FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MULLER
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIA NUTRICIONAL
PROTOCOLO DA TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
HUJM/2003 -2008
Elaboração:
Diana Dock Nascimento
Nutricionista CRN 1240
Membro EMTN
Aprovado EMTN 2003.
Reformulado em 2008
2
1- O PROTOCOLO
O protocolo tem por objetivo estabelecer rotina específica para os pacientes candidatos a terapia nutricional
parenteral (TNP) conforme Regulamento Técnico para a Terapia de Nutrição Parenteral que fixa os requisitos
mínimos exigidos conforme Portaria nº 272/MS/SNVS, de 08 de abril de 1998.
2- A EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
O sucesso do suporte nutricional depende da ação harmônica da equipe multidisciplinar composta por
médicos, nutricionistas, enfermeiros, farmacêutico bioquímico, fisioterapeutas, psicólogos, todos com
atribuições específicas. Essa equipe é exigência da Portaria 272/MS.
3- CONCEITO
Nutrição Parenteral (NP): solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios,
vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à
administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar,
visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas (Portaria 272/MS/SNVS, de 08 de abril de
1998).
4- OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
Proporcionar melhora clínica e nutricional do paciente.
5-AVALIAÇÃO E TRIAGEM DO ESTADO NUTRICIONAL
Realizado pelo profissional nutricionista, em formulário próprio, anexado ao prontuário médico, que
procederá de acordo com normas e rotinas do serviço de nutrição clínica e ou da EMTN. A avaliação do
estado nutricional deverá ser realiza pela avaliação subjetiva global (ASG) uma vez por semana e repetido
semanalmente.
A TRIAGEM será realizada de acordo pela Triagem de Risco Nutricional – 2002 (ESPEN guidelines 2002)
6- DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Realizado pelo médico assistente, juntamente com internos e residentes e professores e servirá de instrumento
para o nutricionista calcular as necessidades nutricionais do paciente e definir a melhor fórmula parenteral.
Durante toda a internação reajustes deverão ser realizados na TP uma vez que o paciente poderá passar por
períodos críticos como sepse, choque, bacteremia e falência de órgãos devendo o suporte ser ajustado para
cada situação clínica.
7- NUTRIÇÃO PARENTERAL PRECOCE
No paciente hipercatabólico com estabilidade hemodinâmica e transporte de O2 garantido, a TNP deve ser
iniciada o mais precocemente possível – 24h.
8-INDICAÇÃO DA TNP – CANDIDATOS A TNP
A terapia parenteral deverá ser indicada preferentemente nos seguintes casos:
1.
2.
3.
4.
5.
Para pacientes com TGI sem condições de uso.
Quando a dieta enteral oferecida não preencher pelo menos 50% das necessidades nutricionais do
paciente.
No pré-operatório, de pacientes desnutridos, que serão submetidos à cirurgia eletiva quando a dieta
oral e ou enteral é contra indicada e ou insuficiente.
No pós-operatório de pacientes com prognóstico de dieta via oral e ou enteral zero por 7 a 10 dias
(p.ex.: esofagectomias, gastrectomias com derivação, fístulas enterocutâneas cuja terapia enteral é
contra indicada, derivação bílio digestiva em Y Roux, ressecções extensas do TGI, Síndrome do
Intestino Curto, etc).
A critério clínico, a TNP poderá ser indicada em outras situações.
O paciente poderá precisar de acompanhamento psicológico durante a NP.
9-ACESSO VENOSO
O acesso venoso deverá ser realizado por profissional médico experiente, com uso de material descartável
apropriado.
3
Central (veia subclávia ou jugular)
Periférico (veia cefálica ou basílica ou umeral).
10-CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Deverá ser realizado pelo profissional nutricionista, em formulário próprio, anexado ao prontuário médico que
procederá de acordo com normas e rotinas do serviço de nutrição clínica. A dieta deve receber reajustes
diários para evitar a oferta de dietas hipocalóricas e hiperalimentação.
Cálculo das necessidades nutricionais (calorias/Kg de peso atual).
Paciente grave complicado – 20 a 25 Kcal/Kg de peso corporal
Paciente grave médio – 25 a 30 Kcal/Kg de peso corporal
Paciente grave ou em recuperação – 30 a 35 Kcal/Kg de peso corporal
CÁLCULO DAS NECESSIDADES DE CALORIAS DE ACORDO COM A SITUAÇÃO CLÍNICA.
