DOCUMENTOS MÉDICOS
DR. CARLOS ALBERTO MONTE GOBBO
Prof. Assist. Dr. Dpto Urologia – Unesp
Conselheiro do Cremesp
DECLARAÇÃO
Ato ou efeito de declarar
Aquilo que se declara; afirmação formal; asserção explícita
RELATÓRIO
Descrição minuciosa e circunstanciada de fatos ocorridos
LAUDO
Documento que contém a decisão de peritos ou árbitros
Emissão de parecer e resposta a quesitos propostos
por juiz ou partes interessadas
BOLETIM
Pequeno escrito noticioso (aurélio) no qual o médico presta
informações sobre as condições de um paciente
EMISSÃO DE ATESTADOS E DECLARAÇÕES MÉDICAS
As emissões de atestados médicos e de declarações médicas constituem
atos profissionais privativos dos graduados e habilitados em Medicina.
O dever poder de emissão é previsto e regulamentado no ordenamento
jurídico brasileiro e no Código de Ética Médica vigente.
O direito e a obrigação de emitir atestados e declarações médicas
decorrem da prática de um ato médico: Consulta tratamento, perícia,
exame, etc.
AUTORIA DE ATESTADOS E DECLARAÇÕES MÉDICAS
A emissão de atestados e declarações médicas
é prerrogativa de Médico habilitado, que deve
se identificar com nome completo e legível,
endereço, número de inscrição no CRM da jurisdição,
local e data da emissão do documento,
citando a data dos fatos certificados
FÉ PÚBLICA e PRESUNÇÃO DE VERDADE
A validade e os efeitos do documento decorrem de lei federal
que confere ao médico o poder de atestar, com fé pública, os
atos profissionais pertinentes ao exercício da Medicina. O
Código de Ética Médica confere a competência e a obrigação
quando legitimamente requerido.
CONTEÚDO IDEOLÓGICO DOS DOCUMENTOS MÉDICOS
O texto deve materializar a constatação pessoal da ocorrência
de fatos médicos, suas possíveis conseqüências, podendo gerar
direitos e obrigações.
A declaração deve conter e descrever integralmente a verdade
fática verificada, sem omitir ou extrapolar seus limites.
O conteúdo do documento não deve conter opiniões pessoais
ou ilações, mas tão somente o que possa ser provado
ou cientificamente defendido.
FALSIDADE IDEOLÓGICA NOS ATESTADOS E NAS DECLARAÇÕES MEDICAS
PERANTE O CÓDIGO PENAL BRASILEIRO (1940)
“Art. 302 – É crime: Dar o médico, no exercício da sua profissão, atestado
falso:
Pena - detenção, de um mês a um ano.
Parágrafo único - Se o crime é cometido com o fim de lucro, aplica-se
também multa.
FALSIDADE IDEOLÓGICA NOS ATESTADOS E NAS DECLARAÇÕES MEDICAS
PERANTE O CÓDIGO PENAL BRASILEIRO (1940)
Falsidade Ideológica
Artigo 299 – Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou
nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de
prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de 1
(um) a 3 (três) anos, e multa, se o documento é particular.
Parágrafo único - Se o agente é funcionário público, e comete o crime prevalecendo-se do cargo,
ou se a falsificação ou alteração é de assentamento de registro civil, aumenta-se a pena de sexta
parte.
CÓDIGO CIVIL BRASILEIRO
Reparação de danos por atos ilícitos.
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA DE 2009
Capítulo X
DOCUMENTOS MÉDICOS
É vedado ao médico:
Art. 80. Expedir documento médico sem ter praticado ato profissional
que o justifique, que seja tendencioso ou que não corresponda à
verdade.
Art. 81. Atestar como forma de obter vantagens.
Art. 82. Usar formulários de instituições públicas para prescrever ou
atestar fatos verificados na clínica privada.
Art. 91. Deixar de atestar atos executados no exercício profissional,
quando solicitado pelo paciente ou seu responsável legal.
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.659 DE 13/12/2002
REFORMULADA PELA CFM 1851/2008
 – Trata de atestados médicos para fins previdenciários
(aposentadoria, auxílio “doença”, acidentes do trabalho e
reabilitação (médicos assistentes, médicos do trabalho e
peritos da Previdência)
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.659 DE 13/12/2002
REFORMULADA PELA CFM 1851/2008
•
ART. 3 – Na elaboração do atestado médico, o
médico assistente observará os seguintes
procedimentos:
I- especificar o tempo concedido de dispensa à
atividade, necessária para a recuperação do
paciente;
II- estabelecer o diagnóstico, quanto expressamente
autorizado pela paciente;
III- registrar os dados de maneira legível;
Iv- identificar-se como emissor, mediante assinatura e
carimbo ou numero de registro no Conselho
Regional de Medicina.
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.659 DE 13/12/2002
REFORMULADA PELA CFM 1851/2008
 Paragrafo único. Quando o atestado for solicitado pelo
paciente ou seu representante legal para fins de perícia
médica deverá observar:
 I- o diagnóstico;
 II- os resultados dos exames complementares;
 III- a conduta terapêutica;
 IV- o prognóstico;
 V- as conseqüências à saúde do paciente;
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.659 DE 13/12/2002
REFORMULADA PELA CFM 1851/2008
 VI- o provável tempo de repouso estimado necessário
para a sua recueração, que complementará o parecer
fundamentado do médico perito, a quem cabe legalmente
a decisão do benefício previdenciário, tais como:
aposentadoria, invalidez definitiva, reabilidação;
 VII- registrar os dados de maneira legível;
 VIII- identificar-se como emissor, mediante assinatura e
carimbo ou numero de registro no Conselho Regional de
Medicina.
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA DE 2009
Capítulo X
DOCUMENTOS MÉDICOS
É vedado ao médico:
Art. 83. Atestar óbito quando não o tenha verificado pessoalmente, ou quando
não tenha prestado assistência ao paciente, salvo, no último caso, se o fizer
como plantonista, médico substituto ou em caso de necropsia e verificação
médico-legal.
Art. 84. Deixar de atestar óbito de paciente ao qual vinha prestando assistência,
exceto quando houver indícios de morte violenta.
ATESTADO DE ÓBITO
IMPORTANTE INSTRUMENTO DE EPIDEMIOLOGIA,
DEMOGRAFIA E ADMINISTRAÇÃO SANITÁRIA.
APRESENTADA EM CARTÓRIO DE REGISTRO CÍVIL
SEPULTAMENTO
PENSÃO
INVENTÁRIO, ETC.
BOLETIM MÉDICO
DAR NOTÍCIAS À POPULAÇÃO SOBRE UM DOENTE
FAMOSO. É UM MOMENTO DIFÍCIL FACE PRESSÃO DA
IMPRENSA.
O MÉDICO DEVE ATENDER A IMPRENSA MAS NÃO PODE
INFRINGIR AS “REGRAS”.

