Clube de Revista
Anelise Abrahão
Camila Machado
ESCS/FEPECS/SES/DF
Dr. Paulo R. Margotto
Setembro de 2005
Aspiração Gástrica ao nascimento
associado ao risco ao longo prazo
de desordens da função intestinal
na vida adulta
Gastric suction at birth associated with longterm risk for functional intestinal disorders in
later life
K.J.S Andrade, et al.
J Pediatr 2004;144:449-54
Objetivo:
• Testar a hipótese que estímulos nocivos ao
nascimento aumentam ao longo prazo o
risco de desenvolvimento desordens
psicossomático ou funcionais mais tarde
na vida.
• Há uma forte associação entre complicações
•
•
•
perinatais e o desenvolvimento de
comportamentos atípicos durante adolescência e
vida adulta;
Complicações ao nascimento é um fator de risco
para o desenvolvimento de esquizofrenia;
Trauma mecânico durante ou logo após o
nascimento resulta em aumento de
comportamento adulto violento, incluindo
suicídio;
Mães que receberam muitas doses de
analgésicos ou drogas sedativas durante o
trabalho de parto aumentam o risco a longo
prazo de vício em drogas;
• A elevada prevalência de desordens
psicossomática ou funcional durante a
adolescência ou vida adulta pode estar
relacionada a trauma perinatal ou outra
experiência adversa durante o período
neonatal imediato;
• Hipótese específica de que estímulos
nocivos logo após o nascimento
aumentam o risco para o desenvolvimento
de desordens psicossomáticas ou
funcionais na vida mais tarde e a
concomitante exposição da hipóxia
perinatal pode aumentar o risco.
Material e Métodos:
Definição da População Alvo:
--Registro médico de mulheres que nasceram
entre 1935 e 1945 e tiveram pelo menos 2
filhos em Soderjunkhunset, Stockhom, foram
selecionadas.
-- Apenas crianças nascidas de mães saudáveis
com peso ao nasc. de pelo menos 2500g foram
incluídas, excluindo aquelas nascidas de mães
com DM, eclampsia ou infecção severa.
--Os registros foram copiados quando o irmão foi
encontrado e uma criança teve complicação
perinatal logo após o nasc e a outra criança não
teve complicação ou teve um tipo diferente de
complicação.
Material e Métodos:
--2 tipos de complicação foram consideradas:
Associada a trauma mecânico e relacionado com
asfixia suspeita ou estabelecida ao nasc.
Assim, 520 registros obstétricos foram copiados,
porém apenas 494 tiveram identificação pessoal
(perderam 26 ou 5%) permitindo a identificação
de 1110 nascimentos dessas mães.
Material e Métodos:
Coleta de Dados Perinatais e Neonatais:
-- foram coletados antes da identificação de cada
caso controle, assim, foram registrados sem
saber da subseqüente clínica;
--Para as complicações perinatais ocorridas ao
nascimento de cada criança foram calculados um
escore de trauma e de asfixia baseado no
número de fatores clínicos prejudiciais:
Complicações perinatais estimadas por registros obstétricos e neonatais
Escore do Trauma
Escore de Asfixia
Apresentação outra que não
cefálico
Desaceleração dos BCFs
Manual, vácuo ou fórceps
extração indicados por fatores
além da asfixia
Extração vaginal indicando
sintomas de asfixia intraparto
Reanimação neonatal
Palidez, Cianose
Admissão na unidade neonatal
com condições outras além de
asfixia e Dist. Resp.
Tônus muscular diminuído;
Admissão na unidade
neonatal com dist. Resp.
Liquido meconial
Material e Métodos:
• Ambos os escores foram estratificados
com 0, 1 e 2 ou mais complicações;
• Aspiração gástrica, que geralmente
ocorreu em alguns min. após o nasc.,
entrou como uma variável separada e foi
distinguida do escore do trauma.
