Curitiba, 18 de junho de 2010
UNIVERSIDADE POSITIVO
 INDICAÇÕES
TTO CIRÚRGICO
Intratabilidade clínica: não cicatrizar após tentativa
terapêutica com duração de 8 a 12 semanas, ou em
casos de recidiva após o tratamento ter sido suspenso.
Hemorragia: > causa morte por úlcera duodenal
Perfuração: reparo imediato
Obstrução.
Inervação
Estômago e
Duodeno:
 sistema simpático
e parassimpático
(X).
 Vagos anterior (E)
e posterior (D):
secreção ácidopéptica e a
motilidade.






Úlcera Duodenal Intratável (UDI):
› VT + piloroplastia: aumenta chance de colelitíase e de
distúrbios da motilidade digestiva;
› VS: só o estômago perde inervação + Drenagem (piloroplastia);
› VSS: - inervação só da porção ác.secretora do estômago
› Reincidência é de 5% a 25%.
› Taylor: VT post. (laparosc.) + stapler gastrointestinal
(endoscópico)  seromiotomia (através da porção anterior do
estômago) seccionando as fibras vagais que fazem o trajeto
pela camada seromuscular.
= à vagotomia de células parietais;
vagotomia posterior: supressão ác. similar à VSS ou VT com
drenagem.
Preservar o eixo celíaco da inervação vagal diminui pouco os
efeitos colaterais da vagotomia.
Esvaziamento gástrico também é similar ao da VSS (aumenta o
esvaziamento de líq. e preserva o de sól.).
O dumping e a diarréia são menos freqüentes após VT com
drenagem.

Úlcera Gástrica Intratável (UGI):
›
Tipo 1: Antes terapia adequada p/ cicatrização:
-- tratamento para H. pylori
-- eliminação dos DAINHS








Malignidade é uma preocupação importante = excisão da úlcera.
Gastrectomia distal
Para restabelecer a continuidade intestinal pode ser realizado o Billroth I
(B1) ou Billroth II (B2).
B1: anastomose gastroduodenal: + fisiológica// B2: anastomose
gastrojejunal, com duodeno excluso;
B1: preferência quando é descartada malignidade.
Morbidade 3% a 5% para o tratamento eletivo,
Mortalidade 1% a 2% com reincidência < 2%.
Geralmente não é necessário vagotomia na úlcera gástrica tipo I, pois
não depende do ácido gástrico.

Úlcera Gástrica Intratável (UGI)
› Tipo 2 ou 3:
› H.pylori tratado e houve tempo p/ cicatrização 
›
›
›
›
gastrectomia distal + V.
VSS: retira a inervação apenas do antro do estômago,
Apresenta pior resultado que a ressecção,
Recidiva é de 20% a 30%.
Alguns autores preferem a V laparoscópica de cél
parietais e deixam a ressecção para a recorrência da
úlcera.

UDS
› Paciente em MEG e com maior chance de
complicações pós tentativas endoscópicas e
IBP’s + ATB
› Abertura do duodeno + sutura da úlcera c/
ponto U a partir do vaso (a.
pancreaticoduodenal ou a. gastroduodenal)
› Vagotomia troncular com piloroplastia
› Vagotomia de células parietais contra-indicada
(maior tempo x hipotensão e comorbidades)

UGS
› TIPO 1
 Gastrectomia distal + anastomose a Billroth I
› TIPO 2 e 3
 Gastrectomia distal + vagotomia

UDP
› H. pylori +
 Tamponamento (fechado ou aberto) + ATB + IBP’s
› H. pylori –
 Vagotomia troncular + piloroplastia

UGP
› TIPO 1
 Gastrectomia radical + anastomose a Billroth I
+ bíópsia
› TIPO 2 e 3
 Tampão