CÓDIGO
DE ÉTICA
BOLETIM
MÉDICO
É VEDADO AO MÉDICO:
ARTIGO 73: Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude
do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal
ou consentimento, por escrito, do paciente.
Parágrafo único- Permanece esta proibição.
a) mesmo que o fato seja conhecimento público ou o paciente
tenha falecido.
b) Quando de seu depoimento como testemunha. Nesta
hipótese, o médico comparecera perante a autoridade e declarará
seu impedimento;
c) na investigação de suspeita de crime, o médico estará
impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a
processo penal.
BOLETIM MÉDICO
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (RESOLUÇÃO 1974/2011)
ART. 11- QUANDO DA EMISSÃO DE BOLETINS MÉDICOS, DEVEM
OS MESMOS SER ELABORADOS DE MODO SÓBRIO, IMPESSOAL E
VERÍDICO, RIGOROSAMENTE FIÉIS AO SEGREDO.
 § 1º - OS BOLETINS MÉDICOS PODERÃO SER DIVULGADOS
ATRAVÉS DO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA QUANDO O
MÉDICO ASSIM O ACHAR CONVENIENTE
 § 2º - OS BOLETINS MÉDICO NOS CASOS DE PACIENTES
INTERNADOS EM ESTABELECIMENOS DE SAÚDE, DEVERÃO
SEMPRE SER ASSINADOS PELO MÉDICO RESPONSÁVEL E
SUBSCRITOS PELO DIRETOR TÉCNICO DA INSTITUIÇÃO OU EM
SUA FALTA PELO SEU SUBSTITUTO.
PRINCIPAIS OCORRÊNCIAS RELACIONADAS À EMISSÃO DE
ATESTADOS E DECLARAÇÕES MÉDICAS


1. ATESTADOS DE ÓBITO

EPIDEMIOLOGIA

MORTE DE CAUSA EXTERNA - IML

SERVIÇO DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITO

SEM A CONSTATAÇÃO DO ÓBITO

MORTE SEM ASSISTÊNCIA MÉDICA

VERIFICAÇÃO DO CADÁVER

IDENTIFICAÇÃO DO FALECIDO

ÓBITO DISTANTE DE CAUSA VIOLENTA
PRINCIPAIS OCORRÊNCIAS RELACIONADAS À EMISSÃO DE
ATESTADOS E DECLARAÇÕES MÉDICAS
 2. ATESTADOS DE NASCIDOS VIVOS NO DOMICILIO
 3. ATESTADOS DE VIDA
 4. ATESTADOS PARA JUSTIFICATIVA DE FALTAS

