Dra Eline Lima Borges
Profa. Escola de Enfermagem da UFMG.
IDENTIFICAÇÃO, CLASSIFICAÇÃO,
DOCUMENTAÇÃO E TRATAMENTO
TÓPICO
IDENTIFICAÇÃO DOS PACIENTES COM
FERIDAS
Quando?
Admissão ambulatorial /UI
Como?
Seguir protocolo
Para quê?
Prescrição/ ↓tempo
Quem?
Enfermeiro
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
Tempo de existência
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
Perda Tecidual
Fechada
Aberta
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
Perda Tecidual COREn 65/2000
Superficial
(até a derme)
Profunda total
(estruturas +profundas)
Profunda parcial
(até subcutâneo)
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
Presença de microrganismos
colonizada
Infectada
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
Etiologia
Úlcera arterial
 Úlcera Venosa
 Úlcera Mista
 Úlcera Diabética
Úlcera Neuropática
 Úlcera hematológica
Úlcera por pressão
 Ferida traumática
(cirúrgica)
Ferida cirúrgica simples
Ferida cirúrgica complexa
Úlcera venosa
Varizes
Edema macio/ duro
Hiperpigmentação
Lipodermatoesclerose
Eczema venoso
Dermatite
Pulsos periféricos
preservados
Úlcera venosa
Superficial/ rasa
Exsudativa
Tecido necrótico
amarelado
Odor desagradável
Dor
Localização
Úlcera arterial
Claudicação
Ausência de pêlos
Cianose
Hipotermia
Pulsos
diminuídos/
ausentes
Unhas
Úlcera Neurotrófica
↓Sensibilidade
Anidrose
Fissuras
Rachaduras
Deformidade
Úlcera Diabética
Neuroisquêmica
↓de pulso das extremidades
(pedial/ tibial)
Anidrose /pele ressecada
Celulite
Edema
Classificação da Úlcera por Pressão
 A úlcera é classificada do estágio I ao IV em referência
a profundidade de comprometimento tecidual e não a
gravidade da lesão.
 As úlceras de pressão não devem ser classificadas na
ordem reversa como forma de avaliar a cicatrização.
 Uma úlcera de estágio IV recebe esta mesma
classificação até cicatrizar. A avaliação da melhora ou
piora da úlcera é feita pela mensuração de sua
dimensão
 As úlceras que apresentam extensa região de necrose
só podem ser classificadas após o desbridamento para
identificação da profundidade do dano tecidual.
Úlcera por pressão estágio I
É uma alteração observável relacionada com pressão na pele
íntegra, cujos indicadores comparativos à área adjacente ou
oposta do corpo podem incluir mudanças em uma ou mais
das seguintes condições: temperatura da pele (aquecimento
ou resfriamento), consistência tecidual (sensação de firmeza
ou de amolecimento) e/ ou sensibilidade (dor, prurido).
A lesão apresenta-se como uma área
definida de hiperemia persistente na
pele pouco pigmentada, ao passo que,
em peles mais escuras, a úlcera pode
manifestar-se
como
tonalidades
persistentes de vermelho, azul ou
púrpura.
Estágio I
Estágio I
Estágio II: é uma perda parcial da pele,
envolvendo epiderme, derme ou ambas. A úlcera é
superficial e apresenta-se clinicamente como um
abrasão, uma bolha ou uma cratera rasa.
Estágio III: é uma perda da pele na sua total
espessura, envolvendo danos ou uma necrose do
tecido subcutâneo que pode se aprofundar, mas
não alcança a fáscia. A úlcera se apresenta
clinicamente como uma cratera profunda.
Estágio IV: é uma perda da pele na sua total
espessura, com uma extensa destruição, necrose
do tecido ou danos no músculo, ossos ou
estruturas de suporte, por exemplo tendão ou
cápsula das juntas.
