DOR AGUDA
Dra Maria Luiza Maddalena TSA-SBA
Área de Atuação em Dor
Co Responsável CET Hospital de Ipanema
Hospital São Vicente de Paulo
M L Maddalena 2009
2009
1
Dor Aguda
•
•
•
•
•
•
Início recente
Duração provavelmente limitada
Sintoma (não é uma doença)
Propósito definido
Resposta a doença aguda ou injúria
Inicia reflexos de retirada e protetores
M L Maddalena 2009
2
• Pós operatória
• Queimaduras
• Lombalgia e dores musculoesqueléticas
• Causas clínicas (abdominal, cardíaca, isquemia
periférica, herpes zoster, hematológica, cefaléia, HIV,
neurológica, orofacial)
• Trauma
M L Maddalena 2009
3
estratégias
• Tratamento farmacológico
– Analgésicos sistêmicos
– Analgésicos e anestésicos de ação local ou
regional
– Drogas adjuvantes
• Técnicas não farmacológicas
M L Maddalena 2009
4
Vias de Administração
sistêmica
•
•
•
•
•
•
•
Oral
Intravenosa
Intramuscular
Subcutânea
Retal
Transdérmica
Transmucosa (nasal, sublingual, bucal, pulmonar)
M L Maddalena 2009
5
Vias de Administração
•
•
•
•
•
Espinhal
Regional
Intra articular
Infiltração superficial
Tópica
• Aplicação única
• Intermitente
• Contínua
M L Maddalena 2009
6
Incidência
• 50% dos paciente tem
dor pós operatória
• 30% dos pacientes
clínicos relatam dor
intensa
M L Maddalena
2009
Pamela
7
E. Macintyre, Stephan A. Schug, 2007
Tratamento da Dor Aguda
Progressos
• Novas técnicas de administração
• Novas drogas
M L Maddalena 2009
8
Novas Técnicas
+
Ausência de Treinamento
• Controle ineficiente da dor
• Demora na detecção de complicações
• Aumento dos riscos
M L Maddalena 2009
9
Melhores resultados apenas em
trabalhos rigorosamente
randomizados e controlados!!!
Na ausência de protocolos hospitalares
abrangentes de reabilitação e recuperação,
monitorização, equipamentos, motivação,
coordenação, as técnicas mais modernas e
avançadas podem não dar bons resultados.
FANELLI, BERTI, BACIARELLO Updating postoperative pain management:from multimodal to
M L Maddalena 2009
10
context-sensitive treatment MINERVA
ANESTESIOL 2008;74:489-500
organização
cultura
eficácia
Macrae, Pain 2008
M L Maddalena 2009
11
Dor Pós Operatória
Dor Aguda causada pelo Trauma Cirúrgico
Reação inflamatória
Início de bombardeio
de estímulos nervosos aferentes
M L Maddalena 2009
12
Dor Pós Operatória
combinação de experiências desagradáveis
sensoriais
emocionais
mentais
Respostas
Autonômicas
Endocrinometabólicas
Fisiológicas
M L Maddalena 2009
Comportamentais
13
nociceptivo
visceral
Dor Pós Operatória
neuropático
inflamatório
M L Maddalena 2009
14
Morfina
é a pedra fundamental do tratamento da dor
Uma droga ou um método único
não consegue atingir
nível ótimo de alívio da dor
M L Maddalena 2009
15
EFICÁCIA
X
EFEITOS DELETÉRIOS
M L Maddalena 2009
16
Escada da dor pós operatória
Cir grande porte
Intensidade
dolorosa
Cir pequeno porte
tempo
A dor diminui ou desaparece
M L Maddalena 2009
17
Escada da dor pós operatória
Cir grande porte
Opióide forte
+/_
analgesia regional
Baixa Tecno
Injeções em bolus
Alta Tecno
Infusão peridural
Intensidade
dolorosa
PCA
Opióide fraco
+/_
não opióide
Cir pequeno porte
AINEs oral +/_
+/-
opióide
bloqueio anestésico
local
tempo
A dor diminui ou desaparece
M L Maddalena 2009
18
Negligenciar o alívio da dor é
moral e eticamente inaceitável.
RCS, set 1990
M L Maddalena 2009
Pietá
Perugino 1493
19
Controle da Dor
• Razões humanitárias
•  das respostas sistêmicas ao stress
•
(taquicardia, hipertensão, arritmia, isquemia, retenção de líquidos,
diminuição da peristalse, diminuição da resposta imune)
•  mobilidade
•  função respiratória
•  tempo de convalescência
•  custos
• melhora da qualidade de atendimento
M L Maddalena 2009
20
MITOS
•
•
•
•
Dor não prejudica o paciente
