Hospital Cardoso Fontes
Serviço de Cirurgia Geral
Sessão Clínica – 27/10/05
Doença Ulcerosa Péptica
e suas Complicações
Diego Teixeira Alves Rangel
Caso Clínico
01/10/99 - Emergência HCF:
Id: NCLS, 23 anos, sexo masculino, negro, solteiro, desempregado
(auxiliar de serviços gerais), natural do RJ.
QP: “tonteira”
HDA: Paciente refere que há 9 meses vem sentindo epigastralgia em
queimação e pirose com melhora parcial dos sintomas com uso de
metoclopramida e AAS. Informa que há 6 dias iniciou quadro diário de
sonolência e tonteira que melhorava com o repouso. Há 4 dias relata
episódio única de hematêmese e melena de grande monta. Nega outros
sintomas.
HPP: Nega cirurgias, alergias, co-morbidades.
HFis: NDN.
HFar: Pai, mãe e 4 irmãos saudáveis.
HS: Etilismo leve há 5 anos. Nega tabagismo.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Caso Clínico
Exame Físico:
Hipocorado(+2/+4), hipoidratado(+1/+4), acianótico, anictérico, emagrecido.
PA: 90/60mmHg FC: 116bpm FR: 24irpm.
AR: MVUA, s/ RA.
ACV: RCR em 2T, BNF, SS(+1/+6) pancardíaco.
Abdome: peristalse +, flácido, indolor, s/ massas ou visceromegalias.
MMII: sem alterações.
Exames Laboratoriais:
Hgb:9,6 / Ht:29 / Leuc:10100 / Bast:6%
Realizado: 2 concentrados de hemácias, hidratação venosa.
Transferido para Clínica Médica dia 03/10/99.
EDA(04/10/99): ùlcera péptica bulbar ativa sem sinais de sangramento ativo ou
recente, leve deformidade bulbar.
Pesquisa de Helicobacter pylori positiva.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Etiologia
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Fisiopatologia
H. pylori
AINEs
Agressão Defesa
 Defesa
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Fisiopatologia
H. pylori
Warren e Marshall:1° descrição em 1983  Bacilo gram –
Relação com a DUP
Dados epidemiológicos
H. pylori +  Risco 3,5X maior de DUP quando – .
90% das UDs e 70-90% das UGs são H. pylori + .
História natural da infecção pelo H. pylori
15 – 20% H. pylori + evoluem com DUP.
Evolução da DUP e o H. pylori
Recorrência da DUP: HP +  75%
HP–  20%.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Fisiopatologia
H. pylori
Injúria Mucosa
Inibição direta das células D (somastotatina)   Produção de
gastrina pelas células G.
Alcalinização local do antro (urease)  pH alcalino não inibe
produção de gastrina pelas células G.
Toxinas (vacA,cagA), IL8 e Igs.
Diminuição da defesa
Hipersecreção ácida  metaplasia antral epitelial em duodeno 
H. pylori coloniza duodeno   secreção de bicarbonato pelo
duodeno.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Fisiopatologia
AINEs
Diminuição da defesa
Inibição da enzima cicloxigenase (COX)   produção de PGs pelo
epitélio gástrico  susceptibilidade à secreção ácida gástrica.
Relação com a DUP
> 50% DUP com complicações  uso de AINEs.
Alto risco: >60 anos, evento GI anterior, dose alta, uso associado
de esteróide ou anticoagulante.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
AINEs
Fatores de Risco e complicações GI com AINEs
Fator de Risco
Risco Relatico
Média
2,74
Idade (>60)
5,52
Evento GI anterior
4,76
Alta dose (>2x o
normal)
10,1
Corticosteróide
asociado
4,4
Anticoagulante
associado
12,7
Lanza FL. Am J Gastroenterol 1998;93:2037-46.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
AINEs
Laine L. Gastroenterology 2001;120:594-606.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
AINEs
Laine L. Gastroenterology 2001;120:594-606.
Profilaxia da Úlcera Gástrica
Droga
Risco Relativo
Antagonista H2
0,44
Inibidor da Bomba
de Prótons
0,40
Rostom A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002.
Evolução da DUP
X
Cirurgia Eletiva
Queda
Cirurgia de Urgência
Manutenção
 do uso de AINEs
Anti-H2 e IBP
Tratamento do H. pylori
Profilaxia da DUP em
pacientes de alto risco
Fisiopatologia dos AINEs
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Cirurgia Eletiva
Cirurgias Eletivas na Suécia
Ano
N
(/100000hab)
1956
72,1
1966
45,0
1976
31,9
1986
10,7
Cirurgias Eletivas em Minnesota
Ano
N
(/100000hab)
1956
49
1980
6
Gustavsson S.Gastroenterology 1988;94:688-94
Gustavsson S.Ann Surg 1989;210:704-9.
Harbison SP. Curr Probl
Surg, Junho 2005.
