HABILIDADES EM SAÚDE
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
• Séc. XXI aumento da complexidade do ambiente
hospitalar;
• Transformação dos hospitais em verdadeiros centros de
alta tecnologia e custo;
• Avanço da medicina e da administração hospitalar, dando
ênfase à importância das histórias clínicas;
• Cria-se então o prontuário do paciente;
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
• Chamado erroneamente de prontuário médico;
• Tenho sendo substituído de maneira progressivamente por
prontuário;
• É um documento que além de médicos, muitos outros
profissionais, tais como enfermeiros, nutricionista, psicólogos,
fisioterapeutas, dentistas, farmacêuticos, assistentes sociais,
produzem registros sobre o paciente (STUMPF,1996)
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais
e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e
situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de
caráter legal, sigiloso e cientifico, que possibilita a comunicação
entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade a
assistência prestada ao indivíduo.
(Conselho Federal de Medicina, Resolução nº 1.638/202)
HISTÓRIA DO PRONTUÁRIO
• ORIGEM: do latim – promptuarium:
 Lugar em que se guardam ou depositam coisas que devem estar na mão, de se
pode precisar a qualquer momento
• Existência desde a idade da pedra, há 4.500 anos antes de Cristo.
( FERREIRA, 1999)
• O documento mais antigo que se conhece é o papiro de Edwin Smith
atribuído ao médico, arquiteto genial, sacerdote, mágico, escritor e primeiro
ministro do faraó Djoser, (3.000 – 2.500 aC)
(CARVALHO,1973)
HISTÓRIA DO PRONTUÁRIO
• HOSPITAL: citado pela primeira vez por São Gerônimo, e tem uma relação
intima com o termo prontuário do paciente;
• A palavra hospital vem do latim hospitalis, que significa hóspede ou
convidado
e
foi
empregada
para
definir
a
instituição
criada.
(CARVALHO,1973)
• O primeiro hospital fundado foi em 1137 e desde de sua fundação há registro
da existência de evoluções clinicas e pacientes internados para tratamento.
(MARIN,2003)
HISTÓRIA DO PRONTUÁRIO
• Hipócrates- século V a.C. estimulou os médicos a fazerem registros
escritos, dizendo que o prontuário tinha dois propósitos:
1º - Refletir de forma exata o curso da doença;
2º - Indicar as possíveis causas das doenças
( MARIN, 2003)
• Século XIX- os médicos baseavam suas observações e anotações
no que ouviam, sentiam e viam e eram registradas em ordem
cronológica,
estabelecendo
assim
o
chamado
prontuário
orientado pelo tempo em uso desde de então.
( MARIN, 2003)
HISTÓRIA DO PRONTUÁRIO
• Na enfermagem: teve início com Florence Nightingale,
precursora da enfermagem moderna, quando tratava feridos na
guerra da Criméia;
• Século XIX- 1854-1856: relatava que a documentação das
informações pertencentes aos pacientes era de fundamental
importância para a continuidade dos cuidados prestados a eles,
principalmente n que se referia à assistência de enfermagem.
(MARIN,2003)
HISTÓRIA DO PRONTUÁRIO
• 1913-1918: o Colégio Americano de Cirurgiões estabeleceu os “Padrões
Mínimos de Assistência Hospitalar” a serem alcançados pelos hospitais que
pretendessem a sua aprovação.
• A importância foi atribuída ao prontuário do paciente que inclui como quarto
Padrão Mínimo dos cinco padrões de assistência hospitalar estabelecido.
• O prontuário deveria ser accessível, atualizado, contendo todas as
observações clínicas, exames e diagnósticos.
• Surge então o interesse pelo Serviço de Arquivo Médico e Estatística
(SAME) nos hospitais do EUA, difundido posteriormente por todo mundo,
inclusive no Brasil
ASANUMA, 1963;BERKIS, 1967
HISTÓRIA DO PRONTUÁRIO
• SAME: é o setor responsável pela identificação, controle, estudo e guarda de
prontuários do paciente´;
• O prontuário é iniciado através da identificação – matrícula ou registro, em
seguida a estatística faz a classificação nosológica e em seguida o arquivo
guarda e controla esses prontuários.