Analgesia encobre complicações cirúrgicas
O paciente ficará viciado em opióides
O risco de depressão respiratória com
opióides é alto
• O peso do paciente é o melhor parâmetro
para calcular necessidade de opióides
M L Maddalena 2009
21
MITOS
• A dose máxima de opióide é o conteúdo de
uma ampola
• Opióides não devem ser administrados em um
intervalo menor que 4hs
• SOS significa o mínimo possível
M L Maddalena 2009
22
Opiáceos
Risco de Vício
• 11 882 pacientes com problemas clínicos:
4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem história prévia de vício)
• 10 000 pacientes queimados
22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com história prévia de vício)
Melzack R, “The Tragedy of Needless Pain”, Scientific American, Feb 1990, 4551
M L Maddalena 2009
23
PCA
- o que é ?
- porque PCA ?
- quando indicar ?
- como fazer ?
M L Maddalena 2009
24
PCA
Forma de analgesia
> indicada e PLANEJADA pelo médico,
> SUPERVISIONADA pela enfermagem e
> ACIONADA pelo paciente
ACIONADA
M L Maddalena 2009
25
Planejamento
• indicação do método de analgesia
• escolha das drogas
– composição das soluções
– doses
– intervalos
– doses totais em um período
M L Maddalena 2009
26
Planejamento
• determinação de parâmetros para
– avaliação da eficácia da analgesia
– detecção de efeitos colaterais
– tratamento das complicações
M L Maddalena 2009
27
Supervisão
VIGILÂNCIA
Avaliação
– Eficácia da analgesia
– Grau de satisfação do paciente
– Detecção de efeitos colaterais indesejáveis
– Acionamento das medidas para tratamento das
complicações
M L Maddalena 2009
28
PACIENTE
ACIONAR!
M L Maddalena 2009
29
Porque PCA?
• Larga faixa de variabilidade de
– doses
– intervalos
atendendo a variações individuais de
intensidade ao longo do tempo
M L Maddalena 2009
30
Porque PCA?
• Menor sobrecarga sobre a
enfermagem
• Maior INDEPENDÊNCIA para o
paciente
 ansiedade   tolerância?
M L Maddalena 2009
31
PCA Venoso
• Melhor analgesia do que métodos
convencionais de analgesia parenteral
• Maior satisfação do paciente
• Não diminui o consumo de opióides
não altera o tempo de hospitalização
não diminui o número de efeitos adversos
• A adição de quetamina não melhora a
analgesia nem diminui os efeitos adversos
Acute Pain Management Scientific
Evidence Second Edition 2006
M L Maddalena 2009
32
PCA Venoso
• Não há evidências que um opióide dê melhor
resultados que outros
• no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opióide é melhor
que outro
• Acrescentar uma infusão de base não melhora
o alívio da dor nem diminui o número de
doses de resgate
Acute Pain Management Scientific
Evidence Second Edition 2006
M L Maddalena 2009
33
Como prescrever?
Preparo da Solução para uso VENOSO
[ ] MORFINA
( _____ ml )
[ ] Soro Fisiológico a 0,9% (frasco de 100ml)
( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml
= _____ mg de morfina
1ml
Modo Epidural: 1 contínuo 2 bolus
Velocidade de infusão ______ ml / hora
3 ambos
(_____ mg de morfina /hora)
Dose de ataque: ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus: ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de segurança: __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas: ___________ ml (30mg de morfina)
M L Maddalena 2009
34
Porque espinhal?
• maior intensidade de efeito
• menores doses
• associação de drogas com locais
diferentes de ação (ex: AL + opiáceo)
• menores efeitos colaterais (sedação,
constipação)
M L Maddalena 2009
35
Quando indicar?
• Pacientes mentalmente capazes
• situações reconhecidamente acompanhadas
de dor intensa
–
–
–
–
–
pós operatório de cirurgias de grande porte
trauma
queimaduras
parto
câncer
M L Maddalena 2009
36
Como Fazer?
Comentários
Pessoal
Equipamento