Evolução da DUP
X
Cirurgia Eletiva
Queda
Cirurgia de Urgência
Manutenção
 do uso de AINEs
Anti-H2 e IBP
Tratamento do H. pylori
Profilaxia da DUP em
pacientes de alto risco
Fisiopatologia dos AINEs
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Cirurgia na Complicação da DUP
McConnell DB.Arch Surg
1989:124:1164-7.
Donahue PE.Arch
Surg1999:134:1373-77.
Cirurgião na DUP
Melhor tratamento e compreensão a DUP
Fechar o buraco, suturar o sangramento,
desviar da obstrução (?)
Considerações para cirurgia definitiva durante emergência
Até 50% das cirurgias de urgência são HP– .
Muitos não aderem ao tratamento para erradicção do H. pylori.
Possibilidade de recorrência do H. pylori.
Impossibilidade do abadono do uso de AINE.
Maioria chega à cirurgia de emergência após tratamento correto
da DUP.
Outros fatores de risco associados: fumo, álcool, stress, drogas
ilícitas.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Histórico
1° internação: 04/10/99 – EDA: úlcera duodenal, leve deformidade bulbar,
HP+.
EDA(08/12/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+.
EDA(06/03/01): úlceras em corpo alto, incisura angularis e duodenal,
moderada deformidade bulbar, HP–
2° internação: 06/08/02: hematêmese, lipotímia. EDA: úlcera duodenal em
atividade, moderada deformidade bulbar.
EDA(21/10/03): moderada deformidade bulbar, estase gástrica, HP–
3° internação: 09/03/04: dor abdominal, vômitos, RAA: pneumoperitônio.
Úlcera gástrica de corpo perfurada  ulcerorrafia. Bx: sem malignidade.
EDA(24/06/04): úlcera duodenal, moderada deformidade piloro-bulbar.
4° internação: 23/07/04: anemia, melena, lipotímia.
EDA(03/08/04): moderada deformidade piloro-bulbar, estase gástrica.
5° internação: 07/02/05: anemia, enterorragia.
6° internação: 09/05/05: melena, cansaço, vômitos. EDA: qde quantidade de
líquido de estase e restos alimentares sólidos. Compatível com síndrome de
estenose pilórica.
Complicações da DUP
Hemorragia
Complicação mais comum nas úlceras gástricas e duodenais
Mortalidade: 10 – 15% (Ressangramento: 15 – 35%)
Fatores de risco para ressangramento
Idade > 60 anos
Hemorragia inicial de vulto
Comorbidades pulmonares e/ou cardiovasculares
Úlcera em parede posterior de duodeno ou em pequena curvatura
de estômago
Úlceras do tipo Forrest IA ou IIA
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Complicações da DUP
Hemorragia
Zittel TT.Langenbeck’s Arch Surg 2000;385:84-96.
Classificação de Forrest para Úlceras Pépticas Hemorrágicas
Forrest
Descrição Endoscópica
IA
Sangramento em jato
IB
Sangramento difuso
IIA
Vaso visível
IIB
Coágulo aderido ao fundo da úlcera
IIC
Pontos de hematina e fibrina
III
Úlcera com base limpa
Complicações da DUP
HDA
Hemorragia
Cowles RA.Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech 2001.
TTO Clínico
EDA
Baixo Risco
Alto Risco
EDA hemostática
Sucesso
Observar
(72-96hs)
Insucesso
Ressangramento
Observar
Cirurgia
Alta
Complicações da DUP
Hemorragia
Opções Cirúrgicas
Sutura
Sutura + cirurgia definitiva
Vagotomia troncular com piloroplastia
Vagotomia Gástrica Proximal
Vagotomia troncular com Antrectomia
Gastrectomia parcial com ou sem VT
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Complicações da DUP
Hemorragia
Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Hemorragia na DUP
Estudo
População
Randomização
Resultados
Conclusão
Millat (1993)
França
Word J Surg
N=120
Úlcera péptica
bulbar
Sutura +
Vagotomia (59)
ou
Gastrectomia
parcial(61)
Ressangramento:
S+V:17% vs
Gastrect:3% *
Mort: S+V:22%
vs Gastrect:23%
Gastrectomia
procedimento de
escolha na
hemorragia para
UG
Poxon (1991)
Reino Unino
Br J Surg
N=129
Úlcera péptica
sangrante
Sutura (82)
ou
Cirurgia
definitiva(67)
Ressangramento
fatal: S(n=6) vs
CD(n=0) *
Mort: S(26%) vs
CD(19%)
Preferência para
cirurgia definitiva
na hemorragia da
DUP
* P < 0,05
Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005
Complicações da DUP
Hemorragia
Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Hemorragia na DUP
Estudo
População
Randomização
Resultados
Conclusão
Saperas (1987)
Espanha
Br J Surg
N=69
Úlcera duodenal
de baixo risco
(excluídos
Forrest IA, IIA)
Cirurgia
ou
Tto conservador
Mort:
Cirurgia (15%)
vs
Conservador
(3%) *
Tto conservador
recomendado em
UD sangrantes de
baixo risco
Morris (1984)
Br Med J Clin
Res Ed
N=142
UG ou UD
sangrantes
Cirurgia
Precoce
ou
Tardia
Mort: 0(<60anos)
Mort:
10%(>60anos)
Precoce (2%)
vs Tardia (13%)*
Cirurgia precoce
 mort em
pacientes
>60anos com
hemorragia na
DUP
* P < 0,05
Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005
Histórico
1° internação: 04/10/99 – EDA: úlcera duodenal, leve deformidade bulbar,
HP+.
