Hospital Geral de Jacarepaguá
Serviço de Cirurgia Geral
Sessão Clínica:
Úlceras Gástricas Gigantes
Raphael Prins
Doença Ulcerosa
Péptica
Apesar do declínio da incidência e da prevalência, a
úlcera péptica ainda é um grande problema , que
resulta em custos de aproximadamente 4 bilhões de
dólares, anualmente, aos Estados Unidos. Cerca de
meio milhão de novos casos, e quatro milhões de
recorrências são diagnosticadas anualmente neste
país.
Definição
É um defeito escavado da mucosa gastrointestinal
que se estende através da muscular da mucosa
para dentro da submucosa e camadas mais
profundas, decorrente da ação cáustica da secreção
ácido-péptica.
Etiopatogenia
Afecção Multifatorial
Desequilíbrio entre fatores protetores e defensores
70% das úlceras gástricas estão associadas ao
Helicobacter pylori
Nos casos restantes há associação com o uso de
AINES
Conclusão. Exigências absolutas são a secreção de
ácido e pepsina, em conjução pela infecção pelo H.
pylori ou a ingestão de AINES.
Secreção Gástrica
Acetilcolina – Liberada pela estimulação vagal do
estômago, que é influenciado pela visão, olfato,
paladar, mastigação, etc.
Histamina – Vem de células semelhantes aos
mastócitos, localizadas na mucosa do estômago, sua
ação se faz de forma parácrina (efeito em células da
redondeza).
Gastrina – Produzida pelas células G do antro
gástrico em resposta a diversos estímulos (alteração
do pH do conteúdo gástrico e presença de proteínas
dietéticas).
Secreção Gástrica
Fatores de Risco
AINES e H. pylori
Idade entre 55 e 65 anos
Classe sócio econômica inferior
População não-branca
Ingestão crônica de álcool
Refluxo gastroduodenal de bile
Tabagismo
Infecção
Uso crônico de corticóides
Dieta (chá, café, refrigerantes)
H. pylori
Causas Incomuns
Doença de Crohn
Restos pancreáticos
Sífilis
Infecção por Candida
Doenças malignas, como Sarcoma de Kaposi,
linfoma ou carcinoma pancreático
Classificação de
Johnson (1965)
1.
2.
3.
4.
Úlcera Gástrica Tipo 1 (60-70%) – Tipicamente,
elas se localizam na curvatura menor, próxima á
junção da mucosa oxíntica e antral.
Úlcera Gástrica Tipo 2 (15%) – Ocorrem na mesma
localização da tipo I, mas estão associadas á uma
lesão ulcerosa duodenal ativa ou crônica.
Úlcera Gástrica Tipo 3 (20%) – Tipicamente estão
localizadas até 2 cm do piloro.
Úlcera Gástrica Tipo 4 (raro) – Localizada na parte
proximal do estômago ou na cárdia gástrico.
Complicações
Complicação mais comum na úlcera gástrica.
Mortalidade de 10 a 15%, elevando-se para 15 a
35% em caso de ressangramento.
Fatores de risco para ressangramento
-Idade > 60 anos
- Hemorragia inicial de vulto
- Comorbidades pulmonares e/ou cardiovasculares
- Úlcera em pequena curvatura do estômago
Hemorragia
Complicações
Segunda complicação mais comum.
- Mortalidade de 40%
- 25% dos pacientes possuem mais de 60 anos e
estão em uso de AINES
- 80 a 90% possuem pneumoperitôneo na rotina de
abdome agudo
- 5% podem ser submetidos ao tratamento
conservador
Úlcera Gástrica Gigante
Úlcera Gástrica Gigante
Definidas como úlceras com um diâmetro de 3 cm ou
mais.
Encontradas geralmente (96%) na curvatura menor.
Não é incomum que penetrem nas estruturas
contíguas, como o baço, o pâncreas, o fígado ou o
cólon tranverso, e sejam falsamente diagnosticadas
como uma malignidade irressecável, apesar dos
resultados normais da biópsia.
Incidência de malignidade de 6% para 30% e
aumenta com o tamanho da úlcera.
Úlcera Gástrica Gigante
Mesma etiologia das úlceras pépticas.
Apresentam uma grande probabilidade de
desenvolver complicações (perfuração e
sangramento).
Risco 3 a 5 vezes maior de malignidade que as
demais úlceras.
Úlcera Gástrica Gigante
Estudo
Ano
Número de Úlceras
Gástricas Gigantes
Malignidade
Percentual
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lumsden
Jenings and Richard
Turner et al
Cohn and Sartin
Strange
Elfving et al
Lulu
Gustavsson et al
Barragry et al
Chua et al
Raju et al
1950
1954
1957
1958
1959
1968
1971
1987
1988
1992
1999
15
17
100
35
73
41
14
25
49
62
129
4
1
11
3
2
0
4
0
5
8
2
27%
6%
11%
9%
3%
0%
29%
0%
10%
13%
2%
Emergência
Pefuração
2.
Sangramento