Doses regulares

Possibilidade de Infusão
Contínua

Enfermeiro/a

Acesso venoso

Médico Anestesiologista

VPPI

Hipoventilação
ou especialista em dor

Oxigênio

Antagonista disponível
Farmacêutico

Aspiração


Catéteres PD

Hipotensão

Bloqueio alto

Convulsões

M L Maddalena 2009
Taquifilaxia
37
Qual a droga?
A - bupivacaina 9mg/h (1,3mg/ml)
- fentanil 21mg/h
(3mg/ml)
- clonidina 5mg/h
(0,7mg/ml)
7ml/h
B - bupivacaina 8mg/h (0,9mg/ml)
- fentanil 30mg/h
(3,3mg/ml)
9ml/h
C - bupivacaina 13mg/h (1,4mg/ml)
- fentanil 25mg/h
(2,8mg/ml)
9ml/h
Curatolo,
M L Maddalena
2009M.,Anesthesiology
2000;92:325-3738
Solução
• Ropivacaina a 0,2% + Fentanil 5µg/ml:
– Soro fisiológico
– Ropivacaina a 1%
– Fentanil
0,75%
70 ml
20 ml
10 ml
63
27
10
• Correr 3ml/hora (15µg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
• Bolus
10ml (50µg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2009
39
Como prescrever?
Preparo da Solução para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL
( _____ ml )
[ ] Soro Fisiológico a 0,9% (frasco de 100ml)
( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml
= _____ mg de fentanil
1ml
Modo Epidural: 1 contínuo 2 bolus
Velocidade de infusão ______ ml / hora
3 ambos
(_____ mg de fentanil /hora)
Dose de ataque: ______ ml (_____ mg de fentanil)
Dose em bolus: ______ ml (_____ mg de fentanil)
Intervalo de segurança: __________ min
Limite em 4 horas: ___________ ml
M L Maddalena 2009
40
Vigilância
nas primeiras 24 horas
a cada 2 horas
a partir de 24 horas
a cada 4 horas






intensidade de dor
grau de sedação
frequência respiratória
PA
FC
bloqueio motor
M L Maddalena 2009
41
Como medir a dor?
M L Maddalena 2009
42
Escala de sedação
0 =
Nenhuma
1 =
Leve
(ocasionalmente
2 =
sonolento, facilmente despertável)
Moderada
(frequentemente
3 =
Intensa
(sonolento,
4 =
sonolento, facilmente despertável)
abre os olhos ao comando verbal)
Grave
(sonolento,
não atende ao comando verbal)
M L Maddalena 2009
43
Escala de Bromage
0 =
flexão completa de pés e joelhos
1 =
move os joelhos
2 =
move apenas os pés
3 =
incapaz de mover os joelhos e os pés
M L Maddalena 2009
44
Vigilância
 Medir a Frequência Respiratória a cada 2hs 4hs
 Observar o grau de sedação a cada medida da FR
 Chamar o plantonista caso FR < 8 irpm e/ou
PA máxima< 90mmHg
 Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o catéter peridural.
 Manter NALOXONE (NARCAN) 0.4mg à mão para uso em caso de
depressão respiratória
 Manter material de reanimação à mão (ambu, máscara,
laringoscópio e tubo)
 Observar a ocorrência de : NÁUSEAS, PRURIDO, RETENÇÃO
URINÁRIA, BLOQUEIO MOTOR
M L Maddalena 2009
45
Cuidados diários com o
PCA peridural
L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management W.B. Saunders London
• Anotar a dose da medicação
• Avaliar a intensidade da dor
• Determinar existência de efeitos colaterais
M L Maddalena 2009
46
Cuidados diários com o
PCA peridural
L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management W.B. Saunders London
• Executar exame físico dirigido
• Ajustar doses das drogas
• Anotar medicações concomitantes
M L Maddalena 2009
47
Cuidados diários com o
PCA peridural
L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management W.B. Saunders London
• Avaliar satisfação geral
• Avaliar respostas a ajustes anteriores
• Avaliar transição para alternativas mais
simples
M L Maddalena 2009
48
Cuidados diários com o
PCA peridural
L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management W.B. Saunders London
• Discutir plano com o paciente, a enfermagem e o
cirurgião
• Documentar achados, impressões e planejamento no
prontuário médico
• Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo
integral
M L Maddalena 2009
49
Monitorizar / Avaliar
reavaliar
observar
verificar
reconhecer
M L Maddalena 2009
decidir
corrigir
50
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA
PELO PACIENTE (PCA) USO EM HOSPITAL PÚBLICO
1998
A satisfação com o método independeu do grau de
instrução e do nível de renda dos pacientes.
O método se mostrou seguro e satisfatório.
A elevada satisfação com pequena variação
comprova o sucesso do método.
M L Maddalena 2009
51
Drogas Coadjuvantes
gabapentina
• Anticonvulsivante
• Liga-se a subunidade α2δ
do canal de cálcio
voltagem dependente
• Ativo em modelos de dor
patológica
• Em doses de 300 –
1200mg 2 hs antes da
ciurgia
• Diminui a dor pós
operatória
• Aumenta a sedação
M L Maddalena 2009
52
pregabalina
• Início mais rápido
• Menores efeitos indesejáveis
• Antihiperalgésicos?
M L Maddalena 2009
53
Clonidina
• α2 agonista
• Pré medicação 3-5 µg/kg VO +
0,2mg/24hs transdérmico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensão Bradicardia
Sedação Boca Seca
M L Maddalena 2009
54
Clonidina
• Espinhal 75-150µg (1µg/kg)
tempo do bloqueio
• Peridural:
alta solubilidade
doses ≈ sistêmicas
dose única isolada 8-10µg/kg
dose única associada 2-4µg/kg
contínua 10-50µg/h
Hipotensão Bradicardia
Sedação Boca Seca
M L Maddalena 2009
55
Lidocaina Venosa
•
•
•
•
•
lidocaina 1.5 mg /kg + infusão 2 mg /kg/h
no intra operatório
dor
íleo (tempo para eliminação de flatos e defecação)
fadiga
tempo de internação
Sem alterações nos marcadores
endocrinometabólicos
Kaba A, Detroz BJ, Laurent SR, Lamy ML, Joris JL Acta Chir Belg. 2005 Feb;105(1):53-8.
Kaba A, Laurent SR, Detroz BJ, Sessler DI, Durieux ME, Lamy ML, Joris JL Anesthesiology. 2007 Jan;106(1):11-8
2009
56
Marret E, Rolin M, Beaussier M, Bonnet FMBrL JMaddalena
Surg. 2008
Nov;95(11):1331-8.
quetamina
• Antagonista do receptor