EDA(08/12/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+.
EDA(06/03/01): úlceras em corpo alto, incisura angularis e duodenal,
moderada deformidade bulbar, HP–
2° internação: 06/08/02: hematêmese, lipotímia. EDA: úlcera duodenal em
atividade, moderada deformidade bulbar.
EDA(21/10/03): moderada deformidade bulbar, estase gástrica, HP–
3° internação: 09/03/04: dor abdominal, vômitos, RAA: pneumoperitônio.
Úlcera gástrica de corpo perfurada  ulcerorrafia. Bx: sem malignidade.
EDA(24/06/04): úlcera duodenal, moderada deformidade piloro-bulbar.
4° internação: 23/07/04: anemia, melena, lipotímia.
EDA(03/08/04): moderada deformidade piloro-bulbar, estase gástrica.
5° internação: 07/02/05: anemia, enterorragia.
6° internação: 09/05/05: melena, cansaço, vômitos. EDA: qde quantidade de
líquido de estase e restos alimentares sólidos. Compatível com síndrome de
estenose pilórica.
Complicações da DUP
Perfuração
2° complicação mais comum nas úlceras gástricas e
duodenais
Mortalidade: 10%(UD) / 40%(UG)
25% dos pacientes têm Idade > 60 anos  uso de AINEs
80 – 90% possuem pneumoperitônio na rotina de abdome
agudo
5% podem ser submetidos ao tratamento conservador
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Complicações da DUP
Perfuração
Tratamento Conservador
1° descrição (1935) por Wangensteen: 9 pacientes  CNG
Ausência de peritonite
Hemodinamicamente estável
Perfuração selada após estudo radiológico
Mortalidade idêntica (conservador x cirurgia) / Dias de
hospitalização maior com tratamento conservador.
Crofts TJ.N Engl J Med 1989;320:970-3.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Complicações da DUP
Perfuração
Zittel TT.Langenbeck’s Arch Surg
2000;385:84-96.
Úlcera Péptica Perfurada
Sintomas>24hs
HD Instável
Sinais de
peritonite
Sintomas<24hs
HD Estável
Sem peritonite
TTO
Conservador
CNG, IBP,
ATB, SEED
Assintomático
Sem melhora dos
sintomas(<12hs)
HD Instável
Sinais de peritonite
Contraste livre no abdome
Cirurgia de
Urgência
Seguimento
Endoscópico
Complicações da DUP
Perfuração
Úlcera Duodenal
Úlcera Gástrica
Sutura com patch
Sutura com patch
Sutura com patch + VSS
Excisão + sutura com patch
Sutura com patch + VT com
drenagem
Sutura com patch + Ressecção
gástrica com ou sem VT
Sutura com patch + VT com
drenagem
Sutura com patch + VT com
GEA
Fatores de Risco (UD)
Peritonite>24hs, choque, comorbidades
Fator presente(mortalidade): 3(100%) / 2(45%) / 1(10%) / 0(0%).
Boey J. Ann Surg1982;195:265-9.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Complicações da DUP
Perfuração
Mikulicz-Radecki (1884):
“Todo doutor, em face de uma úlcera perfurada
do estômago ou intestino, deve considerar abrir
o abdome, suturar o buraco e impedir a
possível ou atual inflamação através da limpeza
cuidadosa da cavidade abdominal.”