( MACHADO,1971)
• No Brasil,em 1943 o Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP,
houve a iniciativa de implantação do SAME.
• Na década de 1960 ainda poucos hospitais contavam com o serviço de maneira
sistematizada;
HISTÓRIA DO PRONTUÁRIO
• Na década de 1970, o serviço passou a ser obrigatório graças as convênios
feitos com a previdência social;
(CARVALHO,1973)
• Nessa mesma década observa-se que a documentação de
enfermagem tem se tornado cada vez mais estruturada, refletindo
as mudanças da prática de enfermagem, regulamentando as
condições da instituição, respeitando os aspectos legais e éticos
que lhe cabe.
( MARIN,2003)
PRONTUÁRIO COMPLETO
• Identificação pessoal;
• Anamnese;
• Diagnóstico;
• Prescrição médica;
• Evolução;
• Gráficos com temperatura;
• Pulso, respiração e pressão arterial e relatório de
enfermagem continua.
FINALIDADE DO PRONTUÁRIO
PARA O PACIENTE
• Possibilitam atendimento, obtenção do diagnóstico e tratamento mais rápidos,
eficientes e econômicos.
• Permitem a comunicação entre diferentes equipes especialmente quando houver
necessidade de reinternação ou transferência, facilita a sequência do tratamento.
• Os registros podem dispensar ou simplificar interrogatórios e exames
complementares, reduzindo o custo do atendimento e o tempo de permanência
no hospital.
• Representa o grande instrumento de defesa em caso de possíveis prejuízos e de
reivindicação de direitos perante o médico, o hospital e os poderes públicos.
FINALIDADE DO PRONTUÁRIO
PARA O HOSPITAL
• Aumento da rotatividade de pacientes, baixando a média de
permanência, e, consequentemente, maior lucro para o hospital
• Reduz o uso indevido dos equipamentos e serviços especializados,
evitando a repetição desnecessária de exames complementares;
• È o documento de maior valor para sua defesa contra possíveis
acusações;
• Permite a qualquer tempo um conhecimento exato do tratamento feito,
dos serviços médicos e não médicos, e do resultado alcançado.
• Demonstra padrão de atendimento prestado no hospital
FINALIDADE DO PRONTUÁRIO
PARA EQUIPE DE SAÚDE
• Instrumento eficiente de intercomunicação, por meio do qual os profissionais se
comunicam, fornecendo informações e permitindo a continuidade do
tratamento do paciente;
• Permite a integração da equipe de saúde d hospital;
• Subsidia a continuidade e a verificação do estado evolutivo dos cuidados de
saúde, quais procedimentos resulta em melhoria ou não do problema que
originou a busca pelo atendimento.
• Identificação de novos problemas de saúde e as condutas diagnósticas e
terapêuticas associadas;
FINALIDADE DO PRONTUÁRIO
PARA ENSINO E PESQUISA
• Possibilita o conhecimento de inúmeros casos com todas as variáveis
antecedentes, concomitantes e consequentes da enfermidade;
• Facilita o estudo de diagnóstico e avaliação da terapêutica;
• È campo para pesquisa e fonte para os mais diversos dados estatísticos de
incidências e prevalências, de morbidade e mortalidade;
• Torna-se possível verificar e comparar as diferentes condutas terapêuticas e
estabelecer uma análise comparativa da eficiência.
