COMISSÃO DE ÉTICA
MÉDICA - POLICLÍNICA
PATO BRANCO – PR.
A IMPORTÂNCIA DO
PRONTUÁRIO MÉDICO
CONTEÚDO
• 1 – Resoluções do C.F.M.
C.E.M.
• 2 – Pareceres do C.F.M.
• 3 – Profissionais não-médicos.
• 4 – Dúvidas comuns.
• 5 – Código de Ética Médica.
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RESOLUÇÃO CFM 1638/2002 (D.O.U. de 9 de agosto de 2002,
seção I, p.184-5)
•
Art. 1º - Definir prontuário médico como o documento único
constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens
registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações
sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de
caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação
entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da
assistência prestada ao indivíduo.
•
Art. 2º - Determinar que a responsabilidade pelo prontuário médico
cabe:
Ao médico assistente e aos demais profissionais que compartilham
do atendimento;
RESOLUÇÕES – CFM.
C.E.M.
•
•
Art. 3º - Tornar obrigatória a criação das Comissões de Revisão de
Prontuários nos estabelecimentos e/ou instituições de saúde onde
se presta assistência médica.
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Art. 5º - Compete à Comissão de Revisão de Prontuários:
I. Observar os itens que deverão constar obrigatoriamente do
prontuário confeccionado em qualquer suporte, eletrônico ou papel:
Identificação do paciente; anamnese; evolução diária; legibilidade
da letra; relato de todos os procedimentos realizados.
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RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07
(Publicada no D.O.U. de 23 nov. 2007, Seção I, pg. 252)
•
Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos
sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos
documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a
eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde.
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Art. 2º
§ 1º Os métodos de digitalização devem reproduzir todas as
informações dos documentos originais.
§ 2º Os arquivos digitais oriundos da digitalização dos documentos
do prontuário dos pacientes deverão ser controlados por sistema
especializado (Gerenciamento eletrônico de documentos - GED),
que possua, minimamente, as seguintes características:
c) Obediência aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2
(NGS2)”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas
de Registro Eletrônico em Saúde;
RESOLUÇÕES – CFM.
•
C.E.M
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Art. 4º Não autorizar a eliminação do papel quando da utilização
somente do “Nível de garantia de segurança 1 (NGS1)”, por falta de
amparo legal.
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PROCESSO-CONSULTA CFM Nº 4.384/07 – PARECER CFM Nº
6/10
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EMENTA:
•
O prontuário médico de paciente falecido não deve ser
liberado diretamente aos parentes do de cujus, sucessores ou não.
O direito ao sigilo, garantido por lei ao paciente vivo, tem efeitos
projetados para além da morte. A liberação do prontuário só deve
ocorrer ante decisão judicial ou requisição do CFM ou de CRM.
•
CONCLUSÃO:
•
Diante do exposto, conforme o entendimento do Parecer
Cremec n° 21/01, o prontuário médico de paciente falecido não
deve ser liberado diretamente aos parentes do de cujus,
sucessores ou não. A liberação apenas deve ocorrer: 1) Por ordem
judicial, para análise do perito nomeado em juízo; 2) Por requisição
do CFM ou de CRM, conforme expresso no artigo 6° da Resolução
CFM n° 1.605/00.
PARECER - C.F.M.
C.E.M.
RELATÓRIOS DE
PROFISSIONAIS NÃO-MÉDICOS
C.E.M
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Relatório de odontologia:
Os odontólogos pertencem à área médica especializada. Têm
prerrogativa de prescrever medicamentos e pedir exames
complementares. Sabe-se que doenças dentogengivais podem
sinalizar males sistêmicos. Não há impedimento ético para a
unificação de fichas médicas e odontológicas num prontuário (crm df , Parecer à consulta n.º 0074/2000).
•
•
Relatório de Enfermagem:
Não há norma legal que proíba anotações da enfermagem e de
outros profissionais da área de assistência médica na folha de
evolução nosológica (Protocolo do crm -df n.º 0092/97 ; consultas
CRM-DF 0092/97 e 0088 /05), a não ser que haja, da instituição,
regulamento administrativo em contrário (Jornal do crm - df , abr.,
1998 ). Tais informações são indispensáveis no prontuário. O
Decreto n. 50.387 , de 28 de março de 1961, regulamenta a Lei n.º
2.604/65 do exercício profissional da enfermagem, e prevê, no
artigo 14, inciso C, como deveres de todo o pessoal da
enfermagem manter perfeita anotação nas papeletas de tudo
quanto se relacione com o enfermo e com a enfermagem, inclusos
a identificação do paciente, seu aspecto sociocultural e psicofísico.
•
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Preenchimento:
O prontuário conterá, do enfermo, data do nascimento ou idade
aproximada, sexo, estado civil, registro de internação e alta,
diagnóstico provisório, relatório das intervenções cirúrgicas,
descrição do estado de saúde na ocasião da alta e o motivo desta,
causa de óbito, diagnóstico principal, outros diagnósticos.
