Brasília, 25 de junho de 2011
Hospital Regional da Asa Sul
Programa de Residência Médica
Distinguindo o pequeno para a idade gestacional patológico
do constitucional em estudos com base populacional
Distinguishing pathological from constitutional
small for gestational age births in
population-based studies
Ananth CV, Vintzileos AM
Early Hyman Development 2009;85:653-658
Apresentação: Stela C. Pires
(R1 em Ginecologia/Obstetrícia)
Crescimento Intra-uterino Restrito
(C.I.U.R)
DEFINIÇÃO
• Peso fetal estimado abaixo do percentil 10
para IG. (Rotinas em obstetrícia/2011)
• Peso de nascimento abaixo do percentil
10- curva de peso específica para o sexo
(OMS-1995)
CIUR
• Feto pequeno para idade gestacional é
consequência de dois processos distintos( na
ausência de cromossomopatia ou mal
formações congênitas):
– Feto pequeno constitucional
– Restrição de crescimento patológica
• Maior morbidade e mortalidade em CIUR
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CIUR
ETIOLOGIAS:
Causas maternas:
• Desnutrição materna
• Tabagismo
• Desordens hipertensivas
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NOTA 1
CIUR
CLASSIFICAÇÃO:
• CIUR simétrico: Circunferências cefálica e
abdominal diminuídas. Danos intrínsecos. Fase de
hiperplasia celular/ fase precoce
– CIUR assimétrico:Circunferência cefálica
preservada (C.C.)/Circunferência abdominal
diminuída (C.A.).Danos extrínsecos.Fase de
hipertrofia celular
* Menos variabilidade biológica em periodos mais precoces da gestação e
aumento da variabilidade a medida que a gestação avança
Rotinas de obstetrícia/2011//Early Human
Development 85 (2009) 653–658
NOTA 2
CIUR
Screening:
– Altura do fundo uterino: Ente 20-34
semanas, o fundo uterino é igual a IG –se
menor que 3-4cm sugere crescimento
inadequado
– Ecografia obstétrica: Morfometria,
morfologia e avaliação funcional: quantidade
de LA, avaliação do bem-estar-fetal e
avaliação pelo doppler.
Clin Perinatol 31 (2004)
743–764
CIUR
Screening:
• Curvas de crescimento fetal-qualquer parâmetro de
crescimento é próximo ao real em gestações precoces
• Progressiva divergência a medida que a idade
gestacional avança
• Variação biológica no tamanho fetal é maior no 3°
trimestre
• Pequeno para IG em gestação de termo ou próximo ao
termo - Constitucional
• Nas gestações pré-termo- variabilidade biológica não é
muito expressiva, portanto os fetos deste grupo compõe
uma proporção significativa de CIUR verdadeiro
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CIUR
Nota 3
C.I.U.R
• O melhor critério para diagnosticar o C.I.U.R. de ambos
os tipos é através da medida da C.A. inferior do 10º
percentil
CIUR
Métodos:
•
Análise retrospectiva utilizando a associação entre
morte fetal e mortalidade neonatal de um banco de
dados:
– Morte fetal
– Nascidos vivos
– Critérios sociais, complicações obstétricas ou
comorbidades
– Morbidade e mortalidade no primeiro ano de vida
–
National Center for Health Statistics of the Centers for Disease
Control and Prevention, under the Vital Statistics Cooperative
Program
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CIUR
Métodos:
•
•
•
I.G. foi baseada em estimativa
clínica(combinação entre ecografia, exame
obstétrico ou exame do neonato.
Foi publicado que a IG determinada por
estmativa clínica é superior a IG calculada
pela DUM
I.G. baseada pela DU.M – classificação errada
de gestações pré-termo e pós-termo.
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RCIUR
Métodos:
1. Indicadores de fetos pequenos para a I.G.
• Pequenos para a idade gestacional: RN
com peso fetal abaixo do percentil 10 para a
I.G. e para o sexo.
• AIG: R.N. com peso de nascimento ente o
p25-74 para a IG
• Pequeno para a IG:curva de z-score: peso
abaixo de 2 desvios padrões
• Cut-off para RN de gestação de feto único
nos EUA entre 1995-2004
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CIUR
Métodos:
2. Morte fetal e mortalidade neonatal
– Morte fetal é antes do parto ou durante o
parto
– Mortalidade neonatal:Morte do neonato até
28 dias
• Morte Neonatal precoce: dentro 7 dias
• Morte Neonatal tardia: entre 7-28 diascálculo baseado no número de
sobreviventes de neonatos precoces
•
Apgar 5min abaixo de 7 e sofrimento fetal são
usados como marcadores de morbidade neonatal.
CIUR
Métodos:
3. Composição da coorte e exclusão do banco
de dados:
. N= 38 milhões de RN de gestação única
–
–
–
Exclusão: RN com diagnóstico de mal-formação
congênita, cromossomopatias(n=432,777), perda
de peso de nascimento, peso abaixo de 500g ou
acima de 7kg((n=447,041),
23,770 incompatibilidade entre peso de nascimento
e IG.
Foram exluidos 5.492.106 R.N da Califórnia por
falta de dados
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CIUR
Métodos:
3. Composição da coorte e exclusão do banco
de dados:
• Comparação de mortalidade e morbidade
em fetos PIG. e AIG ao nascimento
– PIG < p10 para a IG
– AIG ente p25_74 para IG
– Exclusão de 13,267,253 R.N ente p10-24 ou
>ou = p75
– Restaram 19,786,411 R.N- entre 24 -44
semanas- para análise.
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CIUR
Métodos:
4. Análise estatística
•
•
•
•
•
Risco de mortalidade fetal e mortalidade neonatal em
PIG e AIG,
Excessivo risco de morte estimado em PIG.
Objetivo: Identificar o intervalo de IG em que a
diferença no risco de mortalidade é menor
Risco diferencial- medida do risco excessivo
Execução de análise similar baseada em mortalidade
neonatal precoce (0 to 6 dias) e mortalidade neonatal
tardia(7 to 27 dias) relacionada com PIG.
CIUR
Métodos:
4. Análise estatística
. Diferença de resultado esperado e real – especificações:
(potencial de confundimento)
–
–
–
–
–
–
–
Idade matrna( grupos de 5( menos de 20/20-24/25-29; 3034;35-39 e 40 s ou mais
Paridade( primíparas ou multíparas
Escolaridade materna( menos de 8;8-12; 13-15; 16 ou mais
anos de escolaridade
Raça- Branca, Negra ou outra raça
Estado civil: Solteira ou casada
Tabagismo materno( sim ou não)
Ano de nascimento
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CIUR
Métodos:
4. Análise da sensibilidade
•
•
•
Reprodução de toda a análise substituindo a
IG estimada pela DUM.
Reprodução de toda análise após exclusão de
patologias conhecidas(HAC ou hipertensão
pre-existente; HAG; DPP
Exclusão de malformação congênita
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CIUR
Resultados:
•
As características das mulheres do estudo são
estratificadas baseada no status de PIG.
abaixo do percentil 10, conforme é mostrado
na tabela 1.
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Resultados:
Early Human Development 85 (2009) 653–
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CIUR
Resultados:
•
Características maternas AIG x PIG
–
–
Maior proporção de mulheres jovens, primíparas,
baixa escolaridade, raça negra, solteira e tabagistas
são observadas em casos de PIG.
Entretanto , o peso fetal aumenta a medida que a
IG avança em ambos
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CIUR
Resultados:
•
Risco de morte fetal e mortalidade neonatal é
maior em PIG do que em AIG.( tab. 2)- Análise
por escala logarítima- modelo de risco
multiplicativo
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CIUR
Resultados:
•
A média de morte fetal é consistentemente
maior em quase todas as semanas de IG.
entre os PIG do que entre nos AIG.
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CIUR
Resultados:
•
•
•
Mortes excessivas de PIG reduz
expressivamente com o avançar da IG acima
de 37s
Platô quando os valores são colocados em
uma escala aritmética( exemplo de risco
linear)
Uma evolução semelhante de associações é
também percebida em análise de mortalidade
neonatal assim como no APGAR do 5°min
menor que 7 e no SFA.
CIUR
Resultado:
•
•
•
Reprodução de toda a análise usando a IG estimada
pela DUM.- resultado foi o mesmo comparado ao que
foi utilizado critérios clinicos para cálculos de IG.
Reprodução de toda análise após exclusão de
patologias conhecidas(HAC ou hipertensão preexistente; HAG; DPP- quando estes critérios são
excluídos a evolução da associação entre PIG e AIG
não se alterou
Exclusão de malformação congênita- resultado é o
mesmo comparado aos trabalhos que não excluíram
malformação congênita
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CIUR
Discussão:
•
•
•
•
•
Crescimento fetal é influenciado por fatores maternos,
fetais e placentários
Etiologia mantém-se desconhecida
Associação com resultados perinatais adversos
RN constitucionalmente pequenos apresentam
menor morbidade em relação aos RN pequenos
patológicos
É provável que RN PIG a termo incluem ambas as
condições: restrição do crescimento patológico e
constitucional
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CIUR
Discussão:
•
•
•
Os presentes autores acreditam que RN pré-termos PIG- são
mais prováveis apresentarem restrição do crescimento
patológico, enquanto RN PIG a termos tem maior probabilidade
de serem constitucionalmente pequenos
Para a confirmação são necessários estudos prospectivos com
‘n” maior
Maior mortalidade de em RN PIG pré-termo também sugere que
esses s RN tem maiores chances de serem CIUR severos
CIUR
Discussão:
•
•
•
•
McIntyre et al examinaram um banco de dados de mais de 122mil
RN únicos em um hospital de referência e concluiu que a
morbidade e mortalidade neonatal foram maiores em recémnascidos que estão abaixo do percentil 3.
RN que nascem prematuros- morbidade e mortalidade é crescente
em todos os grupos de peso( isto é, abaixo do p10,p5 e p3)
Comprovação de que os RN PIG tem maior probabilidade de ser
CIUR e a mortalidade neonatal é crescente em todos ou grupos até
o p10.
Boulet et al utilizando um banco de dados de 18 milhões de RN dos
EUA.(1996-2000) entre 25-42 semanas de gestação para comparar
riscos de mortalidade neonatal em relação a vários pontos de corte
de pesos para a IG
-o risco de mortalidade para RN PIG (abaixo do p10) variou nas IG
na faixa de 3 com IG= 26s a 1,13 com IG.=40s
- este estudo foi desenhado para definir um grupo de peso
apropriado para IG- diferente do presente estudo, cujo objetivo foi
diferenciar PIG. patológico de constitucional
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CIUR
Discussão:
PIG SIMÉTRICO X PIG ASSIMÉTRICO
•
•
•
•
PIG assimétricos: Circunferência cefálica preservada
(C.C.)/Circunferência abdominal diminuída (CA) .São quase
sempre patológicos supostamente devido a insuficiência úteroplacentária que são um sinal tardio na gestação
PIG. simétricos: Circunferência cefálica diminuída e
circunferência abdominal diminuída podem também serem
patológico( devido a insuficiência útero-pacentária precoce) ou
pequeno constitucionalmente
Uso de termos assimétrico e assimétrico para PIG tem resultado
em algumas confusões, o tem feito os pequisadores
abandonarem esses termos, preferindo a classificação de
restrição do crescimento com base patológica ou constitucional
Estudos descobriram nenhuma diferença entre o
desenvolvimento do cérebro de fetos simétricos e assiméticos
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CIUR
•
•
•
Discussão:
Especificação de um padrão de
individualização do gráfico do peso para IG
para relatar efeitos antroprometira materna no
crescimento fetal
A intenção desta associação permite distinção
de fetos que são CIUR verdadeiros daqueles
que são pequenos para a IG mas que
alcançam seu potencial de crescimento
Forte preditor de morbidade e mortalidade
perinatal Early Human Development 85 (2009) 653–
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CIUR
Discussão:
Limitações, expectativa e efetividade do
estudo
•
•
•
Método exato de estimar IG. mantém-se
desconhecido( critérios clínico x DUM.)
Exclusão os extremos de peso para a IG.
Erros de data devido a sangramento precoce
da gravidez pode iniciar a contagem de IG.
até 4 semanas
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CIUR
Discussão:
Limitações, expectativa e efetividade do estudo
•
•
•
•
•
RN prematuros- Aumento de fator de risco de mortalidade em
todas as situações( PIG ou não)
Gestações de fetos prematuros que são interrompidas
eletivamente frequentemente são devido a indicações materno
fetais- que envolvem patologias( pré-eclâmpsia, CIUR ou DPP).
Objetivo :identificar a janela de IG em que se pode identificar
maior frequência relativa mortalidade em PIG do que em AIG.
As conclusões do presente estudo são improváveis de terem
sido afetadas por complicações obstétricas com patologia
subjacente
Quando mulheres com diagnóstico de desordens hipertensivas e
DPP são excluídas da análise, o resultado foi essencialmente o
semelhante ao de todas as análises, permitido uma excelente
confiabilidade para o estudo
Early Human Development 85 (2009) 653–
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CIUR
Conclusão:
•
•
•
•
Nesta população de nascimento de fetos únicos dos
EUA a observação de que o excesso de mortes fetais
e morbidade e mortalidade neonatais, relacionada a
nascimento de PIG, diminui expressivamente com o
aumento da IG.
Sugere que em gestações pré-termo mais precoces
a definição de PIG pode ser definida como CIUR.
O risco excessivo de mortalidade alcança um nadir
perto do termo e um platô no termo
PIG concebido a termo tem maior probabilidade de
serem constitucionalmente pequenos
Early Human Development 85 (2009) 653–
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Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br,
Dr. Paulo R. Margotto
Consultem:
:: Prematuros pequenos para a idade gestacional não são de alto risco para apresentarem
colestase associada a nutrição parenteral
Autor(es): Costa S et al. Apresentação: André Gusmão
• Os presentes autores não detectaram maior risco de
colestase associada a nutrição parenteral nos RN prétermos PIG.
• No entanto:Baserga et al(2004), relataram alta
incidência de colestase associada a nutrição parenteral
nos PIG prematuros com história obstétrica de CIUR. Os
autores sugerem que , devido a insuficiência úteroplacentária é a principal condição que predispõe os prétermos ao desenvolvimento de colestase associada a
nutrição parenteral.
• Vejam então:
PIG com CIUR: ALTO RISCO PARA COLETASE
ASSOCIADA A NUTRIÇÃO PARENTERAL
MENSAGEM
Nem todo RN com CIUR é PIG e
nem todo RN PIG tem CIUR
(a condição CIUR é definida como um
deficiente crescimento e desenvolvimento do
embrião/feto durante a gravidez, sendo
detectado pela diminuição da velocidade do
crescimento detectada pelo ultrassom
seriado)
Lee PA, 2003;Costa S, 2010
Consultem também:
TESE DE DOUTORADO (Centro Latinoamericano de
Perinatologia e Desenvolvimento Humano-CLAP/
OPS / OMS, Montevideo, Uruguai) CRESCIMENTO
INTRA-UTERINO: Percentis de peso, estatura e
perímetro cefálico ao nascer de recém-nascidos
únicos de gestações normais e
Autor(es): Paulo R. Margotto
• É importante também assinalar que um RN com
peso abaixo do P10 não necessariamente é um
RN com CIUR, pois pode corresponder a um
RN normal, porém com baixo potencial de
crescimento. Também não é verdade que todo
RN com peso entre o P 10 e P90 corresponde a
um RN com crescimento normal (pode
corresponder a um produto com crescimento no
P90 que desacelerou para o P15).