Material e Métodos:
• Dados maternos e fatores neonatais que
podem ser considerados como variáveis
confusas também foram registrados:
--P/ mães: idade, nível socioeconômico,
estado civil, duração do trab. de parto e
adm. de óxido nítrico, opiáceo ou ocitocina
durante o trab. de parto
--P/ crianças: Ano, estação e mês do
nasc., sexo, estatura e peso ao nasc.
Material e Métodos:
• A duração do trab. de parto foi determinada
•
calculando a diferença entre a expulsão e o
tempo de início, se registrado, ou o tempo da
admissão do hospital mais 2 horas. Ou o tempo
da rotura das membranas.
Nenhum valor esquecido foi substituído: 1 pct
que foi esquecido o nível socioeconômico e 2
que esqueceram a duração do trab. de parto
foram rejeitados durante a análise envolvendo
essas variáveis.
Material e Métodos:
Identificação dos Casos e Controles:
-- O caso foi determinado quando alguns desse
1110 sujeitos procuraram o hospital em Sweden
com primeiro diagnóstico de “sintomas
intestinais”– código 785.51 CID 7 e 8-- Esse código foi usado para definir sintomas de
doença abdominal sem qualquer patologia GI
óbvia e foi classificada como desordem da
função GI, agora incluída como Sínd. do
intestino irritado e dispepsia funcional.
-- Essa era a única desordem com número
suficiente de casos que permitia uma análise
estatística.
Material e Métodos:
• Da população alvo com 1110 sujeitos, 108 foram
•
•
hospitalizados pelo menos uma vez com esse
diagnóstico (casos), enquanto 116 dos seus
irmãos não (controles).
A média de idade dos casos que procuraram o
hospital foi 14 (2-31) e a porcentagem do sexo
masc. Foi 48,1% para os casos e 46,6% nos
controles;
O nº de casos e controles que nasceram antes
de 1962 foi 24 e 32; 1962- 1964, 30 e 24; 19651967, 37 e 40 e 1969 ou mais, 17 e 20,
respectivamente.
Material e Métodos:
• Para fazer a comparação entre os casos e
seus irmãos controles durante equivalente
anos de exposição aos riscos, checou-se a
idade em que o caso procurou o hospital
não era maior que a idade do irmão mais
novo no final do estudo no período de
2000.
Resultados:
• Aspiração gástrica ocorreu mais
frequentemente entre todos os 108 casos
avaliados (24,22%) do que entre os 116
irmãos controles.
Resultados:
Análise de regressão logística
multivariada mostrou:
-a aspiração gástrica foi associada
significativamente com distúrbios na
função intestinal na vida adulta (quase
3 vezes mais)
OR:2,99 (95% IC: 1,32-6,79)
-outras variáveis maternas e perinatais
não foram significativas
-
- Discussão:
Vantagens do estudo:
• Modelo de estudo histórico prospectivo elimina algumas tendências, porque
os dados perinatais são registrados na hora do nascimento;
• A identidade dos casos e dos controles eram desconhecidas na hora da
seleção e eles foram selecionados c/ critérios idênticos;
• O uso de irmãos como opção de controle diminuiu as diferenças entre os
casos e os controles em relação a certas variáveis (genética, estilo dos pais,
infância);
• O número de casos não registrados é limitado, já que a sucção gástrica
ocorre em poucos minutos após o nascimento;
• As medidas realizadas após a sucção gástrica não tem nenhuma relação c/
a importância da sucção gástrica.
-
- Sociedades economicamente avançadas mostraram um alarmante aumento
na prevalência nas desordens funcionais gastrintestinais ( dispepsia
funcional – 20 – 30% da população )
-
Grande número de pacientes poderá nunca procurar um médico, em virtude da
severidade e duração da dor abdominal e outros sintomas. Só casos mais severos são
hospitalizados p/ diagnóstico e tratamento, diminuindo a prevalência desses casos.
-
Nesse trabalho foi selecionado um grupo c/ elevado risco de desenvolver severos
sintomas, uma vez que a porcentagem de hospitalização na população alvo do estudo
((9,5% ) foi maior que a da população geral ( 3,4% ).
