PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
PROJETO SAÚDE EM CASA
O PRONTUÁRIO ASPECTOS
ÉTICOS E LEGAIS
• Idealizado por Flexner em 1910.
• Histórico de internações do paciente com o sistemas
de serviços de saúde.
Ministério da Saúde estabelece:
• O Prontuário é um conjunto de documentos
padronizados, ordenados e concisos, destinado ao
registro dos cuidados médicos e dos demais
profissionais, prestados ao paciente em um
estabelecimento de saúde.
Portaria do MS/SAS/92
A Portaria do MS/SAS/40 de 30/12/92 institui:
• Registro obrigatório em prontuário único, das
atividades desenvolvidas pelas diversas categorias
profissionais – médico, enfermeiro, odontólogo,
assistente social, psicólogo, terapeuta ocupacional,
nutricionista, farmacêutico, pessoal auxiliar.
Funções:
• De comunicação: entre os profissionais, o sistema de
saúde e o usuário;
• De educação: registro histórico, científico;
• Gerencial: registro administrativo, financeiro, documento
de valor legal.
A quem pertence o Prontuário?
1. Ao profissional de saúde;
2. Ao paciente;
3. À Instituição de Saúde.
Quem pode solicitar cópia do Prontuário:
1. Apenas o paciente ou seu representante legal
através de Procuração;
2. Em caso de falecimento: o representante familiar
nomeado pelo juiz;
3. O Conselho Regional de Medicina.
O Prontuário e os aspectos éticos
e legais
O Código de Ética Médica estabelece:
É vedado ao Médico:
• Art. 87 - Deixar de elaborar prontuário médico legívelpara
cada paciente.
• Art. 88 - Negar ao paciente acesso ao seu prontuário
médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar
explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando
ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.
• Art. 86 - Deixar de fornecer laudo médico ao paciente,
quando do encaminhamento ou transferência para fins de
continuidade do tratamento, ou em caso de solicitação de
alta.
“ Documento único constituído de um conjunto de
informações, sinais e imagens registradas, geradas a
partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a
saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de
caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a
comunicação entre os membros da equipe
multiprofissional e a continuidade prestada ao
indivíduo.”
Resolução CFM 1638/2002
No prontuário deve constar:
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A identificação do paciente;
Anamnese;
Exame Físico;
Exames complementares e resultados;
Hipóteses diagnósticas ou diagnóstico definitivo;
Tratamento efetuado;
Registro diário da evolução clínica
Procedimentos e condutas
Resolução CFM 1638/2002, Deliberação COREN-MG 135/2000,
Resolução do CFO-042/2003
Obrigatoriedade:
– Legibilidade da letra do profissional;
– Identificação dos profissionais que realizaram o
atendimento;
– Assinatura do médico e CRM;
– Responsabilidade quanto ao preenchimento, guarda
e manuseio - cabe ao profissional de saúde, à
chefia da equipe, à direção da Unidade;
– Comissão de Revisão de Prontuários.
Resolução CFM 1638/2002
A Resolução CFO – 42 de 20.05.2003 prevê, no
capítulo III, os deveres fundamentais do
odontólogo e no art. 5º há referência ao segredo
profissional, elaboração e atualização do
prontuário com garantia do acesso e concessão
de cópia mediante recibo de entrega.
A resolução COFEN nº 240/2000, que aprova o código de
ética, prevê no Capítulo iv, art. 29: manter segredo sobre
fato sigiloso de que tenha conhecimento em razão da
atividade. A lei nº 7.498 de 25.06.86 dispõe sobre o
exercício da enfermagem; foi regulamentada pelo decreto
nº 94.406 de 08.06.87 e prevê no seu art. 14 – item II
anotar no prontuário do paciente as atividades da
assistência de enfermagem.
A Resolução COFEN 272/2002, prevê no Art. 2º que a
Sistematização da Assistência de Enfermagem deve
ocorrer em todas as instituições de saúde, pública e
privada; e no Art. 3º prevê que deverá ser registrada
formalmente no prontuário do paciente/ usuário/ cliente.
Resolução CFM n° 1605/00
Normatiza a revelação do sigilo médico e o acesso ao
prontuário médico.
– Art. 1° - O médico não pode, sem o consentimento
do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou
ficha médica.
– Art. 2° - Nos casos do art. 269 do Código Penal,
onde a comunicação do doença é compulsória, o
dever do médico restringe-se exclusivamente a
comunicar tal fato à autoridade competente, sendo
proibida a remessa do prontuário médico do
paciente.
– Art. 3° - Na investigação da hipótese de
cometimento de crime o médico está impedido de
revelar segredo que possa expor o paciente a
processo criminal.
– Art. 4°- Se na instrução de processo criminal for
requisitada, por autoridade judiciária competente, a
apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha
médica, o médico disponibilizará os documentos ao
perito nomeado pelo juiz, para que neles seja
realizada perícia restrita aos fatos questionados.