Situação clínica
Requerimentos nutricionais
Requerimento protéico estimado
estimado
g/kg/dia
Kcal/kg/dia
Paciente crítico com trauma
25 a 30
1,25 a 2,0 g/Kg/dia
moderado a grave (ISS 25-30)
Sepse
20 a 25
2,0
Paciente crítico com trauma
crânio encefálico grave (Glasgow
score <8)
Sem paralisia
30
Com paralisia
25
1,25 a 2,0 g/kg/dia
Trauma raquimedular com
paraplegia.
Grande queimado.
20 a 22
1,251 a 1,5g/kg/dia
25
2,0
Fístulas gastrintestinais
Pancreatite aguda grave
Insuficiência renal em tratamento
conservador
Insuficiência renal aguda em
hemodiálise ou diálise peritoneal
Insuficiência renal com
desnutrição grave hipercatabólico
25 a 35 Kcal/kg/dia
25-30 Kcal/Kg/dia
25 a 35
1,5 a 2,0
1,2 a 1,5g/kg/dia
0,6 a 0,8
25 a 35
1,2 a 1,3
25 a 35
1,5 a 1,8
11- CARACTERÍSTICAS DAS SOLUÇÕES DE GLICOSE
As soluções de glicose variam na concentração de 5 – 70%. A concentração mais utilizada é a 50%, 70%
(para paciente em restrição hídrica) e a 10% (instalação de SG10% logo após o desmame total da NPT).
3,4 cal/ml
12- CARACTERÍSTICAS DAS EMULSÕES LIPÍDICAS
Emulsões:
TCM/TCL 20% - 2,0 cal/ml.
SMOF 20% - 2,0kcal/ml (4 lipídios: TCL, TCM, monossaturado e W3)
Lipídios 20-30% das necessidades nutricionais. Apenas 5% do total de calorias é necessário par evitar
carências de ácidos graxos essenciais (AGE) em pacientes com NPT contínua.
A quantidade não deve exceder 1kcal/kg/hora (0,11g/kg/hora).
Não deve ser administrado para paciente com triglicerídeos >300mg/dl.
Avaliar o uso em pacientes com sedação por propofol. Nesta condição diminuir o lipídio da NP ou suspender
em quanto o paciente estiver sedado pro propofol.
A infusão do lipídio em veia periférica não dever inferior a 16horas
4
13- CARACTERÍSTICAS DOS AMINOÁCIDOS
Proteína: Solução de AA cristalinos – 40-50% de AA essenciais
Aminoácido 10% (20) – 4,0 cal/ml
Aminoácido rico em essenciais 6,9% - para nefropata - 4,0 cal/ml
Aminoácido pobre em aromático rico em ramificado 8% - para hepatopata - 4,0 cal/ml
14- NECESSIDADES DE IMUNONUTRIENTES
Avaliar o uso de glutamina na NPT com o objetivo de melhorar o trofismo intestinal e a resposta imunológica.
Glutamina – 0,5g/kg/dia
Ômega 3 - produto omegaven e SMOF
15- ÁGUA, VITAMINAS, MINERAIS E OLIGOELEMENTOS.
Água - 30-40ml/Kg/dia – varia conforme situação clínica de desidratação e ou anasarca
Minerais e Micronutrientes.
Nutriente
Minerais
Sódio
Potássio
Magnésio
Cálcio
Fósforo
Elemento traço
Cromo
Cobre
Iodo
Ferro
Manganês
Selênio
Zinco
Vitaminas lipossolúveis
A
D
E
K
Vitaminas hidrossolúveis
Tiamina B1
Riboflavina B2
Ac. Pantotênico B5
Niacina B3
Peridoxína B6
Biotina B7
Ac. Fólico
Cobalamina B12
Ac. ascórbico
Recomendação diária para paciente adulto normal em TNP
60-150 mEq
40-100 mEq
8-24 mEq
5-15 mEq
10-30 mmol
10-20 µg
0,3-1,2 µg
70-140 µg
1-1,5 mg
0,2-0,8 mg
20-80µg
2,5-4 mg
3300 UI
200 UI
10 UI
150 µg
6 mg
3,6 mg
15 mg
40 mg
6 mg
60 µg
600 µg
5 µg
200 mg
Média das necessidades diárias de eletrólitos e minerais para nutrição parenteral total.