•
Pode-se acrescentar ainda que há de ter registro, também, de data
e hora dos atendimentos, nome completo e assinatura do
profissional assistente com seu número de inscrição no respectivo
conselho de classe. Usar carimbo. Em caso de não-profissionais
assistentes, como alunos em treinamento, é necessário que sua
assinatura conste ao lado da do titular atendente.
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Dados incompletos:
É infração à ética não anotar, no prontuário, todos os
procedimentos decorrentes da assistência ao doente (Código de
Ética Médica, art. 69, capítulo V): “Com a tendência a aumentar os
litígios entre pacientes, médicos, entidades, torna-se conveniente
elaborar o prontuário com o maior número de dados possível, com
escrita legível, estendendo-se essa obrigação aos profissionais que
lidam com o paciente” (Bittar, 1980).
DÚVIDAS COMUNS
C.E.M.
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Legibilidade:
O prontuário é um elo entre os profissionais da equipe assistencial.
Recomenda-se, portanto, que a linguagem seja clara, concisa,
sem códigos pessoais, sem excesso de siglas, sem abreviaturas
desconhecidas. As anotações precisam ser legíveis. “É vedado ao
médico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim
como assinar em branco papeletas de receituários, laudos,
atestados ou quaisquer outros documentos médicos” (artigo 39 do
Código de Ética Médica). Nos prontuários em suporte de papel, é
obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu
o paciente (Resolução CFM n.º 1.638/02).
•
O Decreto n.º 20.931, de 11 e janeiro de 1932, ainda em vigor,
dispõe, no artigo 15, que devem os médicos “escrever as receitas
por extenso, legivelmente, em vernáculo, nelas indicando o uso
interno ou externo dos medicamentos, o nome e a residência do
doente, bem como a própria residência ou o consultório”. Também
o Decreto n.º 79 3, de 5 de abril de 199 3, art. 35, dá que “somente
será aviada a receita médica que estiver escrita à tinta, de modo
legível, observadas a nomenclatura e o sistema de pesos e
medidas oficiais, indicando a posologia e a duração total do
tratamento”.
DÚVIDAS COMUNS
C.E.M.
DÚVIDAS COMUNS
C.F.M.
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Preenchimento dos cabeçalhos:
A idenficação do paciente é importante em cada papeleta, porque
permite identificar e repor papéis soltos ou misturados em seus
devidos lugares no prontuário.
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Numeração de folhas :
É recomendável que as folhas de anotação sobre a evolução da
doença, de prescrição, de relatórios de profissionais não-médicos e
outras tenham numeração própria para sua organização e
reorganização no prontuário em caso de desvios ou de mistura
eventual. A numeração sistemática das folhas do prontuário pode
dificultar e desestimular fraudes.
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Código internacional de doenças .
Este sistema tem sofrido contínuas alterações, obrigando as
administrações hospitalares a constantes readaptações (Carvalho,
1977 , p. 114). Para mais exatidão, é recomendável escrever cid10, referência à mais atual revisão (10.ª) dessanomenclatura. Ex.:
erisipela, cid -10 A46.
Recentemente, a Associação Médica Brasileira e suas sociedades
de especialidade, junto ao Conselho Federal de Medicina,
elaboraram a Classificação Brasileira Hierarquizada de
Procedimentos Médicos (CPHPM), que permite a nomeação de
cerca de 5.400 procedimentos médicos, tornando-se esta uma
referência nacional para identificação dos atos clínicos, cirúrgicos,
diagnósticos e terapêuticos, cientificamente comprovados.
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Espaços vazios:
É relevante inutilizá-los com um risco (traço) para evitar anotações
extemporâneas e de outra natureza, que poderiam ser fonte de
interpretações confusas pela quebra da seqüência lógica de
comentários e de dados no atendimento do paciente.
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•
Prescrição sem exame do paciente:
Tal prescrição só será justa em casos de urgência e de
comprovada impossibilidade de prévia avaliação médica. O
facultativo fará o exame imediatamente depois de cessado o
impedimento (Jornal do crm -df , abr., 1998 ). É infração do Código
de Ética Médica, artigo 62, prescrever medicações sem examinar o
paciente. A antecipação de prescrições relativas ao dia seguinte
caracteriza-se como infração. O exame deve ser documentado nas
folhas de anamnese ou de evolução da doença. Em auditoria, não
anotar pode significar que o médico não fez exames clínicos.
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Médico responsável:
O diretor clínico do estabelecimento assistencial tomará
providências para que todo doente hospitalizado tenha um médicoassistente responsável por ele desde a internação até a alta
(Resolução CFM n.º 1.493/98 ). Aconselha-se que o médico
assistente responsável esteja claramente identificado no prontuário
e, aí, com ressalvas, é recomendável que seu telefone ou outro
meio de pronto contato constem em local facilmente visível.
DÚVIDAS COMUNS
C.E.M.
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DÚVIDAS COMUNS
C.E.M.