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Complicações da DUP
Perfuração
Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Perfuração na DUP
Estudo
População
Randomização
Resultados
Kate (2001)
Índia
Br J Surg
N=202
UD perfurada
Sutura com patch
Ranitidina
ou
Terapia
Quádrupla
Recorrência
associada aos
pacientes
HP+
Ng (2000)
Hong Kong
Ann Surg
N=99
UD perfurada
Sutura com patch
HP+
Omeprazol(48)
ou
Terapia
Quádrupla(51)
1 ano
Após 1 ano
Recorrência:
IBP: 38%
vs
Anti-HP: 5%
Conclusão
Erradicação do
HP previne
recorrência da
DUP. Cirurgia
definitiva na
urgência é
desnecessária
Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005
Complicações da DUP
Perfuração
Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Perfuração na DUP
Estudo
População
Randomização
Resultados
Conclusão
Singh (1999)
Índia
Tropical
Gastroenterology
N=192
UD perfurada
Sutura com
patch
Ranitidina
ou
Placebo
6 meses
Recorrência:
Placebo: 21%
vs
Ranitidina: 7%
Anti H2 são úteis
neste tipo de
população
Gutierrez de la
Pena (2000)
Espanha
Digestive Surgery
N=207
UD perfurada
Sutura+IBP(117)
ou
VT+piloroplastia
s/ terapia
alguma(90)
1 mês
Sem diferenças
na recorrência,
mortalidade,
morbidade,
sintomas
UD perfurada
pode ser tratada
com simples
sutura
Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005
Perfuração
Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Perfuração na DUP
Estudo
População
Randomização
Resultados
Conclusão
Boey (1982)
Hong Konk
Ann Surg
N=101
Úlcera crônica
com
perfuração
aguda
Sutura simples (35)
ou
VT+drenagem(32)
ou
VSS (34)
Recorrência:
S: 63% vs
VT+D: 12% vs
VSS: 4%
VT+D ou VSS
melhores escolhas
na UD perfurada
em pacientes com
boas condições
Boey (1988)
Hong Konk
Ann Surg
N=78
UD perfurada
Sutura simples
ou
Sutura + VSS
3 anos
Recorrência:
S: 37% vs
S+VSS: 11%*
85% recor em S c/
sint, 50% outra
cirurgia
VSS reduz risco de
recorrência DUP
Tanphitat
(1985)
Br J Surg
N=65
UD perfurada
Sutura simples (33)
ou
VT+drenagem / VSS(32)
39 meses
Recorrência:
S: 33%
Vs
VT+D/VSS: 8% *
VT+D ou VSS
indicados na UD
perfurada em
pacientes com boas
condições
* P < 0,05
Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005
Complicações da DUP
Perfuração
Reparo laparoscópico vs. aberto para úlcera péptica perfurada
Laparoscópico
Aberto
Valor de P
Duração (min)
42.0
52.3
0.025 *
N° de analgésicos IM
0 - 11
1 - 30
< 0.001*
3.5
1.6
6.4
3.3
< 0.001*
Duração de CNG
3 (2 – 33)
3 (1- 8)
0.28
Duração de hidrat venosa
4 (2 – 35)
4 (2 – 26)
0.09
Restauração da dieta oral
4 (3 – 35)
5 (3 – 24)
0.06
Internação hosp no pós-op
6 (4 – 35)
7 (4 – 39)
0.004 *
10.4
26.1
0.001 *
Escore de dor
Dia 1
Dia 3
Retorno às atividades
* P < 0,05
< 0.001*
Siu WT.Ann Surg 2002;235:313-9.
Histórico
1° internação: 04/10/99 – EDA: úlcera duodenal, leve deformidade bulbar,
HP+.
EDA(08/12/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+.
EDA(06/03/01): úlceras em corpo alto, incisura angularis e duodenal,
moderada deformidade bulbar, HP–
2° internação: 06/08/02: hematêmese, lipotímia. EDA: úlcera duodenal em
atividade, moderada deformidade bulbar.
EDA(21/10/03): moderada deformidade bulbar, estase gástrica, HP–
3° internação: 09/03/04: dor abdominal, vômitos, RAA: pneumoperitônio.
Úlcera gástrica de corpo perfurada  ulcerorrafia. Bx: sem malignidade.
EDA(24/06/04): úlcera duodenal, moderada deformidade piloro-bulbar.
4° internação: 23/07/04: anemia, melena, lipotímia.
EDA(03/08/04): moderada deformidade piloro-bulbar, estase gástrica.
5° internação: 07/02/05: anemia, enterorragia.
6° internação: 09/05/05: melena, cansaço, vômitos. EDA: qde quantidade de
líquido de estase e restos alimentares sólidos. Compatível com síndrome de
estenose pilórica.
Complicações da DUP
Estenose Pilórica
Indicação menos comum de cirurgia em DUP
Opções Cirúrgicas
VT + Antrectomia
VSS + GEA
VT + Piloroplastia
VSS + Duodenoplastia (Procedimento de Kennedy)
VT + GEA
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Complicações da DUP
Estenose Pilórica
Estudo Clínico Randomizado na Cirurgia Eletiva da Estense Pilórica
Seguimento dos Pacientes Submetidos à Cirurgia para Estenose Pilórica
VSS + GJ
(N=28)
VSS + J
(N=27)
VS + A
(N=28)
91
116
91
Endoscopia
12 (40%)
13 (45%)
12 (43%)
Visick I
24 (80%)
19 (70%) *
21 (75%)
Visick II - III
3 (11%)
5 (19%)
4 (14%)
-
3 (11%)
3 (11%)
Média Seguimento
(meses)
Visick IV
* P < 0,05
Csendes A.Am J Surg 1993;166:45-9.
Caso Clínico
09/05/05 - Gastroenterologia HCF:
Id: NCLS, 29 anos, sexo masculino, negro, solteiro, desempregado
(auxiliar de serviços gerais), natural do RJ.
QP: “sangue nas fezes”
HDA: Paciente refere que há 2 meses vem eliminando sangue vivo nas
fezes em pequena quantidade. Refere concomitantemente cansaço
diário e episódios ocasionais de vômitos. Nega qualquer outro sintoma.
HPP: Vide histórico
HFis: NDN.
HFar: Pai, mãe e 4 irmãos saudáveis.
HS: Etilismo pesado. Nega tabagismo.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Caso Clínico
Exame Físico:
Hipocorado(+3/+4), hidratado, acianótico, anictérico, emagrecido.