Sódio
80 a 100 mEq
Potássio
80 a 100 mEq
Cloretos
80 a 100 mEq
Cálcio
15 a 20 mEq (0,2-0,3mEq/Kg/dia)
Magnésio
15 a 25 mEq (0,25-0,35mEq/Kg/dia)
Fosfato
20 a 30 mM (7-9mM/1000Kcal)
5
16- FÓRMULAS PADRONIZADAS PARA NPT
Cálculo realizado com 25cal/kg (a grande maioria dos paciente em TNP são críticos e a hiperalimentação é
prejudicial)
Sistema 3/1 em VC acondicionado em bolsa.
1- NPT padrão 1300 Kcal
2- NPT padrão 1500 Kcal
3- NPT padrão 1800 Kcal
4- NPT padrão 2000 Kcal
5- NPT padrão 2400 Kcal
Atenção
1- Para pacientes hepatopatas:
Modificar a solução de AA para 8% rica em AA de cadeia ramificada pobre em aromática;
Retirar e ou ajustar sódio;
2- Para pacientes nefropatas em tratamento conservador:
Modificar a solução de AA para 6,9% rica em AA essenciais;
Retirar e ou ajustar sódio e potássio.
3- Para pacientes com pancreatite:
4- Em estados de Sepse:
Avaliar rigorosamente o uso do sistema 3/1. O paciente séptico apresenta um lipidograma alterado com
aumento de ácidos graxos no sangue.
Avaliar glicemia, triglicerídeos e colesterol.
Atenção:
1- No paciente não crítico a quantidade de calorias varia entre 20 a 30 Kcal/Kg de peso corporal.
Fazer reajustes no cálculo das necessidades calórico e protéicas.
Ex: Paciente não crítico - 50,0Kg
30 Kcal x 50,0Kg = 1500 Kcal
Prescrever formula já calculada com 1500 Kcal
2- A padronização industrial das bolsa de nutrição 3/1 e 2/1 prontas para o uso com diferentes quantidades
de calorias, proteínas e nutrientes é seguro e oferece praticidade e agilidade na prescrição.
3- O processo de licitação dos produtos da nutrição parenteral ou da parenteral pronta para o uso, será
realizado, em separado, pela farmácia e deverá ter o de acordo da EMTN, antes da licitação.
Calorias estimadas em calorias/kg de peso atual (25 a 30 kcal/kg):
Paciente de 50,0 kg (1300 a 1500 kcal)
Paciente de 60,0 kg (1500 a 1800 kcal)
Paciente de 70,0 kg (1750 a 2100 kcal)
Paciente de 80,0 kg (2000 a 2400 kcal)
6
NPT padrão 1300 Kcal
FORMULAÇÕES
Solução de glicose 50%
Solução de Aminoácido 10%
Emulsão lipídica 20% TCM/TCL
NaCl 20%
Acetato de sódio
KCl 19,1% Acetato de potássio
Gluconato de cálcio 10% Fosfato monoácido de potássio 25%
Sulfato de magnésio 50%
Complexo de vitamínico
Polivit A
Polivit B
Ou
Cernevit
Oligoelementos
Politrace 5 ou Ad Element5
Água estéril bidestilada para completar
Caloria total
Caloria não protéica
Carboidrato
Proteína
Lipídios
Grama de proteína
Grama de nitrogênio
Relação nitrogênio/ caloria não protéica
Sódio
Potássio
Cloreto
Acetato
Cálcio
Fósforo
Magnésio
QUANTIDADE PARA 1°° DIA
150ml
250ml
70ml
5ml
5ml
5ml
5ml
7ml
5ml
1,25 ml
QUANTIDADE PARA 2°° DIA
300ml
500ml
120ml
10ml
10ml
10ml
10ml
10ml
7ml
1,75ml
QUANTIDADE PARA 3°° DIA
400ml
650ml
180ml
10ml
10ml
10ml
10ml
12ml
10ml
2,5ml
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
800ml
495cal
355cal
75g - 255cal - 51,51%
25g - 100cal - 20,20%
140cal - 28,28%
25 g
4,0 g
1:89
27,1 mEq
33,5 mEq