UG TIPO 4
 DEPENDE: Tamanho, distância da JGE e inflamação.
 gastrectomia distal + esofagectomia parcial +
esofagogastrojejunostomia em Y de Roux
•
Úlcera Gástrica Gigante
– Diâmetro > 3 cm;
– Curvatura menor;
– Diagnóstico errôneo de malignidade irressecável
• Penetra estruturas contiguas, como pâncreas, baço, fígado
ou cólon transverso.
– 6 % < Potencial de malignidade < 30%
• Diretamente relacionado ao tamanho da úlcera.
– Grande chance de complicações:
• Principalmente am de sangramentos a perfurações. É isso
que justifica a indicação cirúrgica em todos os casos
diagnosticados.
– Vagotomia é restrita às úlceras do tipo 2 e 3;
– Resseção da lesão é a escolha;
• Melhores resultados
• Se tiver comorbidades relevantes:
– a excisão local, combinada com a vagotomia e a piloroplastia
pode ser o tratamento de escolha.
•
Basicamente:
– Dor abdominal intratável, sangramento, perfuração e
obstrução do trato de saída gástrico
•
Vantagens do tratamento cirúrgico:
– Combatem os fatores diretamente ameaçadores à
vida;
• Hemorragias, perfurações e obstrução da saída gástrica.
– A cirurgia pode vir a fornecer a cura do paciente;
– Retirar uma lesão com potencial de malignidade;
•
IMPORTANTE:
– Tto medicamentoso deve ser suspenso 72 horas antes
da cirurgia
– A acidez é um fator protetor contra a proliferação
bacteriana.
• Evita hipercrescimento bacteriano
• Reduz a provável extensão da possível infecção cirúrgica.

Vagotomias:
› Prevenção da secreção do ác. gástrico.
› Interromper as fibras vagais para as céls
›
›
›
›
secretores de ácido
Antes da vagotomia: gastrectomia subtotal
3 vagotomias descritas: troncular;
superseletiva; troncular e antrectomia.
A vagotomia diminui o pico do débito de
ácido gástrico ≈50%.
Associada à antrectomia diminui em ≈ 85%.

Vagotomia Troncular
Secção dos nervos vagos;
Acima dos ramos hepático e celíaco;
Logo acima da junção GE.
É a cirurgia + comum em DUD
As vezes: piloroplastia (VT clássica + piloroplastia
de Heineke mikulicz)
› Efeitos colaterais pós drenagens independem
do tipo de procediment;
› Após piloroplastia pode haver refluxo biliar.
› Procedimento não complicado e rápido 
interessante para úlceras sangrantes
(hemodinamicamente instáveis).
›
›
›
›
›

Vagotomia seletiva
 somente o estômago é
desnervado. Requer drenagem
(piloroplastia);
 Reparados os troncos vagais,
proceder à dissecção inferior até o
nível da cárdia, seccionando-se os
ramos gástricos localizados à
esquerda dos troncos.
 Secção do nervo de Latarjet
› COMPLICAÇÕES:
 Mesmas da troncular, exceto diarréia e
colelitíase

Vagotomia superseletiva
 Desnerva somente a porção ácido-secretora
do estômago
 Secciona-se a Pata de Ganso que inerva o
fundo e o corpo do estômago
 Idealmente, devem ser preservados dois ou
três ramos para o antro e o piloro
› COMPLICAÇÕES:
 Quase inexistentes
•
Vagotomia Superseletiva;
– Também conhecida como Vagotomia Gástrica
Proximal,
– Manutenção da função do antro enquanto
bomba propulsora do alimento
• Seccionar apenas os ramos responsáveis pela inervação
do corpo e fundo gástrico
• Preservar a inervação do antro e do piloro.
– Indicação :
• RESTRITA: Úlcera duodenal não estenosante.
• Inicialmente: úlceras gástricas, esofagites
de refluxo e até mesmo gastrites.
• Contraindicada em casos de úlcera
gástrica, qualquer que seja sua etiologia.
•
Vagotomia Superseletiva;
– “Pata de corvo” (Próximo ao antro gástrico)
– Ramos nervosos (destinados à inervação da célula
parietal)+ feixe vascular de ramos dos vasos
gástricos esquerdos.
– Pinçar, seccionar e ligadar: nervos + vasos anteriores
da curvatura menor
• Isso é feito imediatamente acima do nervo proximal da
“pata de corvo”, rebatendo-se o nervo de Letarjet para
direita até o nível da cárdia.
– Na altura da cárdia  disseca-se em direção ao
esôfago
– Seccionando-se todos os nervos que se dirijam para
a esquerda, rumo ao esôfago e fundo gástrico.
– Essa dissecação acontece até que sete centímetros
do esôfago abdominal estejam desnudos.
•
Vagotomia Superseletiva;
– Ligar os vasos da porção posterior da pequena
curvatura e seccionar os ramos criminais de Grassi
(provenientes do vago posterior, dirigem-se ao
fundo gástrico):
• Abrir o ligamento gastrocólico  Rebater o estomago
cranialmente ;
• Brecha aberta no pequeno epiplon;
– Ligar os vasos gastroepiplóicos na altura da
transição corpo-fundo
• Acompanhados de nervos provenientes da curvatura maior
que irão inervar o corpo e o fundo gástrico.
– Ao final desta técnica: esôfago completamente
exposto.
– Deve-se realizar uma fundoplicatura antirefluxo de
Lortat-Jacob:
• O hiato esofágico e a transição esofagogástrica foram
manipulados;
•
Drenagem Gástrica;
– Função de bomba do antro perdida;
• (Desenervação vagal)
– Evitar estase alimentar;
– Se não fizer:
• Estase   Gastrina  Não cicatriza;
– Piloroplastia é a mais utilizado;
•
Piloroplastia;
– Heinecke-Mikulicz
• Incisão longitudinal no nível da transição gastroduodenal;
• Ligadura dos vasos da túnica submucosa;
• Sutura no sentido transversal;
– Pontos separados com fio inabsorvível;
• Ancorar um pedículo de epiplon;