PA: 110/70mmHg FC: 80bpm
AR: MVUA, s/ RA.
ACV: RCR em 2T, s/ sopro
Abdome: peristalse +, flácido, doloroso em epigástrio, s/ massas ou visceromegalias.
MMII: sem alterações.
Exames Laboratoriais:
Hgb:7,0 / Ht:23,1 / Leuc:8910 / Bast:6% / Uréia:40 / Na:133 / K:4,6
Realizado: transfusão de sangue, hidratação venosa.
EDA(09/05/05): qde quantidade de líquido de estase e restos alimentares sólidos.
Compatível com síndrome de estenose pilórica.
EDA(11/05/05): lesão ulcerada no antro, ocupando toda parede anterior da pequena
curvatura e parte da parede posterior. Piloro desviado para cima em direção à
incisura angularis, pequena curvatura está encurtada. Luz reduzida porém é
ultrapassada com insuflação e manobras. Úlcera gástrica gigante e estenose
pilórica.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Caso Clínico
18/05/05: Colhido sangue para dosagem de gastrina.
25/05/05: Transferido para enfermaria de cirurgia geral.
EDA(04/10/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+.
EDA(08/12/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+.
EDA(06/03/01): úlceras em corpo alto, incisura angularis e duodenal, moderada
deformidade bulbar, HP–
EDA(06/08/02): úlcera duodenal em atividade, moderada deformidade bulbar.
EDA(21/10/03): moderada deformidade bulbar, estase gástrica, HP–
EDA(24/06/04): úlcera duodenal, moderada deformidade piloro-bulbar.
EDA(03/08/04): moderada deformidade piloro-bulbar, estase gástrica.
EDA(09/05/05): qde quantidade de líquido de estase e restos alimentares sólidos.
Compatível com síndrome de estenose pilórica.
EDA(11/05/05): lesão ulcerada no antro, ocupando toda parede anterior da
pequena curvatura e parte da parede posterior. Piloro desviado para cima em
direção à incisura angularis, pequena curvatura está encurtada. Luz reduzida
porém é ultrapassada com insuflação e manobras. Úlcera gástrica gigante e
estenose pilórica. HP–
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Gastrinoma
Síndrome de Zollinger-Ellison
Robert M. Zollinger (1903-1992)
Edwin H. Ellison (1918-1970)
Descrito originalmente em 1955  2 pacientes
jovens com úlceras intratáveis do TGI, volume
excessivo de secreção gástrica e tumor das ilhotas
pancreáticas não produtor de insulina.
Carney JA.Am J Surg Pathol. 2005;29:254-74
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Gastrinoma
Gastrinoma
Hipergastrinemia
Células parietais
Secreção ácida
Hiperacidez Intestinal
Sais Biliares
 Atividade Lipase
Úlcera Péptica
Diarréia
Esteatorréia
Hipocalemia
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Gastrinoma
Achados Sugestivos
Úlcera péptica com as características:
com diarréia, múltiplas, que não cicatriza,
com complicações, recorrente após cirurgia,
sem HP, com hipercalcemia, litíase renal
Grandes pregas gástricas (94%)
História Familiar
Associado a endocrinopatias
Hipergastrinemia de jejum.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Gastrinoma
Diagnóstico
Gastrina > 1000pg/ml (quase de certeza)
Valor duvidoso de gastrina: 100 < X < 1000.
Diagnóstico Diferencial de Hipergastrinemia
H.pylori
Uso de anti-H2 ou IBP
Anemia Perniciosa
Estenose Pilórica
Antro Retido
Vagotomia
Gastrite Atrófica
Câncer Gástrico
IRC
Artrite Reumatóide
Ressecção Intestino Delgado
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Gastrinoma
Diagnóstico
pHmetria
Teste provocativo com Cálcio
pH > 2,5  outras causas
pH < 2,5  Zollinger-Ellisson
Positivo:  395pg/ml
Teste da secretina
Positivo:  200pg/ml em até 15min
Konturek SJ.Med Sci Monit.2002;8(6):43-59
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Gastrinoma
Diagnóstico
Recomendações para medições do gastroacidograma para diagnóstico de Z-E
Sem cirurgia para DUP
Com cirurgia para DUP
 15 mEq/h
 18 mEq/h (sem NEM)
 5mEq/h
BAC / MAC
 0,6
 0,6
BAO / MAO
Sem Utilidade
 0,6
 160 ml/h
 140 ml/h
Sem Utilidade
Sem Utilidade
2
2
BAO
Volume Gástrico Basal
MAO
pH (sem Z – E)
Roy PK. Medicine.2001;80:189-222.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Gastrinoma
Diagnóstico
Exames de Imagem
USG, TC, RNM, Angiografia.
Cintigrafia com octreotide  S:85% / E:80-95%.
USG endoscópico.
S:85%  gastrinoma pancreático.
S:43%  gastrinoma duodenal.
Tratamento
Doença localizada: cirurgia (enucleação, Whipple?)