NO TRABALHO

EM ATOS JUDICIAIS
 5. ATESTADOS/DECLARAÇÕES SEM A AUTORIZAÇÃO DO
PACIENTE
 6. RELATÓRIOS DE SEGURADORAS
 7. ATESTADOS PARA SI E PARA PARENTES
 8. LOCAL E DATA DO ATESTADO
PRONTUÁRIO MÉDICO
 Conceito: É um conjunto de documentos médicos
padronizados e ordenados, destinados ao registro
dos cuidados profissionais prestados ao paciente
pelos serviços de saúde pública ou privado
PRONTUÁRIO MÉDICO
Objetivos: É meio indispensável para manter um
histórico clínico do assistido, aferir a assistência médica
prestada, elemento valioso para o ensino, a pesquisa e
os serviços de saúde pública e por fim elemento
fundamental probatório servindo como instrumento de
defesa legal.
PRONTUÁRIO MÉDICO
Conteúdo:
 Identificação do paciente;
 Evolução médica diária;
 Evoluções de enfermagem e outros profissionais assistentes;
 Exames laboratoriais, radiológicos e outros;
 Raciocínio médico;
 Hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo;
 Conduta terapêutica;
PRONTUÁRIO MÉDICO
CODIGO DE ÉTICA MÉDICA
É vedado ao médico:
Artigo 87- Deixar de elaborar prontuário para cada paciente.

§ 1º – O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para
a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem
cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico do
Conselho Regional de Medicina.

§ 2º – O Prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição
que assiste ao paciente.
 Artigo 88- Negar ao paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe
fornecer cópia quando solicitado, bem como deixar de lhe dar explicações
necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao
próprio paciente ou a terceiros.
Resolução CFM n.º 1.605, de 15 de setembro de 2000.
Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 29 set. 2000. Seção 1, p. 30
RESOLVE:

Art. 1º - O médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o
conteúdo do prontuário ou ficha médica.
Art. 2º - Nos casos do art. 269 do Código Penal, onde a comunicação de
doença é compulsória, o dever do médico restringe-se exclusivamente a
comunicar tal fato à autoridade competente, sendo proibida a remessa do
prontuário médico do paciente.
Art. 3º - Na investigação da hipótese de cometimento de crime o médico está
impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal.
Resolução CFM n.º 1.605, de 15 de setembro de 2000.
Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 29 set. 2000. Seção 1, p. 30
Art. 4º - Se na instrução de processo criminal for requisitada, por autoridade
judiciária competente, a apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha
médica, o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz,
para que neles seja realizada perícia restrita aos fatos em questionamento.
Art. 5º - Se houver autorização expressa do paciente, tanto na solicitação
como em documento diverso, o médico poderá encaminhar a ficha ou
prontuário médico diretamente à autoridade requisitante.
Art. 6º - O médico deverá fornecer cópia da ficha ou do prontuário médico
desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal ou
Regional de Medicina.
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821, DE 11 JULHO DE 2007
Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 23 nov. 2007. Seção I, p. 252
Art. 2º Autorizar a digitalização dos prontuários dos pacientes, desde que o modo de
armazenamento dos documentos digitalizados obedeça a norma específica de digitalização
contida nos parágrafos abaixo e, após análise obrigatória da Comissão de Revisão de
Prontuários, as normas da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade
médico-hospitalar geradora do arquivo.
§ 1º Os métodos de digitalização devem reproduzir todas as informações dos documentos
originais.
§ 2º Os arquivos digitais oriundos da digitalização dos documentos do prontuário dos
pacientes deverão ser controlados por sistema especializado (Gerenciamento eletrônico de
documentos - GED), que possua, minimamente, as seguintes características:
a) Capacidade de utilizar base de dados adequada para o armazenamento dos arquivos
digitalizados;
b) Método de indexação que permita criar um arquivamento organizado, possibilitando a
pesquisa de maneira simples e eficiente;
c) Obediência aos requisitos do "Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)", estabelecidos no
Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde;
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821, DE 11 JULHO DE 2007
Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 23 nov. 2007. Seção I, p. 252
Art. 3º - Autorizar o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de
prontuários de pacientes e para a troca de informação identificada em saúde,
eliminando a obrigatoriedade do registro em papel, desde que esses sistemas atendam
integralmente aos requisitos do "Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)",
estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em
Saúde;
Art. 4º - Não autorizar a eliminação do papel quando da utilização somente do "Nível
de garantia de segurança 1 (NGS1)", por falta de amparo legal.
Art. 5º - Como o "Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)", exige o uso de assinatura
digital, e conforme os artigos 2º e 3º desta resolução, está autorizada a utilização de
certificado digital padrão ICP-Brasil, até a implantação do CRM Digital pelo CFM,
quando então será dado um prazo de 360 (trezentos e sessenta) dias para que os
sistemas informatizados incorporem este novo certificado.