Vagotomia troncular e antrectomia:
› Tratamento de escolha para úlcera pré›
›
›
›
pilóricas
Secção do nervo vago
Vagotomia reduz significativamente a
secreção de ácido
Resulta também em estase gástrica
Deve ser feito reconstrução da motilidade:
antrectomia

Vagotomia troncular e
antrectomia:
› Técnicas de antrectomia:
 Bilroth I: gastroduodenostomia
(mais fisiológica):
evita o problema da síndrome do
antro residual,
deiscência do coto duodenal e
obstrução da alça aferente
associada com a
gastrojejunostomia
após a ressecção.
 Vagotomia
troncular e
antrectomia:
› Técnicas de antrectomia:
 Bilroth II:
jejuno é trazido
através
do
mesocólon
transverso
de
um
modo
retrocolico.
 Minimiza o comprimento da alça
aferente;
 probabilidade
de
torção
ou
acotovelamento;
 evitando obstrução da alça aferente e
complicações de uma deiscência do
coto duodenal.

Vagotomia troncular e antrectomia:
› Principais complicações:







síndromes pós-gastrectomia
diarréia pós-prandial
síndrome de dumping
gastrite alcalina por refluxo biliar
saciedade precoce
síndrome da alça eferente
síndrome da alça aferente

Gastrectomia subtotal
› Retirada parcial do estômago e dos linfonodos
contíguos;
› Pouco usada no tratamento de doença ulcerosa
péptica. Mais aplicado em casos de câncer;
› Contraindicações:
 Pacientes com desnutrição severa;
 Função cardiopulmonar comprometida.
› Técnica operatória dura aproximadamente de 3
a 4 horas;
› Abordagem por videolaparoscopia ou cirurgia
aberta;

Gastrectomia subtotal
› Realizada uma antrectomia;
› Restabelecimento da continuidade gastrintestinal:




Anastomose de Billroth I (gastroduodenal);
Anastomose de Billroth II (gastrojejunal);
Gastrojejunostomia em “Y de Roux;
Geralmente a de escolha é a de Billroth I:
 Preserva a passagem do quimo pelo duodeno;
 Causa menos refluxo biliar;
 Evita complicações técnicas de antro retido, obstrução de alça
aferente, intussuscepção jejunogástrica e hérnia retroanastomótica.

Gastrectomia subtotal
› Complicações:
TVP;
TEP;
Hemorragia;
Pancreatite aguda;
Fistula pancreática;
Vazamento na anastomose gastroduodenal e
gastrojejunal (Billroth I e II);
 Dumping (esvaziamento gástrico rápido, provocando
diarréia);
 Redução de hemoglobina, hematócrito e ferro.






• Procedimentos laparoscópicos
Procedimento de Taylor (vagotomia de células parietais ou vagotomia troncular posterior com
seromiotomia anterior) pode ser realizado laparoscopicamente;
 São operações antiulcerosas eficazes;
 No entanto, os resultados a longo prazo ainda não estão disponíveis para serem comparados
com os procedimentos abertos;
 A síndrome de dumping e a diarreia são semelhantes a observada na vagotomia superseletiva;
 As principais preocupações são quanto a sua eficácia e com a prevenção de recorrência das
úlceras;
 A laparoscopia pode ser usada para reparar perfurações simples e oferecem vantagens nítidas
comparadas com a laparotomia formal de procedimentos abertos.