30,5 mEq
20 mEq
3,5 mEq
5,5 mMol
5 mEq
01 ampola
1200ml
950cal
750cal
150g - 510cal - 53,68%
60g - 200cal - 21,05%
240cal - 25,26%
50g
8,0g
1:94
54 mEq
60,94 mEq
60,8 mEq
40 mEq
5 mEq
7,7 mMol
7 mEq
01 ampola
1500ml
1300cal
1040
200g - 680cal - 52,30%
90g - 260cal - 20,00%
360cal - 27,69%
65g
10,4g
1:100
54 mEq
67 mEq
40 mEq
40 mEq
6 mEq
11 mMol
10 mEq
7
NPT padrão 1500 Kcal
FORMULAÇÕES
Solução de glicose 50%
Solução de Aminoácido 10%
Emulsão lipídica 20% TCM/TCL
NaCl 20%
Acetato de sódio
KCl 19,1%
Acetato de potássio
Gluconato de cálcio 10%
Fosfato monoácido de potássio 25%
Sulfato de magnésio 50%
Complexo de vitamínico
Polivit A
Polivit B
Ou
Cernevit
Oligoelementos
Politrace 5 ou Ad Element5
Água estéril bidestilada para completar
Caloria total
Caloria não protéica
Carboidrato
Proteína
Lipídios
Grama de proteína
Grama de nitrogênio
Relação nitrogênio/ caloria não protéica
Sódio
Potássio
Cloreto
Acetato
Cálcio
Fósforo
Magnésio
QUANTIDADE PARA 1°° DIA
150ml
250ml
70ml
7ml
7ml
7ml
7ml
7ml
5ml
1,25ml
QUANTIDADE PARA 2°° DIA
350ml
500ml
150ml
10ml
10ml
10ml
10ml
10ml
7ml
1,75ml
QUANTIDADE PARA 3°° DIA
450ml
800ml
200ml
15ml
10ml
15ml
10ml
15ml
10ml
3,0ml
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
700ml
495cal
355cal
75g - 255cal - 51,51%
25g - 100cal - 20,20%
140 cal - 28,28%
25 g
4,0 g
1:89
37,94 mEq
42,8 mEq
42,7 mEq
28 mEq
3,5 mEq
5,5 mMol
5 mEq
01 ampola
1500ml
1095cal
895cal
175g - 595cal - 54,33%
50g - 200cal - 18,26%
300cal - 27,39%
50g
8,0g
1:112
54 mEq
60,94 mEq
60,8 mEq
40 mEq
5 mEq
7,7 mMol
7 mEq
01 ampola
1700ml
1485cal
1165cal
225g - 765cal - 51,51%
80g - 320cal - 21,54%
400cal - 26,93%
80g
12,8g
1:91
71,3 mEq
80,4 mEq
91,5 mEq
40 mEq
7,5 mEq
11 mMol
12 mEq
8
NPT padrão 1800 Kcal
FORMULAÇÕES
Solução de glicose 50%
Solução de Aminoácido 10%
Emulsão lipídica 20% TCM/TCL
NaCl 20%
Acetato de sódio
KCl 19,1%
Acetato de potássio
Gluconato de cálcio 10%
Fosfato monoácido de potássio 25%
Sulfato de magnésio 50%
Complexo de vitamínico
Polivit A
Polivit B
Ou
Cernevit
Oligoelementos
Politrace 5 ou Ad Element5
Água estéril bidestilada para completar
Caloria total
Caloria não protéica
Carboidrato
Proteína
Lipídios
Grama de proteína
Grama de nitrogênio
Relação nitrogênio/ caloria não protéica
Sódio
Potássio
Cloreto
Acetato
Cálcio
Fósforo
Magnésio
QUANTIDADE PARA 1°° DIA
180ml
300ml
80ml
7ml
7ml
7ml
7ml
7ml
5ml
1,25ml
QUANTIDADE PARA 2°° DIA
350ml
500ml
150ml
10ml
10ml
10ml
10ml
10ml
7ml
1,75ml
QUANTIDADE PARA 3°° DIA
550ml
900ml
250ml
15ml
10ml
15ml
10ml
10ml
10ml
3,0ml
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
700ml
586cal
466cal
90g - 306cal – 52,21%
30g - 120cal – 20,47%
160cal – 27,30%
30 g
4,8 g
1:97
37,94 mEq
42,8 mEq
42,7 mEq
28 mEq
3,5 mEq
5,5 mMol
5 mEq
01 ampola
1500ml
1095cal
895cal
175g - 595cal – 54,33%
50g - 200cal – 18,26%
300cal – 27,39%
50g
8,0g
1:112
54 mEq
60,94 mEq
60,8 mEq
40 mEq
5 mEq
7,7 mMol
7 mEq
01 ampola
2000ml
1795cal
1435cal