Estágio IV
ÚLCERA POR
PRESSÃO
Estágio IV
DOCUMENTAÇÃO DAS
FERIDAS
Quando?
Admissão /troca de curativo
Onde?
Prontuário
Para quê?
Quem?
Respaldo legal/ registro da
evolução/ compartilhar informações
O profissional que realizou
O quê?
Descrição a seguir
DOCUMENTAÇÃO
IDADE
Após 40 anos  sinais de involução da pele
Após 65 anos  processo mais acelerado
 espessura da epiderme
 fibroblastos
 mucopolissacarídeos
 água
modificação das fibras:
 colágenas
 elásticas
 reticulares
DOCUMENTAÇÃO
DOENÇAS ATUAIS E PREGRESSAS
 Diabetes Tipo I
 Hanseníase
 Diabetes Tipo II
 Hipertensão Arterial
 Drepanocitose
 Arteriosclerose
 Doença Neurológica
 Câncer
 Outros
Medicamentos / Tratamento em uso?
DOCUMENTAÇÃO
USO DE DROGAS
Antiinflamatórios
não-esteroidais
Corticosteróide
Imunossupressor
 Reação inflamatória, fibroplasia, síntese
protéica, angiogênese e epitelização
DOCUMENTAÇÃO
QUIMIOTERÁPICO
divisão de células epiteliais
divisão de fibroblastos
Impedem ou retardam
a cicatrização
RADIOTERÁPICO
•Retarda o ganho de
resistência da ferida
•Bloqueia a mitose celular
•Deteriora os vasos 
isquemia 2a
•Interfere no estado
nutricional
DOCUMENTAÇÃO
ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS
Desnutrição
(proteína)
Anemia
Hb, Fe
Hipovitaminose:
A, B, C
Outros
elementos:
zinco, caloria
DOCUMENTAÇÃO
Dados Antropométricos
Referência (OMS)
• <18,5 Kg/m²: baixo peso
IMC:_ Kg/m²
•18,5 a 24,9 Kg/m²: normal
•25,0 a 29,9 Kg/m²: sobrepeso
•>30,0 Kg/m²: obeso
DOCUMENTAÇÃO
•Pulsos periféricos
•Edema (Cacifo/ Circunferência)
 Realizar a medida do ITB dos membros inferiores.
[(II), (III), (VI)]
Índice de pressão tornozelo /braço
Aparelho Doppler manual
Pesquisar o valor da pressão da artéria dorsal ou
tibial posterior
Pesquisar o valor da pressão sistólica no braço
ITB =
Dividir o valor da pressão sistólica do tornozelo
pelo valor da pressão sistólica braquial
ITB é o método não invasivo, mais confiável para
detectar a insuficiência arterial e é essencial na
avaliação de úlcera de perna crônica. [(II), (III), (VI)]
Portador de doença arterial: ITB <0,8 [(IV) (VI)]
ITB falsamente elevado: esclerose de veias medial da
panturrilha e DM,
DOCUMENTAÇÃO
Extensão /Área
Profundidade
Descolamento
Tecido necrótico
Tecido de granulação
DOCUMENTAÇÃO
Cálculo da área
DOCUMENTAÇÃO
Mensuração da profundidade
DOCUMENTAÇÃO
Mensuração do descolamento
DOCUMENTAÇÃO
Tecido de granulação
DOCUMENTAÇÃO
Tecido necrótico
DOCUMENTAÇÃO
 Odor
Exsudato
 Aspecto
 Volume
Dor/
Escore
0 a 10
DOCUMENTAÇÃO
 desfavorável à proliferação celular e à
síntese protéica
 mantém baixo pH
 alta tensão de CO2
Edema
 baixa concentração de O2
  fluxo sangüíneo e metabolismo local
 favorece necrose celular e crescimento
bacteriano
DOCUMENTAÇÃO
PRESCRIÇÃO
Responsável: ENFERMEIRO
OBRIGADA A TODOS!