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Ausência de prescrição médica por mais de vinte e quatro
horas :
Pode ser comprovação de má assistência, abandono do doente e
causa de complicações e óbito. Pacientes internados devem ter
reavaliações, no mínimo, diariamente. A prescrição médica será
refeita, após exame do paciente, a cada vinte e quatro horas ou
mais freqüentemente se necessário (Jornal do crm -df ,abr., 1998 ),
como nos casos de gestantes em trabalho de parto, recémnascidos, pacientes em estado grave. A intensa resposta
metabólica dos recém-nascidos operados exige reavaliações pósoperatórias a cada quatro horas (Tubino, 197 0, p. 727). Solicitar ao
profissional de enfermagem para repetir o que foi prescrito no dia
anterior sem examinar o paciente é conduta criticável (v. Código de
Ética Médica, artigo 62) e a obediência à tal solicitação dispõe o
profissional de enfermagem contra o Parecer Técnico do Conselho
Regional de Enfermagem do Distrito Federal (coren -df ) n.º 002/98
e o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, artigos 33,
50 e 70 (disponíveis em www.coren-df.org.br).
Prescrição por telefone:
Pode configurar negligência. Só aceitável quando o médicoassistente, imediatamente após seu impedimento, examinar o
paciente e prescrever a medicação. O profissional de enfermagem
anotará o medicamento administrado por orientação telefônica
(Jornal do crm -df , abr., 1998 ). A hora do telefonema e o nome do
médico orientador serão também assinalados.
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•
Alteração da prescrição ou do tratamento médico:
“É vedado ao médico alterar prescrição ou tratamento de paciente,
determinado por outro médico, mesmo quando investido em função
de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível
conveniência para o paciente, devendo comunicar imediatamente o
fato ao médico responsável” (Código de Ética Médica, artigo 81).
Em caso de discordância entre os médicos responsáveis pelo
doente, recomenda-se que constem no prontuário os pareceres
conflitantes. Ao médico cuja prescrição prevalecerá será reportada
a responsabilidade pertinente. Em casos graves de trocas
inadequadas e antiéticas de prescrição, podem ser encaminhadas
queixas, por escrito, à comissão de ética médica da instituição.
Nem sempre esse preceito pode ser seguido à letra. Por causa
justificável, um plantonista, em seu turno, se julgar conveniente,
mudará criteriosamente a prescrição de medicamentos realizada
pelo médico do plantão anterior. Por este estar fora do plantão, não
é prático reclamar seu retorno ao estabelecimento para comunicar
e analisar a mudança. Mas cabe escrever, no prontuário, os
motivos e as circunstâncias da alteração.
•
•
Atendimento sem prontuário.:
Atender a um paciente sem elaboração de prontuário transgride o
artigo 69 do Código de Ética Médica e pode criar processo Etico
profissional com sujeição às punições constantes no artigo 22 da
Lei Federal n. 3.268/57, que dispõe sobre os conselhos de
medicina (Código de Ética Médica), descarta o prontuário como
instrumento de defesa e possibilita penalidades disciplinares e
judiciais. Evidentemente, é injustificável deixar de atender um
paciente em estado grave ou com iminência de gravidade por falta
de prontuário ou ficha de atendimento, que poderão ser elaborados
e preenchidos depois do atendimento. Um recém-nascido,
internado por motivo de doença depois do parto, terá prontuário
próprio.
DÚVIDAS COMUNS
C.E.M.
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DÚVIDAS COMUNS
C.E.M.
Falta de carimbo:
Não existe dispositivo legal que determine a obrigatoriedade de
uso do carimbo em documentos emitidos pelos médicos (pareceres
às consultas 008/98 , 012/00 e 054/00, CRM-DF). Há, contudo,
essa determinação em algumas instituições por normas
essencialmente administrativas. Mas, à sua assinatura sem
carimbo, é necessário que o médico acrescente a sigla do
respectivo órgão normativo de classe e o número da sua inscrição
neste órgão. Constar, aí, a especialidade do agente profissional da
qual este possua título de especialista, não é obrigatório (Consulta
054/00, CRM-DF), mas é recomendável. É aconselhável, também,
apor assinatura que possa ser reconhecida em cartório de registro
de firmas ou pelo conselho regional de classe. Esse detalhe,
porém, não é obrigatório, pois, de acordo com o novo Código Civil,
de 11 de janeiro de 2003, fica “dispensada autenticação de
documentos”, mas, como há um adendo – “exceto se houver
contestação de sua autenticidade”–, convém que o médico use
assinatura devidamente registrada, acompanhada do número de
sua inscrição no conselho.
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Art. 39. – Receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim
como assinar em branco folhas de receituários, laudos, atestados
ou quaisquer outros documentos médicos.
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Art. 69. – Deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente.
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Art. 70. – Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha
clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias
à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente
ou para terceiros.
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA
C.E.M.
Comissão de ética médica
Carlos Frederico de Almeida Rodrigues – CRM-PR – 20107.
Ivaí Saião Aranha Falcão de Azevedo – CRM – PR – 18429
João Pimentel da Silva – CRM – PR - 5183