275g - 935cal – 52,08%
90g - 360cal – 20,05%
500cal – 27,85%
90g
14,4g
1:100
71,3 mEq
80,4 mEq
91,5 mEq
40 mEq
7,5 mEq
11 mMol
12 mEq
9
NPT padrão 2000 Kcal
FORMULAÇÕES
Solução de glicose 50%
Solução de Aminoácido 10%
Emulsão lipídica 20% TCM/TCL
NaCl 20%
Acetato de sódio
KCl 19,1% Acetato de potássio
Gluconato de cálcio 10%
Fosfato monoácido de potássio 25%
Sulfato de magnésio 50%
Complexo de vitamínico
Polivit A
Polivit B
Ou
Cernevit
Oligoelementos
Politrace 5 ou Ad Element5
Água estéril bidestilada para completar
Caloria total
Caloria não protéica
Carboidrato
Proteína
Lipídios
Grama de proteína
Grama de nitrogênio
Relação nitrogênio/ caloria não protéica
Sódio
Potássio
Cloreto
Acetato
Cálcio
Fósforo
Magnésio
QUANTIDADE PARA 1°° DIA
250ml
350ml
100ml
7ml
7ml
7ml
7ml
7ml
7ml
1,75ml
QUANTIDADE PARA 2°° DIA
400ml
650ml
180ml
12ml
10ml
12ml
10ml
12ml
10ml
2,5ml
QUANTIDADE PARA 3°° DIA
630ml
1050ml
270ml
15ml
10ml
15ml
10ml
17ml
10ml
3,0ml
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
900ml
765cal
625cal
125g - 425cal – 55,55%
35g - 140cal – 18,30%
200cal – 26,14%
35 g
5,6 g
1:112
37,94 mEq
46,9 mEq
42,7 mEq
28 mEq
3,5 mEq
7,7 mMol
7 mEq
01 ampola
1500ml
1300cal
1040
200g - 680cal - 52,30%
65g - 260cal - 20,00%
360cal - 27,69%
65g
10,4g
1:100
61,04 mEq
72,36 mEq
73,2 mEq
40 mEq
6 mEq
11 mMol
10 mEq
01 ampola
2300ml
2051cal
1611cal
315g - 1071cal - 52,21%
105g - 440cal – 21,45%
540cal – 26,32%
105g
16,8g
1:96
71,3 mEq
80,4 mEq
91,5 mEq
40 mEq
8,5 mEq
11 mMol
12 mEq
10
NPT padrão 2400 Kcal
FORMULAÇÕES
Solução de glicose 50%
Solução de Aminoácido 10%
Emulsão lipídica 20% TCM/TCL
NaCl 20%
Acetato de sódio
KCl 19,1% Acetato de potássio
Gluconato de cálcio 10%
Fosfato monoácido de potássio 25%
Sulfato de magnésio 50%
Complexo de vitamínico
Polivit A
Polivit B
Ou
Cernevit
Oligoelementos
Politrace 5 ou Ad Element5
Água estéril bidestilada para completar
Caloria total
Caloria não protéica
Carboidrato
Proteína
Lipídios
Grama de proteína
Grama de nitrogênio
Relação nitrogênio/ caloria não protéica
Sódio
Potássio
Cloreto
Acetato
Cálcio
Fósforo
Magnésio
QUANTIDADE PARA 1°° DIA
250ml
400ml
110ml
5ml
5ml
5ml
5ml
10ml
5ml
2 ml
QUANTIDADE PARA 2°° DIA
495ml
800ml
220ml
7ml
10ml
7ml
7ml
15ml
10ml
3ml
QUANTIDADE PARA 3°° DIA
740ml
1200ml
330ml
10ml
12ml
10ml
10ml
20ml
15ml
4ml
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
01 ampola
1100ml
805cal
645cal
125g - 425cal – 52,8%
40g - 160cal – 19,9%
220cal – 27,3%
40 g
6,4 g
1:100
27 mEq
33,5 mEq
30,5 mEq
20 mEq
5 mEq
5,5 mMol
8 mEq
01 ampola
1800ml
1601,5cal
1281,5cal
247,5g - 841,5cal – 52,5%
80g - 320cal - 20%
440cal – 27,5%
80g
12,8g
1:100
43,8 mEq
52,96 mEq
42,7 mEq
34 mEq
7,5 mEq
11 mMol
12 mEq
01 ampola
2700ml
2398cal
1918cal
370g - 1258cal – 52,5%
120g - 480cal - 20,00%
660cal - 27,5%
120g
19,2g
1:100
58 mEq
77,1 mEq
61 mEq
44 mEq
10 mEq
16,5 mMol
16 mEq
11
17- QUANDO INICIAR
Precocemente, em 24 horas e após estabilidade hemodinâmica.
18- COMO EVOLUIR
O valor energético do paciente deverá ser evoluído gradativamente sendo que no terceiro dia toda necessidade
nutricional deverá ser ofertada.
Deve receber inicialmente um valor energético de 30% no primeiro dia, 60% no segundo dia e 100% no
terceiro dia das suas necessidades nutricionais o que.
A quantidade inicial mínima de volume varia entre 800 a 1200ml de solução 3/1 ou 2/1.
19- COMO PRESCREVER
A nutrição parenteral deverá ser prescrita em formulário próprio do serviço da central de diluição e preparo da
NPT, respeitando as necessidades de calorias, proteínas, vitaminas, eletrólitos, oligoelementos e água que
cada paciente necessita.
Seguir, sempre que possível, às opções padronizadas pela EMTN.
20- HORÁRIO PARA PRESCRIÇÃO E PREPARO
As prescrições deverão ser encaminhadas a central de parenteral no período matutino até as 10:00 horas.
21- COMO ADMINISTRAR
Será administrada em 01 bolsa, em veia central exclusiva para o suporte, através de bomba de infusão, em ml/
hora, durante 24 horas conforme volume prescrito.
22- MONITORIZAÇÃO
Exame clínico detalhado: história, exame físico, estudos laboratoriais, deficiências específicas de nutrientes e
requerimentos nutricionais.
Dextrose e fluídos administrados devem ser avaliados como parte da caloria administrada.
Outros volumes de infusão também devem ser computados para cálculo do volume da NP.
Sinais vitais devem ser checados 4/4 ou 6/6 horas conforme a necessidade.
Peso corporal, fluído administrado e perdidos devem ser medidos diariamente.
Eletrólitos, fósforo, magnésio, cálcio e glicemia devem ser mensurados até a estabilidade.
Glicemia deve ser avaliada a cada 4-6 horas em caso de hiperglicemia. Utilizar bomba de insulina para
controle da glicemia que deve permanecer entre 100 a 150mg%.
Na infusão lipídica o triglicerídeo sérico deverá ser avaliado.
Exames:
No início da TNP:
Hemograma completo, glicemia de horário, sódio, potássio, cálcio sérico, fósforo, magnésio perfil lipídico,
proteínas totais e frações, PCR, uréia, creatinina, zinco, ferro sérico, TGO, TGP, TAP, amilase e lípase.
Diário
Hemograma completo, glicemia de horário, uréia, creatinina, sódio, potássio, cálcio sérico, fósforo e
magnésio.
Semanal
Hemograma completo, glicemia de horário, sódio, potássio, cálcio iônico, cálcio sérico, fósforo, magnésio
perfil lipídico, proteínas totais e frações, PCR, uréia, creatinina, zinco, ferro sérico, TGO, TGP, TAP, amilase
e lípase.
23- COMPLICAÇÕES.
-Hipermagnesemia e hipomagnesemia.
-Hipercalemia e hipocalemia.
-Hipercalcemia e hipocalcemia.
-Hiperfosfatemia e hipofosfatemia.
-Desidratação e anasarca.
-Hipoproteinemia e hipoalbuminemia.
-Carência e excesso de infusão de nutrientes e fluídos.
-Anormalidades metabólicas devido à proporção inadequada de nutrientes.
-Translocação bacteriana, sepse, choque séptico.
-Infecção por solução contaminada ou por cuidados inadequados com o cateter.
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-Hipoglicemia.
-Hiperglicemia é comum que pode aumentar o risco de infecção principalmente com níveis que excedem 200
mg/dl. Nos pacientes com glicemia inicial > 200 mg/dl uma glicemia melhor dever ser mantida para início da
NP. Esforços devem ser feitos para manter a glicemia entre 100-150mg/dl. apósPara gestantes os valores
devem ficar abaixo de 120mg/dl.
-Anormalidades hepáticas são observadas na TNP. No entanto, essas anormalidades são benignas e
passageiras.
-Uma quantidade pequena de pacientes desenvolve uma doença hepática séria e progressiva. Complicações
mais sérias podem ocorrer por volta da quarta semana do início da NP e conseqüências mais graves podem
aparecem por volta 16a semana de NP.
-Essas complicações graves são mais comuns em crianças que em adultos.
-Quando a colestase está presente, cobre e manganês deve ser diminuídos ou retirados da dieta.
-NPT central está associada com doença biliar (colecistite acalculosa, lama biliar, colelitíase) o que ocorre
com mais de 3 semanas de NP.
-A falta da NE e VO leva a presença de estase biliar, lama biliar e cálculos.
-Alteração óssea incluindo osteomalácea e osteopenia tem sido observado em pacientes com NP por mais de
03 meses.
-Pneumotórax, lesão no plexo braquial, hemotórax, punção de carótida e subclávia, quilotórax e lesão no
ducto torácico.
-Trombose de subclávia é detectável em 50% dos casos com estudo radiológico minucioso.
-Muitos casos fatais de microembolia pulmonar são relatados em paciente. Isso ocorre devido ao precipitado
cálcio e fósforo por isso a compatibilidade da solução deve ser rigorosamente monitorada. A inspeção visual
da NP não garante a ausência do precipitado.
O controle rigoroso da glicose com insulina deve ser feito para manter a homeostasia da glicose.
Insulina – A hiperglicemia metabólica é comum no paciente crítico.
Glicemia durante a infusão de glicose5%
Quantidade de insulina a ser adicionada /250g de
glicose
« 120mg/100ml
0U regular
130-150mg/100ml
6-10U
150-200mg/100ml
12-18U
»200mg/100ml
» 25U
Para glicosuria de 3+ 5 a 8U regular - 4 a 6h
Para glicosúria de 4+ 10 a 12U regular - 4 a 6h
Não deve ser administrado mais de 70-80U de insulina/dia.
Nunca se deve administrar insulina quando o potássio não estiver sendo oferecido, ou quando os níveis
séricos não estiverem normais.
24- COMO INICIAR O DESMAME
Quando o paciente estiver recebendo por via enteral ou oral pelo menos 50% a 60% das suas necessidades
calórico-protéicas (avaliar/03 dias consecutivos).
25- QUANDO SUSPENDER A NPT
Quando o paciente estiver recebendo mais de 60% das suas necessidades calórico-protéicas e estiver no
terceiro dia de programa do desmame da terapia parenteral (25%-30% das necessidades nutricionais).
Instalar SG 10% em veia periférica logo que suspensa à nutrição parenteral.
Controlar rigorosamente a glicemia.
Nos casos de instabilidade hemodinâmica, choques, PCR, bacteremia (enviar cateter para análise
bacteriológica), morte cerebral.
Retornar com a terapia apenas em caso de estabilidade hemodinâmica.
26- CUIDADOS COM O CATETER
A contaminação do cateter é comum pela entrada de microorganismos pelo lado externo do cateter ou pela
contaminação do equipo de conexão.
A presença de febre não é certeza de contaminação do cateter. Um estudo apropriado com história, exame
físico e testes laboratoriais de sangue devem ser realizados para certificar da origem da infecção.
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Se não há etiologia óbvia da infecção deve-se suspeitar da infecção séptica pelo cateter e nesta situação
proceder: 1) Avaliar a inserção de cateter e cultura do líquido que sair, 2) Obter cultura da veia periférica e da
veia central do cateter, 3) Iniciar antibioticoterapia.
Retirada imediata do cateter se secreção purulenta ou abscesso no local do cateter ou se o paciente estiver em
choque septico sem etiologia aparente.