Presença de metástases: IBP em dose máxima
Norton JA.Ann Surg.2004;240:757-73.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Caso Clínico
07/06/05: gastrina:205pg/ml
10/06/05: episódios de vômitos em qrande quantidade, rebaixamento do
sensório, desorientação, sudorese, hipoidratado (+4/+4), taquicárdico,
taquipneico, extremidades frias.
Gasometria arterial: pH 7,57 / pCO2 67 / pO2 60 / HCO3- 62 / BE 11 /
SatO2 81%
Exames: Hgb 13,1 / Ht 41 / Leuc 20300 / Bast 5 / Ca iônico 0,72 / Cl 40 /
K 3,2 / Na 126 / Creat 2,9 / U 103 / Glicose 170
Transferido para UI cirúrgica, HV, dieta oral zero, CNG, reposição de
eletrólitos
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Síndrome de Estenose Pilórica
Alcalose Metabólica Hipocalêmica, Hipoclorêmica
com acidúria paradoxal
Vômitos  perda de líquido e HCl
Alcalose metabólica  perda de H+ nos vômitos
Hipocloremia  perda Cl- nos vômitos
Hipovolemia   Atividade SRAA  Aldosterona
Aldosterona:  absorção de água e Na+ em túbulo contorcido
distal: Na+  K+
Hipocalemia + Aldosterona: Na+  H+. Secreção de H+ na
urina  acidúria paradoxal
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Caso Clínico
15/06/05: iniciado NPT + dieta enteral
15/06 – 02/07/05: investigaçãode infiltrado intersticial bilateral. TC de tórax
(BK?, congestão?), PPD não reator, BAAR negativo em escarros e
lavado brônquico.
06/07/05: Cirurgia: úlcera gigante em parede anterior de antro e parte da
parede posterior, pequena curvatura encurtada, estenose pilórica.
Realizado: VT + gastrojejunostomia.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Histórico da DUP
1881: Rydygier  1° cirurgia na DUP, ressecção de piloro em EP.
1881: Wolfler  1° gastrojejunostomia (pré-cólica,parede anterior estômago, em câncer
gásrtico).
1881: Billroth I  ressecção + gastroduodenostomia em câncer gástrico.
1882: Czerny  excisão local de úlcera gástrica.
1883: Courvoisier  gastrojejunostomia transmesocólica em parede posterior do
estômago.
1884: Rydygier  1° gastrojejunostomia em úlcera duodenal.
1885: Billroth II  ressecção + gastrojejunostomia em câncer gástrico.
1886: Heineke  2 piloroplastias.
1888: Mikulicz  piloroplastia de Heineke-Mikulicz (1956: Weinberg  piloroplastia em
plano único).
1887: Kroenlein  GJ pré-cólica em toda circunferência em BII. (1911: Polya  GJ
transmesocólica.
1888: von Eiselsberg  GJ em metade inferior em BII. (1905: Hofmeister  GJ
transmesocólica.
1891: Kriege  1° sutura de úlcera duodenal perfurada com sucesso.
1892: Jaboulay  Piloroplastia.
1902: Finney  Piloroplastia
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Histórico da DUP
1814: Bordie  VT experimental
1910: Pavlov  VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção
gástrica.
1922: Latarjet  1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia
seletiva (crises tábicas).
1943: Dragsted  VT (sem drenagem) reintroduzida.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Histórico da DUP
1814: Bordie  VT experimental
1910: Pavlov  VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção
gástrica.
1922: Latarjet  1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia
seletiva (crises tábicas).
1943: Dragsted  VT (sem drenagem) reintroduzida.
1957: Griffith e Harkins  vagotomia seletiva (VS).
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Histórico da DUP
1814: Bordie  VT experimental
1910: Pavlov  VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção
gástrica.
1922: Latarjet  1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia
seletiva (crises tábicas).
1943: Dragsted  VT (sem drenagem) reintroduzida.
1957: Griffith e Harkins  vagotomia seletiva (VS).
1967: Hole e Hart. 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson  vagotomia
superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP).
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Histórico da DUP
1814: Bordie  VT experimental
1910: Pavlov  VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção
gástrica.
1922: Latarjet  1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia
seletiva (crises tábicas).
1943: Dragsted  VT (sem drenagem) reintroduzida.
1957: Griffith e Harkins  vagotomia seletiva (VS).
1967: Holle e Hart. 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson  vagotomia
superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP).
1976: Rossati  Vagotomia gástrica proximal extendida ou vagotomia
superseletiva extendida.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Histórico da DUP
1814: Bordie  VT experimental
1910: Pavlov  VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção
gástrica.
1922: Latarjet  1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia
seletiva (crises tábicas).
1943: Dragsted  VT (sem drenagem) reintroduzida.
1957: Griffith e Harkins  vagotomia seletiva (VS).
1967: Hole e Hart. 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson  vagotomia
superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP).
1976: Rossati  Vagotomia gástrica proximal extendida ou vagotomia
superseletiva extendida.
1978: Hill  VSS anterior + VT posterior.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Histórico da DUP
1814: Bordie  VT experimental
1910: Pavlov  VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção
gástrica.
