manuseio. Já com fentanil e dipirona.
Conduta expectante.
•
•
•
Paciente já em HOOD a 100% evoluiu
com piora do desconforto respiratório e
queda da saturação.
RX de tórax: hiperinsuflação pulmonar?
Infiltrado bilateral ? Hipotransparência a
direita.
Colocado
parametros
saturação.
em
VM
elevados
necessitando
para
manter
•
•
•
RN com fáscies de dor – aumentado
fentanil para 1,5
Exames: leu 30600 - 0/1/0/2/77/20,
NT 24174, NI 612, PLA 333000
Iniciado Cefepime e Amicacina
•
•
07/06/08 7º DPO - Paciente não
consegue sair da VM apresentando
fáscies de dor a noite aumentando
fentanil para 2.
09/06/08 9º DPO– Retirado dreno de
tórax, iniciado dieta de prova pela
gastrostomia.
•
10/06/08 10º DPO- Diminuído a
sedação, suspenso Midazolam e
reduzido fentanil para 1. Extubado.
Dieta
refluiu
pelo
Replogue.
Persistência
da
fístula
traqueoesofágica?
Suspenso
dieta.
Hemocultura positiva para S. capitis
sensível a Vancomicina que foi
iniciada.
•
•
11/06/08 11º DPO- Reduzido fentanil
para 0,5.
13/06/08 13º DPO – Exames: LEU
23000 0/8/1/1/56/34 NT 13110, I/T
0,01, Hb 9.7, Hct 30.9, Trigl. 392.
Iniciado Meropenem e transfundido
concentrado de hemácias.
•
•
14/06/08 14º DPO – Suspenso NPT e
HOOD, colocado cateter nasal.
16/06/08 16º DPO – Esofagograma:
trânsito
faringoesofageano
e
esofagogástrico
processando-se
livremente. Pequena fístula a direita,
dilatação de esôfago proximal sem
estenose. Iniciado medidas anti-refluxo
e iniciado NPT. Suspenso fentanil.
•
•
•
18/06/08 – Iniciado dieta 0,1ml por kg pela
gastrostomia.
20/06/08 – RN estável porem choroso. Dor?
Feito dipirona. Suspenso dieta.
23/06/08
–
Esofagograma:
transito
esofageano
processando-se
livremente.
Seguimento de estenose abaixo do coto
proximal. Aspiração acidental de contraste.
•
•
•
25/06/08 – Iniciado dieta gastrostomia 5 ml
8x.
26/06/08 – Suspenso antibiótico.
30/06/08 – RN grave, taquidispneico, tiragem
intercostal 2+/4+, gemente com evidencia de
leite em vias aéreas, boca e nariz. Queda de
saturação. Colocado em CPAP nasal. LEU
22300, 1/2/1/7/63/26, NT 15600, NI 1561,
IT 0,01, PCR 12. Iniciado ciprofloxacin.
•
•
01/07/08 – Aumentado dieta. Sepse
fúngica? Iniciado anfotericina B. Retirado
CPAP, instalado cateter nasal. RN com choro
intenso, secreção leitosa pela sonda de
Replogue. Suspenso dieta.
02/07/08 – Retorno da dieta e medidas
anti-refluxo. Já em uso de omeprazol e
domperidona.


03/07/08 – Início da dieta oral 5 ml. Restante
pela gastrostomia. Manter proclive em
máximo.
04/07/08 – Apresentou dificuldade de
deglutição e piora do desconforto respiratório.
Aspirado a traquéia, grande quantidade de
leite. Tentado ventilação manual sem sucesso,
IOT + VM. Mantido a dieta por gastrostomia.
Iniciado fentanil.
DATA
FC
SATO2
FR
TAX
PA
31/05
118-134
93-98
30-40
35-37
49X17-64X33
01/06
117-150
93-98
36-38
36-37
66X36-71X39
02/06
124-158
96-98
54-60
36-36,8
65X47-95X49
03/06
116-160
92-99
32-62
36-36,8
80X62-100X62
04/06
118-137
96-98
30
36,5-36,9
-
05/06
100-138
94-98
20-38
36-36,9
84X61
06/06
113-181
92-97
30-36
36-36,7
89X46
10/06
124-172
97-99
39-68
36,5-37,2
76X43-80X44
14/06
134-148
90-97
52-63
36,8-37,3
106X51
17/05
130-171
91-98
54-57
36,2-37,2
-
03/07
138-164
92-98
80
36-36,8
-
04/07
129-173
94-96
60
36,2-36,8
-
FENTANIL
MIDAZOLAM
DIPIRONA
31/05
1
0
NP
01/06
0,5
0
NP
03/06
1
0,5
50mg
05/06
1
0
150mg
07/06
1 – 1,5
2PUSH (0,1 ML)
75 mg
08/06
2
1,5
0
10/06
1
1
75 mg
11/06
0,5
0
75 mg
16/06
0
0
75 mg
04/07
1
0,5
NP

-
Paciente
submetido
a
procedimentos
cirúrgicos extremamente dolorosos:
A analgesia foi efetiva?
Foi dada devida proporção à dor no pós
operatório?
A dor foi bem controlada a ponto de manter
os parâmetros clínicos estáveis ?
Dor é uma entidade heterogênea:
-
Neuropática
-
Inflamatória
-
Mecânica
Dra Martha Vieira 2006


Dor aguda: via neoespino-talâmica
3 neurônios: neurônio I periférico – sinapse
com neurônio II no corno posterior lamina I
de rexed axônio cruza para o lado oposto da
medula – sobe via trato espino talâmico
lateral – sinapse com neurônio III no tálamo –
radiações talâmicas que chegam no giro pós
central


Dor crônica e difusa – via paleoespinotalâmica
Mais de 3 neurônios – Neurônio I periférico –
sinapse com neurônio II corno posterior
lâmina V de Rexed cujos axônios sobem
ipsilateral e contralateral – sinapse com
neurônio III em vários níveis da formação
reticular – sinapse com neurônio IV no tálamo
características
Via neoespino-talâmica
Via paleoespinotalâmica
Origem filogenética
recente
Antiga
Posição do neurônio II
I de Rexed
V de Rexed
Cruzamento na medula
Fibras cruzadas
Fibras cruzadas e não
cruzadas
Trato na medula
Espino-talâmico lateral
Espino reticular
Trajeto
Direto: espino talâmico
Interrompido:espino
retículo talâmico
N de neurônios
três
No mínimo quatro
Organização funcional
somatotópica
Não somatotópica
Projeção talâmica
principal
Núcleo ventral póstero
lateral
Núcleos intra laminares
Projeções supratalâmicas
Áreas somestésicas
Territórios amplos do
córtex cerebral
Função
Dor aguda e bem
localizada
Dor crônica e difusa


Teoria do portão da dor- impulsos nervosos
das fibras grossas mielínicas de tato tem
efeito antagônico ao das fibras finas da dor
Encefalina – substância que age em
receptores opióides da medula localizada na
sustância cinzenta periaquedutal inibe
sinapses entre os neurônios I e II
•
•
•
Dor aguda: comum no RN,
causada por
procedimentos
diagnósticos
terapêuticos,
como, coleta do calcanhar, intubação,
circuncisão;
Dor estabelecida, continuada e prolongada
causada
por
cirurgia,
por
processos
inflamatórios
(enterocolite
necrosante,
meningite, etc);
Dor crônica, recidivante ou recorrente
Respostas da dor no neonato:
- Retirada do membro;
- Expressões faciais, choro, reações e
expressões corporais;
- Queda da pressão arterial
- Queda da oxigenação.
- Taquicardia
- RN prematuros são mais susceptíveis
à dor que os RN a termo;
-Pré termos têm limiares mais baixos
para o reflexo de retirada do membro;
- Maturação tardia das fibras
inibitórias descendentes .
- Bebês têm um limiar mais alto de dor
nas extremidades superiores em
comparação com as extremidades
inferiores;
- RN pré termos são mais sensíveis e
tem respostas mais prolongadas a dor
Efeitos fisiológicos da dor repetida:
- Dor aguda, episódica desencadeia
hiperexcitabilidade nos neurônios;
- a manipulação do RN pode ser
interpretada como dor
- dor repetida pode ter grande
impacto no resultado clínico e
neurocomportamental dos bebês
prematuros

Alterações fisiológicas:
- Aumento da freqüência cardíaca;
- Hipóxia;
- Mudanças no volume sangüíneo
cerebral;
- Mudanças no metabolismo
energético ;
- Alterações no status de coagulação
com maior chance de sangramento,
principalmente cerebral

• Minimizar a dor a longo prazo significa
promover alterações profundas não só
do ponto de vista metabólico como
também comportamental, contribuindo
para melhora da qualidade de vida e
bem estar destes neonatos que fazem
parte do nosso cotidiano
Dor neonatal
Humanização UTI
DOR NEONATAL
Autor(es): Paulo R. Margotto/Débora Nunes
Avaliação e manejo da dor neonatal no contexto da Unidade
de Terapia Intensiva Neonatal (Trabalho final apresentado à
Universidade Paulista – UNIP, como requisito para obtenção
do título de Bacharel em Enfermagem)
Autor(es): Camila Wagner Lago, Gabrielle Gonçalves Ferreira,
Jacqueline Brandão Lima Sônia Fernandes de F. Ribeiro Vanda
Pereira Vidal Santos
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo –
Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Mestre
em Pediatria: Conhecimentos sobre avaliação e tratamento da
dor por pediatras que atuam em Belém ( PA)
Autor(es): Aurimery Gomes Chermont