A retirada do cateter também deve ser considerada em: 1) persistentes ou recorrentes bacteremias 2) infecção
por Candida, Staphylococcus áureos ou pseudomonas 3) infecção polimicrobial ou 4) febre persistente por
72-96 horas depois do início do antibiótico apropriado ou sem outra origem óbvia da infecção.
Toda vez que o cateter é removido fazer cultura da ponta. A CCIH deve ser contactada sempre que possível
para suporte educacional e auditorias.
27- TROCA DE CURATIVOS, EQUIPOS E FILTROS.
Atenção com a inserção e local do cateter.
Curativo de gaze do cateter deve ser trocado 48-72h ou quando contaminado ou molhado.
Curativos transparentes devem ser trocados diariamente.
O equipo da NP trocado em 24h.
Filtro de 0,22-µm no caso de NP central sem lipídio e 1,2-µm no sistema 3:1. Os filtros devem ser trocados a
cada 24h junto com o equipo.
28- O QUE FAZER DO PONTO DE VISTA NUTRICIONAL:
1- Sepse – ver cuidados com cateter e recalcular dieta se necessário (20Kcal/kg e proteínas para 2,0g/kg)
2- Bacteremia - ver cuidados com cateter
3- DMOS – avaliar órgão em falência e adaptar a prescrição, Ex. Falência hepática: restrição de aminoácido
aromático, de sódio e de líquidos (conforme resultado de exames laboratoriais); Falência renal em
hemodiálise: dieta hiperprotéica, restrição de sódio e potássio e líquidos (conforme resultado de exames
laboratoriais).
4- PCR e choque – suspender a TNP
5- Instabilidade hemodinâmica – suspender a TNP
6- Morte cerebral – suspender a TNP
NutriçãoParenteral para o paciente desnutrido grave candidato a síndrome da
realimentação
1- Solicitar rigorosamente todos os dias fósforo, potássio e magnésio
2- Reposição desses eletrólitos é fundamental
3- Líquidos aproximadamente 800ml/dia + perdas insensíveis (ajustes são necessários para pacientes
hiperhidratados e com desidratação; mudança no peso >0,25kg/dia ou 1,5 kg/semana está relacionado com
líquido e não massa).
4- Calorias 15 a 20 kcal/kg/dia
5- Proteínas 1,2 a 1,5g de ptn/kg.
6- Restrição de sódio para 60 mEq ou 1,5g/dia.
7- Avaliar função renal
5) Monitorar: peso, líquidos administrados, débito urinário, glicemia, eletrólitos.
Este protocolo poderá ser modificado periodicamente, conforme os avanços clínicos e nutricionais a luz da
medicina baseada em evidência.
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29- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
AGA - American Gastroenterological Association Technical Review on Parenteral Nutrition.
Gastroenterology 2001; 121:970-1001.
2.
ASPEN. SAFE PRATICES FOR PARENTERAL
http://www.nutritioncare.org/profdev/stnds.html
3.
ASPEN. PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR NUTRITIONAL SUPPORT OF
TRAUMA
PATIENT.
Eastern
association
for
the
surgery
of
trauma.
http://www.nutritioncare.org/profdev/stnds.html
4.
DABROWSKI, G.P & ROMBEAU JL. Practical nutritional management the trauma intensive care
unit. Surg Cl North Am 2000, 80: 921-32.
5.
GRANT, J.P.- Nutrição parenteral. 2a Ed. Rio Janeiro: Revinter, 1996 384p.
6.
WAITZBERG, D.L. - Nutrição Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 3a Ed. Rio de Janeiro:
Atheneu, 1997. 642p.
7.
Guidelines ESPEN 2006
NUTRITION
FORMULATION.
15
Protocolo aprovado por unanimidade, pelos membros presentes, em reunião ordinária
do dia 23 de maio de 2003 de acordo com as normas da Portaria 272/MS/SNVS de 8
de abril de 1998.
Coordenador Clínico: Prof Dr. José Eduardo de Aguilar Nascimento
Coordenador Técnico Administrativo: Profa Ms. Diana B. Dock Nascimento
Médico: Prof. Dr. Cervantes Caporossi
Nutricionista: Ira Soraya C. F. de Arruda
Nutricionista: Naoel H. Feres
Farmacêutico: Neuza Yuko Miyashita