1922: Latarjet  1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia
seletiva (crises tábicas).
1943: Dragsted  VT (sem drenagem) reintroduzida.
1957: Griffith e Harkins  vagotomia seletiva (VS).
1967: Hole e Hart. 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson  vagotomia
superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP).
1976: Rossati  Vagotomia gástrica proximal extendida ou vagotomia
superseletiva extendida.
1978: Hill  VSS anterior + VT posterior.
1979: Taylor  Seromiotomia anterior + VT posterior.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Histórico da DUP
1814: Bordie  VT experimental
1910: Pavlov  VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção
gástrica.
1922: Latarjet  1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia
seletiva (crises tábicas).
1943: Dragsted  VT (sem drenagem) reintroduzida.
1957: Griffith e Harkins  vagotomia seletiva (VS).
1967: Hole e Hart. 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson  vagotomia
superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP).
1976: Rossati  Vagotomia gástrica proximal extendida ou vagotomia
superseletiva extendida.
1978: Hill  VSS anterior + VT posterior.
1979: Taylor  Seromiotomia anterior + VT posterior.
1987: Donahue  VGP + teste do vermelho congo.
1987: Coelho  VGP com preservação adrenérgica.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Histórico da DUP
1814: Bordie  VT experimental
1910: Pavlov  VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção
gástrica.
1922: Latarjet  1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia
seletiva (crises tábicas).
1943: Dragsted  VT (sem drenagem) reintroduzida.
1957: Griffith e Harkins  vagotomia seletiva (VS).
1967: Hole e Hart. 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson  vagotomia
superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP).
1976: Rossati  Vagotomia gástrica proximal extendida (VGPE) ou vagotomia
superseletiva extendida (VSSE).
1978: Hill  VSS anterior + VT posterior.
1979: Taylor  Seromiotomia anterior + VT posterior.
1987: Donahue  VGP + teste do vermelho congo.
1987: Coelho  VGP com preservação adrenérgica.
1993: Donahue  VSSE + teste do vermelho congo.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Caso Clínico
06/07/05: Cirurgia: úlcera gigante em parede anterior de antro e parte da
parede posterior, pequena curvatura encurtada, estenose pilórica.
Realizado: VT + gastrojejunostomia.
EDA(11/05/05): lesão ulcerada no antro, ocupando toda parede anterior da
pequena curvatura e parte da parede posterior. Piloro desviado para
cima em direção à incisura angularis, pequena curvaturaestá encurtada.
Luz reduzidaporém é ultrapassada com insuflação e manobras. Úlcera
gástrica gigante e estenose pilórica. HP–
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Opções Cirúrgicas
Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Caso Clínico
08/07/05: D2 pós-operaratório.Iniciado dieta oral.
09/07/05: vômitos, CNG:3500ml, dieta oral zero.
10/07/05: CNG:4800ml, dieta zero.
11/07/05: CNG:800ml, dieta zero.
12/07/05: CNG:120ml, EDA: anastomose pérvia, retirado CNG, dieta oral
reintroduzida.
13/07/05: D7 pós-operaratório, vômitos, dieta oral zero, CNG
14/07/05: CNG:4000ml, dieta oral zero.
15/07/05: CNG:2800ml, dieta oral zero
16/07/05: D10 pós-operaratório, CNG:3200ml, dieta oral zero
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Complicações da DUP
Retardo no Esvaziamento Gástrico
Incapacidade de tolerar dieta oral líquida em até
7 dias após o seu início.
Doberneck RC. Arch Surg 1987.
Necessidade de CNG por 7 dias ou
incapacidade de tolerar dieta oral plena dentro de 10
dias após cirurgia.
Machado MCC. Hepato-Gastroenterology 2000.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Complicações da DUP
Retardo no Esvaziamento Gástrico
Fatores de risco em DUP
Diabetes
Desnutrição (albumina < 3,0)
Obstrução pré-operatória
Vagotomia Troncular (?)
Câncer associado
Bar-Natan M. Am J Surg 1996;172:24-8.
Prevenção
Preparo pré-operatório
CNG prolongado ou
Gastrostomia + Jejunostomia
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Caso Clínico
15/07/05: Hipotensão, sudorese, taquicardia, oligúria, dispnéia, desorientação.
16/07/05: Desorientado, taquidispneico. RX tórax com infiltrado pulmonar.
Leuc:24800 / Bast:10% / pH:7,20 / pO2:68 / pCO2: 18 / HCO3:12 / BE:-12 / satO2:76%.
Iniciado Tazocin (28 dias), hemoculturas.
17/07/05: Choque, insuficiência respiratória. Noradrenalina + TOT. Sepse(?).
Laparotomia: distensão de estômago e intestino delgado, GEA pérvia.
18/07/05: Transferido para CTI.
21/07/05: Ecocardiograma  endocardite de v. tricúspide. Hemocultura  Klebsiella
pneumoniae. Urinocultura e aspirado traqueal negativos.
27/07/05: Retirado TOT.