NMDA
• Hiperalgesia dos
agonistas do receptor µ
(remifentanil)
• Peri operatório dose de
ataque 0,5mg/kg + 2-10
µg/kg/min
• Em pacientes
resistentes à morfina:
0,05mg/kg/h
M L Maddalena 2009
57
Hérnia Inguinal
PROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management
http://www.postoppain.org
• Pré / intra operatório:
– Anestesia local ±
sedação ou
anestesia geral em
combinação com
técnicas anestésicas
locais
(bloqueio do nervo
inguinal/
bloqueio de
campo/infiltração)
M L Maddalena 2009
58
Hérnia Inguinal
PROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management
http://www.postoppain.org
• Não recomendado:
–
–
–
–
–
–
Peridural
Raque
Clonidina, corticosteroide, gabapentina, quetamina
Infusão contínua da incisão com anestésico local
Infiltração da ferida com AINEs, clonidina ou opióides
AINEs tópicos
M L Maddalena 2009
59
Artroplastia Total do Joelho
PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
http://www.postoppain.org
• Anestesia geral +
bloqueio de n femoral pré op
• Raquianestesia +
bloqueio de n femoral pré op
• Raquianestesia + opióide espinhal
(não recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2009
60
Opióide Intra articular
E Kalso No pain, no gain: clinical excellence and scientific rigour –
lessons learned from IA morphine Pain 2002 98:269-275
Morfina 5mg
 Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscópio
 Alívio de mais de 30% na dor
nas primeiras 24hs pós op
Tratamento dor pós-operatória
• Bloqueios espinhais
– Infecção
– Efeitos adversos
•
•
•
Instabilidade hemodinâmica
Sintomas neurológicos transitórios
Cefaléia pós-punção
– Hematoma espinhal
•Wheatley RG, Schug SA, Watson D: Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia. Br J
Anaesth 87:47–61, 2001.
•Nielsen KC, Steele SM: Management of outpatient orthopedic surgery.
Current Opinion in Anesthesiology 14:611–616, 2001.
•Greengrass RA: Regional anesthesia for ambulatory surgery. Anesthesiol Clin North America 18:341–
M L Maddalena 2009
353, 2000.
Haward Hideo
62
Vantagens do bloqueio regional
• Diminuição do sangramento
• Diminuição da trombose venosa profunda
• Menos deterioração das funções cerebrais
e/ou respiratórias em pacientes de alto risco
•Eriksson BI: New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis.
Seminars in Hematology 37(Suppl 5):7–9, 2000.
•Davis FM, Laurenson VG, Gillespie WJ, et al: Deep vein thrombosis
after total hip replacement: A comparison between spinal and
general anaesthesia. J Bone Joint Surg 71B:181–185, 1989.
•Davis FM, Laurenson VG, Gillespie WJ, et al: Leg blood flow
during total hip replacement under spinal or general anesthesia.
Anesth Intens Care 17:136–143, 1989
M L Maddalena 2009
Haward Hideo
63
Queimaduras
• Resfriamento
• Opióides
M L Maddalena 2009
64
Herpes Zoster
• Antivirais
• Amitriptilina
em baixas doses
• Bloqueios neuroaxiais e
simpáticos
• Aspirina tópica
M L Maddalena 2009
65
Lesão Raquimedular aguda
• Dor somática e
neuropática
• Opióides
• Quetamina
• Estabilizadores de
membrana (lidocaina
IV)
• gabapentina
M L Maddalena 2009
66
Cefaléia Aguda
não relacionada a trauma
Ameaça à vida:
1% (no setor de emergência)
Idade > 50a
Início abrupto e grande intensidade
Febre
Alterações visuais
Hipertensão
HIV
Alterações neurológicas
Inflamação Neurogênica
Cefaléias Primárias
Tipo
Tensional
Neurovasculares
Tratamento Agudo não específico
• Antieméticos
• Aspirina (900mg)
• Paracetamol (1000mg)
AINEs
• Naproxeno (500-1000mg)
• Ibuprofeno (400-800mg)
• Àcido mefenâmico (500mg)
Tratamento Agudo específico
enxaqueca
Derivados do ergot
• ergotamina (1-2mg)
Triptanos
• Sumatriptan (50 -100mg) primeira opção
• Naratriptan (2.5mg) melhor tolerabilidade Naramig®
• Rizatriptan (10mg)
• Eletriptan(40-80mg)
• Almotriptan (12.5mg)
• Frovatriptan (2.5mg)
Dor aguda musculoesquelética
• Antiinflamatórios orais
ou tópicos
• Calor local
• Infiltração de pontos
gatilho com anestésico
local
• Infiltração subacromial
com corticosteróides
• Infiltração peridural