Hemorragia exsangüinante

Sangramento > 6 unidades de sangue

Lento e persistente durante dias

Recidiva do sangramento durante tratamento
clínico ou após hemostasia endoscópica

Úlcera > 2 cm
1.
Inervação do Estômago
Histórico da DUP
1814: Bordie  VT experimental
1910: Pavlov  VT experimental com descriçã
o da fase cefá
o
descrição
cefálica da secreçã
secreção
gástrica.
strica.
1922: Latarjet  1° descriçã
o de VT + GJ em DUP. 1°
o de vagotomia
descrição
1° descriçã
descrição
seletiva (crises tábicas).
bicas).
1943: Dragsted  VT (sem
(sem drenagem)
drenagem) reintroduzida.
reintroduzida.
1957: Griffith e Harkins  vagotomia seletiva (VS).
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Opções Cirúrgicas
Vagotomia
Interrupção da estimulação das células parietais
pela acetilcolina.
Antrectomia
Interrupção da estimulação das células parietais
pela gastrina.
Opções Cirúrgicas
Histórico da DUP
1814: Bordie  VT experimental
1910: Pavlov  VT experimental com descriçã
o da fase cefá
o
descrição
cefálica da secreçã
secreção
gástrica.
strica.
1922: Latarjet  1° descriçã
o de VT + GJ em DUP. 1°
o de vagotomia
descrição
1° descriçã
descrição
seletiva (crises tábicas).
bicas).
1943: Dragsted  VT (sem
(sem drenagem)
drenagem) reintroduzida.
reintroduzida.
1957: Griffith e Harkins  vagotomia seletiva (VS).
1967: Hole e Hart. 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson  vagotomia
superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP).
1976: Rossati  Vagotomia gástrica proximal extendida ou vagotomia
superseletiva extendida.
extendida.
1978: Hill  VSS anterior + VT posterior.
1979: Taylor  Seromiotomia anterior + VT posterior.
1987: Donahue  VGP + teste do vermelho congo.
congo.
1987: Coelho  VGP com preservaçã
o adrené
preservação
adrenérgica.
rgica.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Melhores Opções
Cirúrgicas
Tipo
Localização
Tratamento
I de Johnson
Corpo (pequena
curvatura)
Antrectomia (Billroth I)
II de Johnson
Associado à úlcera
duodenal
Vagotomia + Antrectomia
(Billroth II)
III de Johnson
Pré-pilórica
Vagotomia + Antrectomia
(Billroth II)
IV (Alta)
Próxima à junção
esofagogástrica
Gastrectomia subtotal + Y de
Roux (Cirurgia de Csende)
Opções Cirúrgicas
Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Caso Clínico
15/12/06 – Emergência do HGJ
ID: NFL, 85 anos, sexo masculino, viúvo,
aposentado, natural do Rio Grande do Norte.
QP: “dor na barriga”
HDA: Relato de dor abdominal epigástrica em
queimação há 1 semana associado á melena, com
intensa piora nas últimas 24 horas.
HPP: DM e HAS
Caso Clínico
Exame Físico: Paciente vigil, agitado e algo
desorientado. Hipocorado (3+/4) e hipohidratado
(2+/4). Eupneico e acianótico. Mobilizando os 4
membros. Afebril.
PA = 80 x 50mmHg FC = 111bpm FR = 24irpm
ACV = RCR 2T, BNF, ausência de SS
AR = MVUA, s/ RA
ABD = doloroso á palpação profunda em região
epigástrica e mesogástrica. Peristalse débil.
Caso Clínico
Laboratório de admissão:
Htc: 30,5%
Hb:9,7g/dL
Leucograma: 5.710 (0/0/0/0/20/66/12/2)
Cr: 1,8 mg/dL
Uréia: 57mg/dL
Glicose: 155 mg/dL
Amilase: 49 U/L
Sódio: 139 mEq/L
Potássio: 4,8 mEq/L
Caso Clínico
Realizada Raio X torácico evidenciando
pneumoperitôneo.
Realizada então EDA na urgência que evidenciou
úlcera gástrica perfurada.
Paciente encaminhado ao centro-cirúrgico para
realização de laparotomia exploradora.
Caso Clínico
-
-
Boletim Operatório (15/12/06)
Grande quantidade de secreção em cavidade, com
perfuração gástrica em parede anterior de antro.
Grande lesão ulcerada que acometia cerca de 80%
da circunferência do antro.