29/07/05: Transferido para UI cirúrgica. Lúcido, desorientado, respondia parcialmente
às solicitações.
Hgb:10,4 / Leuc:14600 / Bast:5% / Creat:0,5 / K:4,2 / Na:137.
01/08/05: Desorientado, confusão mental, apático, alteração no comportamento,
fraqueza muscular, tremores em extremidades, amnésia anterógrada, emagrecido.
04/07/05: avaliação psiquiátrica  lúcido, globalmente orientado, raciocínio lentificado,
respondendo às solicitações verbais com dificuldade, anisocoria. HDs: transtorno
orgânico por sequela de complicações clínicas, síndrome depressiva. Orientação:
TC de crânio, fluoxetina.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Caso Clínico
05/08/05: Desorientado, fraqueza muscular importante sem déficit motor focal. TC de
crânio sem alterações. Restrito ao leito. Iniciado fluoxetina.
10/08/05: Manutenção do quadro neurológico. RX abdome contrastado  passagem de
contraste para intestino delgado. Iniciado dieta oral.
11/08/05: Eco normal.
12/08/05: Sinais e sintomas  Beriberi(?). Iniciado 300mg/d IM de Tiamina.
13/08/05: Lúcido, orientado, interagindo melhor com o examinador, respondendo às
solicitações verbais. Fraqueza muscular importante. Sem amnésia.
15/08/05: Lúcido, orientado, cooperativo. Melhora da força muscular, deambulando com
ajuda.
26/08/05: Deambulando sozinho, força muscular normal, ganho ponderal importante.
Transferido para enfermaria.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Deficiência de Tiamina (B1)
Beriberi
Repetição do termo malaio biri (1559), difundido na Europa em cingalês
(beri) e incorporado à linguagem médica em 1642 com a obra “Da
medicina indorum” (do médico holandês Bontius).
Beri: debilidade.
Leonard Braddon (1901): doença associada à dieta. Imigrantes chineses X hindus. Teoria
do germe.
Fletcher (1907): ensaio clínico-epidemiológico controlado  relação entre beriberi e
alimentação, veneno ou ausência de substância no arroz, tipo específico de arroz curava
ou adoecia indivíduo.
Casimir Funk (1912): teoria das vitaminas, beriberi  avitaminose.
R.R.Williams (1933): isolamento da tiamina
Jacobina RR.Hist cienc saude-Manguinhos.2001;8:113-32
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Deficiência de Tiamina (B1)
Etiologia
Alcoolismo
Desnutrição
Hiperêmese
gravídica
Nefropatias crônicas
Obstrução do
TGI alto
AIDS
NPT
Jejum prolongado
Quimioterapia
Oliveira HA.Arq Neuropsiquiatr.1995;53:488-93
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Deficiência de Tiamina (B1)
Formas
Seco
Úmido
Fulminante
Síndrome de Wernicke-Korsakoff
Insuficiência cardíaca de alto débito
Shoshin beriberi  acidose lática + ICC
aguda
Kitamura K.Surg Today.1996;26:769-76
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Deficiência de Tiamina (B1)
Clínica
Seco
Síndrome de Wernicke-Korsakoff
Confusão mental, distúrbios oculomotores, ataxia (Wernicke).
Amnésia anterógrada, alteração parcial da retrógrada, falsos
reconhecimentos, fabulações, apatia, perda da motivação (Korsakoff).
Úmido
Insuficiência cardíaca de alto débito
Polineuropatia periférica, edema, cardiomegalia, hipotensão, taquicardia.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Deficiência de Tiamina (B1)
Diagnóstico
Laboratorial
Piruvato plasmático
Transcetolase eritrocitária
Ativação da flavina
Imagem
RM
corpos mamilares, tálamo,
hipotálamo, cerebelo, aqueduto cerebral,
ao redor 3° e 4° ventrículos.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Deficiência de Tiamina (B1)
Tratamento
Tiamina IM ou IV:
Ataque: até 1000mg em 12 horas
Manutenção: 0,4 – 0,5mg/1000kcal/d
Shoshin: dose de ataque + digitálico
Betrosian AP.Am J Med Sci.2004;327:250-2
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Caso Clínico
05/08/05: Desorientado, fraqueza muscular importante sem déficit motor focal. TC de
crânio sem alterações. Restrito ao leito. Iniciado fluoxetina.
10/08/05: Manutenção do quadro neurológico. RX abdome contrastado  passagem de
contraste para intestino delgado. Iniciado dieta oral.
11/08/05: Eco normal.
12/08/05: Sinais e sintomas  Beriberi(?). Iniciado 300mg/d IM de Tiamina.
13/08/05: Lúcido, orientado, interagindo melhor com o examinador, respondendo às
solicitações verbais. Fraqueza muscular importante. Sem amnésia.
15/08/05: Lúcido, orientado, cooperativo. Melhora da força muscular, deambulando com
ajuda.
26/08/05: Deambulando sozinho, força muscular normal, ganho ponderal importante.
Transferido para enfermaria.
02/09/05: Alta hospitalar.
Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações