Programa de Educação Médica Continuada do
Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
Prontuário Eletrônico do Paciente
Marcelo Lúcio da Silva
Gerente Executivo e de Certificação da SBIS
Franca-SP, 09 de agosto de 2012
Duke em 1935
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Adaptado de slide do Dr. Ed Hammond
Duke em 2011
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Adaptado de slide do Dr. Ed Hammond
Leito em 1935
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Adaptado de slide do Dr. Ed Hammond
Leito em 2011
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Adaptado de slide do Dr. Ed Hammond
Sala cirúrgica em 1935
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Adaptado de slide do Dr. Ed Hammond
Sala cirúrgica em 2011
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Adaptado de slide do Dr. Ed Hammond
Prontuários médicos em 1935
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Adaptado de slide do Dr. Ed Hammond
Prontuários
médicos em 2011
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Adaptado de slide do Dr. Ed Hammond
Prontuário do Paciente
 Segundo a Resolução CFM 1638/2002:
 Documento único constituído de um conjunto de
informações, sinais e imagens
 Gerado a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a
saúde do paciente e a assistência a ele prestada
 Possui caráter legal, sigiloso e científico
 Possibilita a comunicação entre membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao
indivíduo
Prontuário Eletrônico do Paciente
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Prontuário do Paciente
 Objetivos:
 Instrumento de apoio à assistência ao paciente
 Documento de valor probatório do ato médico
 Meio de comunicação entre os profissionais de uma equipe
de saúde
 Ferramenta para a continuidade do atendimento
 Suporte para a área administrativa, nos aspectos financeiros
e legais
 Fonte para pesquisas científicas
 Instrumento de defesa do médico e da instituição de saúde
Prontuário Eletrônico do Paciente
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Prontuário em Papel
 Principais problemas apontados








Ilegibilidade
Difícil acesso às informações
Demora no preenchimento
Volume físico
Desorganização
Redundância dos dados
Fragilidade do papel
Perda de informações
Prontuário Eletrônico do Paciente
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Prontuário em Papel
Prontuário Eletrônico do Paciente
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Prontuário Eletrônico
 Principais vantagens
 Fácil acesso às informações
 Disponibilidade
 Legibilidade
 Agilidade no atendimento
 Facilidade para pesquisas coletivas
 Segurança
 Economia de espaço físico
Prontuário Eletrônico do Paciente
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Prontuário Eletrônico
 Alguns fatores de resistência apontados
 Resistência a mudanças
 Falta de conhecimento sobre seus benefícios
 Prejuízo à relação médico-paciente
 Desconhecimento da legislação
 Perda da liberdade do registro (estruturação dos dados)
Prontuário Eletrônico do Paciente
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PEP, RES ou S-RES?
 PEP: Prontuário Eletrônico do Paciente
 RES: Registro Eletrônico em Saúde
 Repositório de informações a respeito da saúde de um ou
mais indivíduos numa forma processável eletronicamente
 S-RES: Sistema de Registro Eletrônico em Saúde
 Sistema capaz de registrar, recuperar e manipular as
informações de um Registro Eletrônico em Saúde
Prontuário Eletrônico do Paciente
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O Prontuário Eletrônico
Prontuário Eletrônico do Paciente
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O Prontuário Eletrônico
Prontuário Eletrônico do Paciente
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O Prontuário Eletrônico
 Duas origens
 “Nascido” em meio eletrônico
 “Nascido” em papel e digitalizado
 GED – Gerenciamento Eletrônico de Documentos
 Tecnologia que provê um meio de facilmente capturar,
armazenar, preservar, controlar, compartilhar e recuperar
informações existentes em documentos eletrônicos
 ECM - Enterprise Content Management
Prontuário Eletrônico do Paciente
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Resolução CFM 1821/2007
 Aprova as normas técnicas concernentes à
digitalização e uso dos sistemas informatizados para
a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários
dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a
troca de informação identificada em saúde
 Aprova o Manual de Certificação para S-RES SBIS-CFM
Prontuário Eletrônico do Paciente
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Resolução CFM 1821/2007
 Autoriza a digitalização dos prontuários dos pacientes,
com eliminação do papel
 Autoriza o uso de sistemas informatizados para a
guarda e manuseio de prontuários, com eliminação do
papel
 Não autoriza a eliminação do papel quando da
utilização somente do “NGS1” (Nível de Garantia de
Segurança 1), por falta de amparo legal
Prontuário Eletrônico do Paciente
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Resolução CFM 1821/2007
 O prontuário em papel pode ser eliminado desde que:
 Analisado pela Comissão de Revisão de Prontuários
 Obedecidas as normas da Comissão Permanente de
Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar
 Os métodos de digitalização reproduzam todas as
informações dos documentos originais
 Os arquivos digitais sejam controlados por sistema
especializado (GED)
 Obedecidos os requisitos do “NGS2” (Nível de Garantia de
Segurança 2) do Manual de Certificação para S-RES da SBIS
Prontuário Eletrônico do Paciente
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Resolução CFM 1821/2007
 Estabelece a guarda permanente para os prontuários
arquivados eletronicamente
 Estabelece a guarda por 20 anos dos prontuários em
papel que não foram arquivados eletronicamente
 Estabelece que o CFM e a SBIS expedirão selo de
qualidade dos sistemas informatizados que estejam de
acordo com o Manual de Certificação
 Prevê o CRM Digital (padrão ICP-Brasil)
Prontuário Eletrônico do Paciente
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Art. 38-A. O uso de meio eletrônico em prontuário de paciente,
assim como no registro, na comunicação, na transmissão e na
autorização de procedimento ambulatorial e hospitalar, de
internação hospitalar, de resultado e laudo de exame, de receita
médica e das demais informações de saúde serão admitidos nos
termos desta Lei.
Prontuário Eletrônico do Paciente
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Certificação SBIS-CFM
 Objetivos
 Permitir a eliminação dos prontuários em papel
 Melhorar a qualidade dos Sistemas de Registro Eletrônico
em Saúde no Brasil
 Conscientizar o mercado quanto à importância de
funcionalidades básicas em sistemas de RES
 Possibilitar a integração e interoperabilidade entre sistemas
Prontuário Eletrônico do Paciente
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Certificação SBIS-CFM
 Objetivos
 Diminuir o risco enfrentado por médicos e instituições de
saúde na escolha e uso de S-RES
 Contribuir para a confidencialidade e privacidade das
informações de saúde
 Aumentar o uso da informática em saúde no Brasil, e em
conseqüência, melhorar a eficiência e a eficácia do sistema
de saúde brasileiro
Prontuário Eletrônico do Paciente
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Certificação SBIS-CFM
 Projeto iniciado em 2002
 Auditoria dos sistemas iniciada em 2008
 Primeiro sistema certificado em 2009
 11 sistemas certificados até o momento (09/08/12)
 lista disponível em www.sbis.org.br/certificacao
Prontuário Eletrônico do Paciente
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Certificação SBIS-CFM
 Auditoria do software (S-RES) para verificação da
conformidade aos requisitos definidos
 Requisitos
 Segurança (NGS1 e NGS2)
 Estrutura, Conteúdo e Funcionalidades
 TISS
Prontuário Eletrônico do Paciente
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Certificação SBIS-CFM
 Requisitos de conformidade
Tipo
Grupos
Requisitos
Mandatórios
NGS1
11
53
38
NGS2
04
25
18
Estrutura,
Conteúdo e
Funcionalidades
36
113
39
TISS
09
66
57
TOTAL
60
257
152
Prontuário Eletrônico do Paciente
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Certificação SBIS-CFM
 Selo de conformidade
Prontuário Eletrônico do Paciente
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Certificação SBIS-CFM
 Mas atenção:
O processo SBIS-CFM certifica o software (sistema)
 Não certifica a empresa desenvolvedora do software
 Não certifica a instituição usuária do software
 Não atesta o bom uso do software pela instituição e seus
profissionais
 Não atesta os dados inseridos no sistema
 Não certifica o processo da empresa de digitalização
 Não atesta a qualidade dos documentos digitalizados
Prontuário Eletrônico do Paciente
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Certificação Digital
 Documento Eletrônico
 É a informação gerada, enviada, recebida, armazenada ou
comunicada por meios eletrônicos, ópticos, opto-eletrônicos
ou similares.
 Validade jurídica: no Brasil, somente com o uso de uma
assinatura eletrônica (certificado digital) padrão ICP-Brasil
Prontuário Eletrônico do Paciente
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Certificação Digital
 Tecnologia que provê mecanismos de segurança
capazes de garantir autenticidade, confidencialidade e
integridade às informações eletrônicas
Prontuário Eletrônico do Paciente
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Certificação Digital
 Principais finalidades
 Assinatura digital com validade jurídica
 Método de autenticação forte de usuários nos sistemas
 Promoção da privacidade com o sigilo de informações e
identidades
 Verificação da integridade de documentos
 Comprovação de autoria
 Criptografia de canais de comunicação
Prontuário Eletrônico do Paciente
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Algumas questões levantadas
 Quanto ao prontuário eletrônico:
 Cópias
 Exames radiológicos digitais
 Manuseio do PEP
 Legalidade do PEP não assinado digitalmente
 Quanto à transmissão de dados:
 Integração com outras unidades ambulatoriais e
consultórios
 Laudos para seguradoras
Prontuário Eletrônico do Paciente
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Obrigado!
Marcelo Lúcio da Silva
[email protected]
SBIS
Site:
www.sbis.org.br
e-mail: [email protected]
Prontuário Eletrônico do Paciente