com cortocosteróides
M L Maddalena 2009
72
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosas
• Espontâneas
• Desidratação
• Infecção
• Mudança de temperatura
• Baixa oxigenação
M L Maddalena 2009
73
Dor
• Lombar
• Pernas
• Joelhos
• Braços
• Tórax
• Abdômen
M L Maddalena 2009
74
tratamento
• Multidisciplinar
• Oxigênio não altera a duração, número de locais dolorosos, nem o
consumo de opióides
•
•
•
•
•
AINEs ketorolaco não diminui a necessidade de opióides
Opióides eficazes, infusão contínua melhor do que intermitente
N2O
NO
Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (nível
IV – série de casos)
M L Maddalena 2009
75
Protocolo de Avaliação
e tratamento da Dor
• Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser
avaliados quanto a sua dor e receber
tratamento de acordo com essa avaliação.
M L Maddalena 2009
77
A avaliação (de responsabilidade do/a
enfermeiro/a) deve levar em consideração:
1. localização, irradiação
2. início
3. fatores desencadeantes
4. características conforme descritas pelo paciente (cólica, constante,
profunda, em queimação, em choque, etc.)
5. intensidade de acordo com escalas analógica visuais, descritivas verbais ou
numéricas
em repouso
ao movimento
5. duração
6. sintomas associados (náusea, por ex)
7. fatores agravantes
8. efeitos sobre o sono
9. medicação analgésica atual
10. nível de sedação
M L Maddalena 2009
78
• As avaliações devem ser realizadas a intervalos
regulares para garantir melhor controle da dor.
Os intervalos entre as avaliações podem ser de 4
horas coincidindo com as medidas dos sinais
vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a
cada turno (manhã, tarde, noite).
• As avaliações devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuário do paciente.
M L Maddalena 2009
79
• Ao identificar dor acima de 45 mm na escala
visual analógica (dor moderada na escala
descritiva verbal) o/a enfermeiro/a comunica-se
com o médico/a que então inicia ou modifica a
prescrição analgésica.
• Dor incontrolável ou além do previsto para a
situação é um alerta para a necessidade de
reavaliação do diagnóstico e a consideração de
novas causas para a dor (por exemplo, novo
diagnóstico cirúrgico ou clínico, dor neuropática).
M L Maddalena 2009
80
• Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com
âncoras verbais em cada ponta: à esquerda ausência de dor, à
direita pior dor possível. O paciente marca na linha a posição
da sua dor e o valor corresponde à distância em milímetros
da extremidade esquerda da linha.
____________________________________________________
0 10 20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sem dor
pior dor possível
• Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa,
de 45 a 70 mm dor moderada,
de 5 a 44 mm dor leve, de
0 a 5 ausência de dor.
M L Maddalena 2009
81
Em caso de crianças, podem ser utilizadas as escalas
pictoriais, as “carinhas”, onde as crianças podem
reconhecer a intensidade da sua dor.
Sem dor
dói um pouco
dói mais
dói mais ainda
M L Maddalena 2009
dói muito
demais
82
2. escala numérica
O paciente dá verbalmente um grau à sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausência de dor
e 10 à pior dor possível.
3. escala descritiva verbal
O paciente classifica sua dor de acordo com os termos:
( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensa
A escala descritiva verbal é menos acurada que a escala
visual analógica mas é rápida e simples e pode ser
utilizada com mais facilidade nos idosos, nos
deficientes visuais e em algumas crianças.
M L Maddalena 2009
83
4. escala de sedação
O = nenhuma
1 = leve (ocasionalmente sonolento, facilmente
despertável)
2 = moderada (frequentemente sonolento,
facilmente despertável)
3 = grave (sonolento, difícil de despertar)
S = sono normal (fácil de despertar)
M L Maddalena 2009
84
5. Algoritmo para
tratamento da dor na
RPA
M L Maddalena 2009
85
6. Algoritmo para
tratamento da dor
nas unidades de
internação
M L Maddalena 2009
86
Educação do Paciente
M L Maddalena 2009
88