– Art. 5° - Se houver autorização expressa do
paciente, tanto na solicitação como em documento
diverso, o médico poderá encaminhar a ficha ou
prontuário médico diretamente à autoridade
requisitante.
– Art. 6° - O médico deverá fornecer cópia da ficha ou
do prontuário médico desde que solicitado pelo
paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal ou
Regional de Medicina.
– Art. 7° - Para sua defesa judicial, o médico poderá
apresentar a ficha ou prontuário médico à
autoridade competente, solicitando que a matéria
seja mantida em segredo de justiça.
– Art. 8° - Nos casos não previstos nesta resolução e
sempre que houver conflito no tocante à remessa ou
não dos documentos à autoridade requisitante, o
médico deverá consultar o Conselho de Medicina,
onde mantém sua inscrição, quanto ao
procedimento a ser adotado.
Sigilo Médico:
– CEM Art. 73 – Revelar fato de que tenha
conhecimento em virtude do exercício de sua
profissão, salvo por justa causa, dever legal ou
autorização expressa do paciente.
Parágrafo único: Permanece essa proibição: a)
Mesmo que o fato seja de conhecimento público ou
que o paciente tenha falecido. b) Quando do
depoimento como testemunha. Nesta hipótese, o
médico comparecerá perante a autoridade e
declarará seu impedimento.
Sigilo Médico:
CEM, Art. 74: Revelar sigilo profissional relacionado a
paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou
representantes legais, desde que o menor tenha
capacidade de discernimento, salvo quando a não
revelação possa acarretar dano ao paciente.
Sigilo Médico:
– Art. 77 – É vedado ao médico prestar a empresas
seguradoras qualquer informação sobre as
circunstâncias da morte de paciente seu, além
daquelas contidas no próprio atestado de óbito,
salvo por expressa autorização do responsável legal
ou sucessor.
Sigilo Médico:
• Art. 78 É vedado ao médico deixar de orientar seus
auxiliares e alunos a respeitar o sigilo profissional e
zelar para que seja por eles mantido .
Sigilo Médico:
• CEM, Art. 85. Permitir o manuseio e o
conhecimento dos prontuários por pessoas não
obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua
responsabilidade
Código Penal
• Art. 154 – Revelar a alguém, sem justa causa,
segredo cuja divulgação possa produzir dano a
outrem.
Pena de detenção de três meses a um ano ou multa
a quem violar segredo profissional.
Código Penal:
• Art. 269 – Deixar o médico de denunciar à autoridade
pública doença cuja notificação é compulsória.
Pena de seis meses a dois anos.
Código Civil:
• Art. 144 – Ninguém pode ser obrigado a depor sobre
fatos a cujo respeito, por estado ou profissão, deve
guardar segredo.
Código de Processo Penal:
• Art. 207 – São proibidos de depor as pessoas que,
em razão de função, ministério, ofício ou profissão,
devam guardar segredo, salvo se, desobrigadas pela
parte interessada quiserem dar seu testemunho.
Auditoria:
• Enquadra-se no princípio do dever legal já que tem o
mesmo atribuições de perícia.
• O auditor tem direito, inclusive, de examinar o
paciente, para confortar o descrito no prontuário com
o real estado do paciente, tudo porém em perfeita
sintonia com o que determina o vigente Código de
Ética Médica.
O Registro Eletrônico e a
digitalização
Resolução CFM n° 1821/07:
Aprova as normas técnicas concernentes à
digitalização e uso dos sistemas informatizados para
a guarda e manuseio dos documentos dos
prontuários dos pacientes autorizando a eliminação
do papel e a troca de informação identificada em
saúde.
Guarda de Prontuário: Resolução CFM 1821/07
1. Estabelece o prazo mínimo de 20 anos, a partir do
último registro, para a preservação dos prontuários
em suporte de papel;
2. Autoriza a digitalização dos prontuários, desde que
o modo de armazenamento dos documentos
obedeça a norma específica de digitalização;
3. Estabelece a guarda permanente para os
prontuários
de
pacientes
arquivados
eletronicamente.
Resolução CFM n° 1821/07:
1. Aprova o Manual de Cerificação para Sistemas de
Registro Eletrônico em Saúde, versão 3.0 e outra
versão aprovada pelo Conselho Federal de Medicina;
2. Autorizou o digitalização dos prontuários dos pacientes;
3. Autorizou o uso de sistemas informatizados para a
guarda e manuseio de prontuários de pacientes e para
troca de informação identificada em saúde, eliminando
a obrigatoriedade do registro em papel, desde que
estes sistemas atendam integralmente aos registros de
“ Nível de garantia de segurança”, estabelecidos no
Manual de Certificação para Sistemas de Registro
Eletrônico em Saúde;
4. No caso de microfilmagem, os prontuários
microfilmados poderão ser eliminados de acordo
com a legislação específica que regulamenta essa
área e após análise obrigatória da Comissão de
Revisão de Prontuários da unidade médicohospitalar geradora do arquivo.
Obrigado.