– Intra-operatórias:
• Lesão esplênica, a perfuração gástrica, a perfuração
esofágica e a lesão do nervo de Letarjet.
– Pós-operatórias:
• Estase gástrica
– Transitória;
– Dor em ombro esquerdo;
– Se não for reversível = lesão do nervo de Letarjet.
• Disfagia
– Não é exatamente explicada;
– Costuma ser passageira.
• Necrose da pequena curvatura
– Complicação rara;
– Explicada pela desvascularização desta área, promovida no ato
de secção dos ramos nervosos.

Síndromes pós-gastrectomia secundárias
à ressecção gástrica;
› Síndrome de Dumping
 Ocorre, em graus variados, após todas as
operaçoes gástricas.
 Sendo mais comum ocorrer na cirurgia de
Bilroth II.

Síndromes pós-gastrectomia secundárias
à ressecção gástrica;
› Síndrome de Dumping
 Patogenecidade:
 esvaziamento rápido do quimo hiperosmolar para o
duodeno e o intestino delgado.
 O líquido extracelular se move então para a luz do
intestino, para repor a isotonicidade;
 a diminuição resultante do volume intravascular é,
em partes, responsável pelos sintomas vasomotores.
 substâncias humorais liberadas em resposta à
distensão abdominal, tais como a serotonina,
neurotensina e polepeptídeo intestinal vasoativo.

Síndromes pós-gastrectomia secundárias
à ressecção gástrica;
› Síndrome de Dumping
 Paciente apresenta sintomas vasomotores:








Diaforese
Astenia
Tontura
Palidez seguida de rubor
Visão turva
Palpitações
Taquicardia
Desejo de ficar em posição supina.

Síndromes pós-gastrectomia secundárias
à ressecção gástrica;
› Síndrome de Dumping
 Paciente apresenta sintomas gastrintestinal:





Plenitude gástrica
Náuseas e vômitos
Cólica abdominal
Timpanismo
Diarréia explosiva.

Síndromes pós-gastrectomia secundárias
à ressecção gástrica;
› Síndrome de Dumping
 Precoce: ocorrem sintomas gastrointestinais e
vasomotores dentro de 10 a 30 minutos após a
alimentação.
 Tardia: ocorre de 2 a 4 horas após a
alimentação, e pode ocorrer isoladamente ou
concomitantemente
com
a
precoce.
Sintomas vasomotores que duram de 15 a 20
minutos.

Síndromes pós-gastrectomia secundárias
à ressecção gástrica;
› Síndrome de Dumping
 Tratamento: dietético ; através da redução
da ingesta de carboidratos; restringir a dieta
líquida nas refeições e evitar excesso de sal.

Síndromes pós-gastrectomias relacionadas à
reconstrução gástrica;
›
Síndrome da alça aferente;





Obstrução parcial da alça aferente, dificultando o esvaziamento;
Estenose da anastomose gastrojejunal (Billroth II);
Aderências envolvendo o ramo aferente;
Acumulo de secreção hepatobiliar e pancreática dentro do ramo;
A obstrução completa é emergência cirúrgica:

necrose ou perfuração da alça.
 Dor abdominal intermitente no QSD e pode irradiar para a escápula;
 Síndrome da alça cega,  proliferação bacteriana na alça aderida 
bactérias se ligam à vit. B12,  anemia megaloblástica.
›
Obstrução da alça aferente;
 Herniação do ramo por trás da anastomose da direita para a esquerda;
 Comprime o mesentério do ramo aferente, comprometendo seu suprimento
sanguíneo e obstruindo-o;
 Intervenção cirúrgica, com redução da hérnia e fechamento do espaço
retroanastomótico.