FUNÇÕES DO PRONTUÁRIO DO PACIENTE
• Apoiar o processo de atenção à saúde, servindo de fonte de informação clinica e
administrativa para tomada de decisão e meio de comunicação compartilhada
entre todos os profissionais;
• Ser o registro legal das ações médicas, de enfermagem e de outros profissionais;
• Apoiar a pesquisa (estudos clínicos, epidemiológicos, avaliação da qualidade);
• Promover o ensino e gerenciamento dos serviços, fornecendo dados para
cobranças e reembolso, autorização dos seguros, suporte a aspectos
organizacionais e gerenciamento do custo
COMPOSIÇÃO DO PRONTUÁRIO
• Não existe uma definição, na legislação brasileira, a respeito do conteúdo
obrigatório do prontuário do paciente. (STUMPF,1996)
• Entretanto, é utilizado através da ordem de serviço 5/83 da Instituto Nacional de
Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) enumera o seguinte:
 Capa;
 Anamnese e exame físico; Exames complementares;
 Sumário.; Termo de responsabilidade;
 Folha de identificação; Evolução clínica;
 Gráfico de sinais vitais; Plano terapêutico; Histórico de enfermagem;
 Documentos apropriados para casos particulares( folha de anestesia, relatório
cirúrgico, etc.
MONTAGEM DO PRONTUÁRIO
• Os documentos que compõe o prontuário do paciente deve ser organizado por
ordem cronológica crescente dos registros;
• Deve ser aberto quando do primeiro atendimento do paciente no hospital, tanto
em consultas ambulatoriais ou na internação, em urgência/emergência;
• O prontuário deverá ser corretamente preenchido em letra legível, devidamente
assinado e carimbado, tenho sido a principal peça de defesa da equipe de saúde
nos casos de denúncias por mau atendimento com indícios de imperícia ,
imprudência ou negligência
PROIBIDO????
• Escrever a lápis;
• Escrever a caneta com tinta muito clara;
• Usar corretivo, ou similar;
• Deixar espaços ou folhas em branco;
• Fazer anotações que não se refere ao paciente;
• Conter rasuras;
• Conter manchas ( sangue, café, sucos, etc.)
• Repetição de informações e impressos;
• Ambiguidade.
TIPOS DE PRONTUÁRIO
• Prontuário de papel
• Largamente utilizado no decorrer do tempo.
 Vantagens




Facilidade no manuseio;
Conteúdo livre;
Maior liberdade na forma de escrever;
Facilidade para serem transportados, quando existe pequena quantidade de
impressos;
 Não exigem treinamento especial;
 Nunca “sai do ar”
 É amigável a maioria das pessoas;
TIPOS DE PRONTUÁRIO
 DESVANTAGENS
 Devido a liberdade de conteúdo a ordem pode variar;
 Letra ilegível;
 Preenchimento incompleto, ausência de padronização;
 Necessidade de transcrição para estudos científicos podendo ter
erros de transcrição;
 Anotações de papel impede alerta aos profissionais;
 A grafia errada torna-se incompreensível a outras pessoas
TIPOS DE PRONTUÁRIO
 DESVANTAGENS
 Multiplicidade de pastas e critério de arquivamento;
 Dificuldade de acesso à informações
 Fragilidade do papel;
 Perdas frequentes de informações;
 Demora no preenchimento;
 Pode ser perdido
 Demanda grandes espaços físicos para armazenamento
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO
• Constitui-se no conjunto de informações armazenadas digitalmente
sobre a vida do paciente especialmente projetado com o propósito
de permitir a continuidade da assistência à saúde, além de fornecer
ao usuário conjunto completo de informações para educação e
pesquisa.
• O prontuário do paciente pode ser definido como um conjunto de
informações relativas ao paciente, armazenadas cem formato digita
e cujo objetivo principal é permitir a qualidade de atendimento,
veracidade da informação e assistência médica e de enfermagem e
outros profissionais da saúde.
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO
• Prontuário eletrônico do paciente é qualquer informação relacionada com o
passado, presente ou futuro da saúde física e mental, ou condição de um
indivíduo que reside num sistema eletrônico usado para capturar, transmitir,
receber, armazenar, disponibilizar, ligar e manipular dos multimídia com
propósito primário de um serviço de saúde.
• O prontuário eletrônico do paciente pode ser considerado um sistema poderoso
de apoio, para dar suporte ao cuidado à saúde, garantindo a melhora da
qualidade da informação, facilitando acesso aos dados quando for necessário,
permitindo a assistência compartilhável com foco no paciente
FIM