Identificada lesão tumoral no fígado, acometendo
segmento IV e V. Realizado biópsia.
Realizada ressecção da borda da úlcera e rafia em 2
planos.
Caso Clínico
Resultados Histopatológicos:
10 fragmentos gástricos:
- Úlcera gástrica perfurada
2 fragmentos hepáticos:
- Adenocarcinoma metastático
Caso Clínico
Resumo da Evolução pós-operatório
15/12/06 Internado no CTI, com score de 18 pontos na
Classificação Apache II (mortalidade de 12%).
Iniciado antibioticoterapia com Cipro e Metronidazol.
16/12/06 Transfusão de 02 concentrados de hemácias.
Iniciada noradrenalina em baixa dose. Diurese
protraída, com aumento das escórias.
Caso Clínico
17/12/06 Melhora da diurese. Cr: 2,3
K:6,7
19/12/06 D4 PO. Retirada noradrenalina. Episódios de
hipoglicemia. Ausência de peristalse.
Leucograma: 9.470 (0/3/0/0/12/77/5/3)
Cr: 3,0 Uréia:104 K: 4,6 Na: 137
TGO: 204 TGP: 162 Glicose: 61
20/12/06 Realizado contraste pela sonda naso gástrica,
que ao raio X não evidenciou extravazamento.
Caso Clínico
23/12/06 D8 PO. Diurese de 1500ml/ 24hs. Afebril.
Acordado e cooperativo. Dieta de prova.
Encaminhado a UI Cirúrgica.
25/12/16 D10 PO. Sonolento e algo desorientado.
Hemodinamicamente estável. Abdome flácido,
indolor e peristáltico. FO com saída de pouca
secreção. Constatada evisceração em terço inferior,
sendo a mesma contida por 2 pontos donatti em
pele.
Caso Clínico
26/12/06 Piora do estado geral. Sonolento. Febril
(39,5° e 38,3° C). Ictérico (+4+)
Htc: 21,6% Hb: 7,3 g/dL (queda de 13% em 3 dias)
Leucograma: 14.700 (0/0/0/0/16/64/14/6)
Cr: 1,4 Uréia: 108 K: 4,7 Na: 128
Gasometria arterial com alcalose respiratória.
-realizada tranfusão e 03 concentrados de hemácias.
Caso Clínico
27/12/06 D12 PO. Realizada EDA constatando: úlcera
péptica gástrica gigante com sinais de sangramento
recente; úlcera péptica duodenal; cicatriz de úlcera
duodenal; deformidade bulbar.
29/12/06 Apresentou 1 pico febril e momentos de
desorientação, com piora do leucograma. Optou-se
então pelo início de Tazocin, retirando os demais
antibióticos.
Caso Clínico
31/12/06 D16 PO. Hemodinamicamente estável sem
aminas. Febril (39°, 39°, 38,7° C).
Htc: 28,6% Hb: 9,2 g/dL
Leucograma: 8.950 (0/4/0/0/6/67/21/2)
Cr: 1,1 Uréia: 37 K: 3,4 Na:137
Caso Clínico
02/01/07 D18 PO. Nova EDA que visualizou úlcera
gástrica ativa sem sinais de sangramento. Imagem
pulmonar compatível com pneumonia.
04/01/07 Associada Vancomicina
Urinocultura (29/12/06) – Enterococos
Hemocultura (29/12/06) - MRSA
Caso Clínico
07/01/07 D23 PO. Vigil. Febril (39,2° C). Algo
taquipneico. Diurese satisfatória.
Htc: 23,9%
Hb:7,9 g/dL
Leucograma: 14.200 (0/1/0/0/8/77/8/6)
Cr; 1,3 Uréia: 28 K: 3,7 Na: 136
10/01/07 Novo episódio de melena.
Caso Clínico
11/01/07 Paciente encaminhado para enfermaria,
fazendo uso de SNE e CVD.
15/01/07 D31 PO. Realizada nova EDA, demostrando
úlcera gástrica em cicatrização e cicatriz de úlcera
duodenal.
Htc: 28,2% Hb: 9,4 g/dL
Cr: 1,1 Uréia: 22 K: 4,6 Na: 133
Caso Clínico
24/01/07 D40 PO. Vigil. Desorientado. 2 picos febris
(38° C). Eupneico, respirando espontaneamente em
ar ambiente. Retirado acesso venoso. Sem
antibiótico. Solicitado parecer ao SAD.
27/01/07 Mantendo quadro neurológico. Ainda febril.
Leucograma: 12.3000 0/1/0/0/7/70/21/1
Caso Clínico
29/01/07 D45 PO. Ausculta pulmonar com creptações
bibasais. Solicitado raio X de tórax e constatado
pneumonia. Iniciado Cefepime.
31/01/07 Mantendo-se febril. Algo desorientado.
Abdome flácido, depressível, sem irritação
peritoneal. FO cicatrizando por segunda intensão.
Caso Clínico
01/02/07 05hs D48 PO Ulcerorrafia.
Midríase fixa bilateral. Constatado Óbito