-
As desordens intestinais funcionais intestinais estão associadas c/ as disfunções afetivas,
depressão, ansiedade, pânico, pós-traumas, tanto na população geral como na do estudo.
-
Quanto mais precoce ocorrerem fatores estressores ( problemas maternos, abuso
físico), mais desordens afetivas aparecerão, aumentando o risco de desenvolver
desordens funcionais intestinais a longo prazo.
-
Dados epidemiológicos e fisiopatológicos sugerem que os sintomas característicos das
desordens funcionais (hipersensibilidade visceral, maior vigilância cognitiva, motilidade
anormal) podem resultar da desrregulação das áreas afetivo-emocionais do cérebro,
manifestadas como modulação anormal das respostas autonômicas, neuroendócrinas e
dolorosas
-
Exposição a estressores neonatais, em estudos c/ animais, foi associada a sinais de
hiperalgesia das vísceras, alteração na motilidade do cólon e hipoalgesia somática na
fase adulta.
De acordo c/ esses dados experimentais, as análises dos estudos sugerem que a
--irritação
visceral resultante da sucção gástrica ao nascimento deve predispor ao
desenvolvimento de desordens intestinais funcionais. Isso porque, a sucção gástrica causa
estresse fisiológico e estímulos nocivos originados da orofaringe e do trato GI superior,
logo após o nascimento.
- Além disso, expressões faciais de aversão e aumento da pressão arterial vistos em RN
saudáveis expostos a sucção gástrica logo após o nascimento. Isso também vai afetar
alguns movimentos e a iniciação à amamentação.
- RN saudáveis submetidos á circuncisão sem anestesia ao nascimento desenvolvem
prolongadas mudanças no processamento da dor (hipoalgesia somática), o que aumenta
as respostas nociceptivas à rotina de vacinação dos 4 aos 6 meses de idade, comparado
àqueles que receberam anestesia tópica.
Esse exemplo dá suporte a idéia de
que longas mudanças ocorrem após estresse e dor neonatais, sendo a sucção gástrica um
deles a qual aumenta as desordens funcionais intestinais na vida adulta.
- Estruturas teóricas tentam explicar esses riscos a longo prazo focalizando os estados de
consciência dos RN : ao nascimento, os RN tem basicamente uma percepção interna e á
medida que crescem, estímulos internos como fome e sede, vão levando à interação com
o meio externo por meio da visão, audição, etc.
-
Todo esse processo é de certa forma condicionado pela mãe, que interfere nos horários
da alimentação, sono e despertar, evacuações, utilizando insinuações externas p/
“regular” as vísceras do bebê.
-
Logo, não é surpreendente que RN expostos a condições nocivas ou rupturas
(separação materna) ao nascimento, desenvolvam processos neuronais anormais
relacionados às sensações viscerais.
-
Em contraste c/ o processamento dos sinais externos, a maioria dos estímulos viscerais
provém do subconsciente – eles não são conscientes até que atinjam certas
intensidades.
-
Sensações viscerais são principalmente processadas no sistema medial da dor, que
também gera as respostas neuroendócrinas, autonômicas e afetivas aos estímulos,
mantendo estreita relação c/ o sistema límbico.
-
Essa complexa interação pode explicar o fato de 60% dos pacientes c/ essa síndrome
irritativa mostrarem evidências de desordens psiquiátricas ou afetivas ( depressão e
ansiedade).
-
Os dados desse estudo ilustram o potencial que as experiências neonatais precoces têm
em influenciar o meio em que o cérebro humano imaturo está sendo programado.
-
Apesar disso, esse estudo não permite descartar ou comprovar a influência da sucção
gástrica no aumento de sintomas intestinais em algumas fases da vida, uma vez que o
número de casos e controle e o período do estudo foram limitados.
-
Essas descobertas servem de estímulo p/ que estudos futuros explorem melhor os
mecanismos que envolvem essas interações, não deixando de englobar a variável
epidemiológica p/ minimizar as influências do ambiente familiar nos controles.