Síndromes pós-gastrectomias relacionadas à
reconstrução gástrica;
› Gastrite de refluxo alcalino;




Refluxo da bile;
Principalmente naqueles submetidos a anastomose de Billroth II;
Não é aliviada com a ingesta de alimentos nem uso de antiácidos;
Pctes com sintomas intratáveis  conversão anastomose de Billroth
II em “Y de Roux”.
› Síndrome do antro retido;
 Billroth II em que foi deixado um pedaço residual do antro no coto
duodenal;




Gastrectomia parcial com ressecção além do esfíncter pilórico;
Bloqueadores do receptor H2 ou inibidores da bomba de prótons;
Billroth II em Bilroth I;
Excisão do tecido antral retido.
•
Síndromes pós-vagotomia
– Diarréia pós-vagotomia;
30% dos pacientes sofrem de diarréia após uma operação gástrica;
 Geralmente desaparece nos primeiros 4 meses;
 Síndrome de dumping;
 A vagotomia está associada a alterações na frequência das evacuações
diárias. Na vagotomia troncular pode aumentar a frequência diária entre
30% a 70%;
 Em alguns pessoas a diarréia pode ocorrer uma ou duas vezes na semana
ou no mês, já em outras ela pode ser mais explosiva(roupa suja);
 Nos pacientes nos quais os sintomas persistem a colestiramina pode
diminuir
significativamente
a
gravidade
da
diarréia(tratamento
sintomático);
 Apenas em raros casos a terapia cirúrgica é necessária para diarréias pósvagotomias → não mais que 1%;
 Terapia
cirúrgica → interposição de 10cm de um segmento
anisoperistáltico de jejuno 70 a 100 cm a partir do ligamento de Treitz;

•
•O
Síndromes pós-vagotomia
– Atonia gástrica pós-vagotomia;
esvaziamento gástrico fica retardado após a
vagotomia troncular e a vagotomia seletiva, mas
não é o caso da vagotomia superseletiva ou de
células parietais ;
•Nas vagotomias troncular e seletiva o paciente
perde a função de bomba antral e apresenta o
esvaziamento dos líquidos acelerado;
• A atonia pode dar a sensação de plenitude e,
ocasionalmente, dor abdominal. Em casos mais
raros ela pode estar associada a uma obstrução
funcional do trato de saída gástrico;
•O
diagnóstico é confirmado na avaliação
cintigráfica
• do esvaziamento gástrico;
• Diagnóstico diferencial: diabetes melito,
•desequilíbrio
eletrolítico,
toxicidade
medicamentosa,
• distúrbios neuromusculares;
•
Síndromes pós-vagotomia
– Atonia gástrica pós-vagotomia;
•Também precisam ser descartados: aderências
pós-operatórias, obstrução da alça aferente ou
eferente, as herniações internas e obstrução
anastomótica;
• Nos pacientes com obstrução funcional são
empregados pró-cinéticos: metoclopramida e/ou
eritromicina;
• A metoclopramida é uma antagonista da
dopamina e facilita a liberação da acetilcolina,
a partir dos neurônios colinérgicos entéricos;
•A
eritromicina é uma agonista da motilina e
acelera o esvaziamento gástrico pela sua
ligação aos receptores motilina sobre as células
dos músculos lisos gastrointestinais;
• Somente um desses agentes é o suficiente pra
regular o esvaziamento.
•
Síndromes pósvagotomia
– Secção vagal
incompleta.
•Formação
de úlceras
recorrentes;
• Na vagotomia superseletiva isso
raramente acontece;
• Na vagotomia troncular, a
secção incompleta pode estar
associada à variação nos
tamanhos dos dois troncos e de
suas posições anatômicas;
• O nervo vago direito é mais
frequentemente seccionado de
maneira inadequada do que o
esquerdo devido as suas
posições anatômicas;
• A confirmação histológica da
secção vagal diminui a
incidência de vagotomias
incompletas.
•Sabiton,
David C; Townsend, Courtney M; Beauchamp, R. Daniel; Evers, B.Mark;
Mattox, Kenneth L. Sabiston Tratado de Cirurgia: a base biológica da prática
cirúrgica moderna. 17. ed. Rio de Janeiro; Elsevier, 2005. 1289-1300.
•
http://medicosdeportugal.saude.sapo.pt/action/10/glo_id/2368/menu/2/
Página visitada no dia 16-06-2010.
•
http://ruirodrigues.net/radioterapia/index.php?option=com_content&task=view
&id=196&Itemid=77 Página visitada em 16-06-2010.
•
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010442301997000300011&script=sci_arttext Página visitada em 16-06-2010.
•
http://www.netdrugs.info/dci/eritro_00.shtml Página visitada em 16-06-2010.
•
http://www.misodor.com/ULCERA%20PEPTICA.html Página visitada em 16-062010.
•
http://drisaacwalker.site.med.br/index.asp?PageName=Videolaparoscopia
Página visitada em 16-6-2010.