Protocolo Multidisciplinar de
Sedação e Analgesia
UTI-Adulto HULW
Conceitos

SEDAÇÃO:


ANALGESIA:


Emprego de substâncias calmantes ou
indutoras do sono.
Perda da sensibilidade à dor
ANESTESIA:

Perda de todas as modalidades sensitivas
Objetivos
Restaurar o bem estar do paciente,
ou seja, reduzir o medo, os
episódios de agitação psicomotora,
aumentar a tolerância à dor e
induzir o sono.
Programa de Treinamento
1.
Avaliação Clínica Pré-Sedação
2.
Avaliação Clínica Durante a Sedação
3.
Farmacologia
4.
Protocolo de Sedação
5.
Situações Especiais
Avaliação Clínica Pré-Sedação
Estado Geral

Estado Nutricional


Avaliação Cardiovascular


Peso estimado
Hipertensão, hipotensão, ICC grave
Avaliação Respiratória

Necessidade de VM, broncoespasmo
Estado Geral

Avaliação Hepática


Cirrose
Avaliação Renal

Insuficiência renal, diálise
Avaliação Neurológica

Nível de Consciência


Conteúdo de Consciência


Orientado, confuso, obnubilado, comatoso
Atividade Motora


Acordado, sonolento, torporoso, comatoso
Paralisias recentes, seqüela de AVC
Padrão Respiratório
Fator Álgico

Inquérito Direto


Observação


Local, intensidade
Fácies, comportamento, lacrimejamento,
sudorese, taquipnéia
Monitorização

Taquicardia, hipertensão arterial
Avaliação Clínica Durante
a Sedação
Nível de Analgesia

Escala Descritiva Simples
Nível de Analgesia

Escala de Gradação Numérica
Nível de Sedação

Escala de Ramsey
Farmacologia
Drogas Padronizadas

Sedativos




Diazepam
Midazolam (Dormonid®)
Propofol
Analgésicos


Morfina
Fentanil
Farmacocinética
droga
início
pico
duração metab. excrec.
Morfina
imediato 5-20 min
4-6 h
hepática
renal
Fentanil
imediato 5-20 min
30-60 min
hepática
renal/biliar
Diazepam
2 min
3-4 min
15 min
hepática
renal
Midazolam
1 min
3-5 min
15-80 min
hepática
renal/biliar
Propofol
30 seg
1 min
3-8 min
hepática
renal
Farmacocinética
droga
início
pico
duração
meia-vida
Morfina
imediato 5-20 min
4-6 h
2-3 horas
Fentanil
imediato 5-20 min
30-60 min
3-4 horas
Diazepam
2 min
3-4 min
15 min
30-56 horas
Midazolam
1 min
3-5 min
15-80 min
1.3-2.5 horas
Propofol
30 seg
1 min
3-8 min
1-3 horas
Reações Adversas

Morfina






Depressão miocárdica
Bradicardia
Hipotensão
Liberação de histamina (broncoespasmo)
Efeito prolongado em insuficiência renal
(metabólitos ativos)
Constipação
Reações Adversas

Fentanil




Bradicardia
Depressão respiratória (se associado com
sedativos o risco é ainda maior)
Desenvolvimento de tolerância
Constipação
Reações Adversas

Diazepam



Depressão respiratória
Confusão
Flebite
Reações Adversas

Midazolam



Depressão respiratória
Hipotensão em idosos
Síndrome de abstinência
Reações Adversas

Propofol



Depressão cardiovascular
Depressão respiratória
Despertar abrupto
Protocolo de Sedação
Diluições
Bolus:
Morfina (10mg) ... 01 amp + AD 9 ml
Fentanil (50mcg/ml) ... puro
Diazepam (10mg) ... puro
Midazolam (15mg) ... puro
Bomba de Infusão:
Fentanil (50mcg/ml) ... 30 ml + SF 220 ml
Midazolam (50mg) ... 02 amp + SF 230 ml
Propofol 2% ... puro
Necessidade de sedação?
Medo
Ansiedade
Dor
Agitação
Ventilação Mecânica
Redução do Metabolismo
Causas reversíveis?
Dor?
SIM
Fentanil ½ a 1 ml a cada 5 min
até alívio da dor ou agitação
Fentanil 1 ml conforme a
necessidade do paciente
NÃO
Necessidade de bolus mais que
a cada 2 horas
SIM
Morfina 1-5 ml
4/4 até 2/2 horas
Fentanil em bomba de infusão 4
a 16 ml/h
Dor?
NÃO
A agitação precisa ser
controlada imediatamente?
SIM
Diazepam ou Midazolam
0,4 a 1 ml a cada 5 min
até sedação desejada
NÃO
Midazolam 0,4 a 1 ml a
cada 12/12 até 2/2 horas
Necessidade de bolus
mais que a cada 2 horas
NÃO
SIM
Midazolam em bomba de infusão 2,5 a 100 ml/h, ou
Propofol em bomba de infusão 0,5 a 6 ml/kg/h
Alvo de Sedação Atingido?
NÃO
Readministrar bolus de
Fentanil e aumentar
infusão em 4 ml/h; ou
readministrar bolus de
Midazolam e aumentar a
infusão em 2,5 ml/h; ou
aumentar a infusão de
Propofol em 0,5 ml/kg/h
SIM
Diminua a infusão de
Fentanil em 4 ml/h; ou
diminua a infusão de
Midazolam em 2,5 ml/h;
ou diminua a infusão de
Propofol em 0,5 ml/kg/h;
até descontinuação.
Reavaliar regime de sedação
e Ramsey a cada 4 horas
Situações Especiais
Hepatopata



Apresenta metabolização reduzida
todas as drogas padronizadas
de
Deve-se utilizar o maior intervalo possível
entre as doses; e a menor velocidade de
infusão
Evitar o uso de diazepam
Insuficiência Renal



Apresenta eliminação reduzida de todas as
drogas padronizadas
Deve-se utilizar a menor dose possível; e
a menor velocidade de infusão
Evitar o uso de morfina e diazepam por
apresentarem metabólitos ativos
Insuficiência Cardíaca

Evitar o uso de morfina e de propofol por
causa da depressão miocárdica
Asma e DPOC

Não utilizar morfina devido ao risco de
broncoespasmo pela alta liberação de
histamina
Dependentes químicos

Normalmente requer doses maiores de
diazepam ou midazolam para atingir uma
sedação adequada
Ventilação Mecânica



Sedação e analgesia devem ser contínuas
e mais intensas nas primeiras 24 horas
Após esse período deve-se tentar iniciar
sedação intermitente, com avaliação
rigorosa do paciente pelo risco aumentado
de extubação indesejada
Se não for possível o uso de sedação
intermitente, procurar desligar a bomba
de midazolam diariamente por pelo menos
1 hora
Implicações do Protocolo de
Sedação na Rotina da UTI

O Fisioterapeuta de plantão devem
sempre discutir com o Médico o início e o
desmame da sedação