ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO COMO CONCLUSÃO DA RESIDÊNCIA MÉDICA EM
PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL(HRAS)/HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE
BRASÍLIA (HMIB)
Repercussões endócrino-metabólicas
em crianças nascidas
pequenas para a idade gestacional
Ana Catarina Marquim Firmo de Araujo
Orientadora: Dra Mariana de Melo Gadelha
Brasília, 4 de dezembro de 2012
www.paulomargotto.com.br
Introdução
• OMS, 2005 - 8% a 26% das crianças apresentam peso ao
nascimento abaixo de 2.500g.
– Nos países desenvolvidos, predominam os prematuros.
– Nos países em desenvolvimento, os bebês nascidos pequenos
para a idade gestacional (PIG).
• Estima-se que 2,3% a 10% de todos os recém-nascidos
sejam PIG.
– Maior morbimortalidade perinatal.
– Maior risco de baixa estatura.
– Aumento no risco de desenvolver doença metabólica na vida
adulta (obesidade, resistência a insulina, intolerância a
carboidratos e dislipidemia).
• É importante o acompanhamento regular dessas crianças.
Objetivo
• Revisar as possíveis repercussões endócrinometabólicas das crianças nascidas PIG e, dessa
forma, proporcionar um melhor entendimento
e manejo por parte dos pediatras.
Metodologia
• Estudo de revisão não sistemática da literatura
nacional e internacional sobre o tema utilizandose as bases de dados Lilacs, Scirus, Medline,
Scielo, Pubmed, Cochrane, MdConsult.
• A pesquisa bibliográfica incluiu artigos originais e
artigos de revisão escritos nas línguas inglesa e
portuguesa, publicados no período de 1994 a
2012.
Definição de crianças PIG
• Diversos critérios:
– peso de nascimento < 10º ou 5º percentil para a idade
gestacional;
– peso abaixo de 2.500 g para a idade gestacional maior
ou igual a 37 semanas;
– peso e/ou comprimento mais que dois desvios-padrão
(DP) abaixo da média para idade gestacional.
• Conferência do International Small for Gestational
Age Advisory Board de 2001 definiu como PIG:
– Crianças nascidas com peso e/ou comprimento 2 ou
mais DP abaixo da média para a idade gestacional.
• Definição recomendada pelas sociedades internacionais de
endocrinologia pediátrica e pela Growth Hormone Research
Society durante um encontro em 2006.
Clayton et al, 2007.
Definição de crianças PIG
• RCIU x PIG
• Definir uma criança como PIG necessita:
– conhecimento acurado da idade gestacional (baseada
idealmente em um exame ultrassonográfico de primeiro
trimestre);
– medidas precisas ao nascimento do peso, comprimento
e perímetro cefálico;
– um ponto de corte de referência baseado em estudo
populacional relevante e, de preferência, em uma curva
de crescimento regional.
• No DF - curva de crescimento intrauterino de Margotto.
Clayton et al, 2007.
Alterações metabólicas no feto PIG
• O tamanho do bebê ao nascimento é
determinado por dois importantes fatores:
– Função placentária e duração da gestação.
• Alterações no primeiro e início do segundo trimestres de
gestação: restrição de crescimento simétrico.
• Alterações no terceiro trimestre: restrição de
crescimento assimétrico (mecanismo adaptativo que
poupa o crescimento cerebral em comparação com
outros órgãos).
Alterações metabólicas no feto PIG
• O comprometimento do crescimento fetal tem
múltiplas causas:
– Fatores maternos (idade, paridade, morbidades,
desnutrição e uso de drogas);
– Fatores placentários (alteração na relação perfusão
placentária e oxigenação fetal, decorrentes de
alterações estruturais da placenta, implantação
anômala, descolamento placentário);
– Fatores fetais (alterações genéticas como
cromossomopatias).
Alterações metabólicas no feto PIG
• No período pré-natal, os mecanismos hormonais
que regulam o crescimento dependem:
– Da disponibilidade de substratos;
– Da ação autócrina-parácrina dos fatores de
crescimento;
– Dos fatores de crescimento placentários, do genoma
e da restrição materna ao crescimento no final da
gestação.
Alterações metabólicas no feto PIG
• O desenvolvimento fetal o prepara para a vida
pós-natal por meio de resposta endócrinometabólica ao meio uterino.
– Adaptação:
• Déficit prolongado de oxigênio e nutrientes  resistência
ao hormônio do crescimento (GH), insulina e IGF-1
(insulin-like growth factor-1)  alentecimento no
crescimento fetal e no uso de nutrientes intra e
extrautero.
• Na presença de grande quantidade de substratos,
predipõe a doenças na vida adulta.
Saenger et al, 2007.
Crescimento pós-natal
• Catch-up ou recuperação do crescimento:
• velocidade de crescimento (cm/ano) está acima da média para
idade e sexo.
– Nas crianças nascidas PIG, o catch-up do peso ocorre nos
primeiros 6 meses de vida, enquanto o catch-up do
crescimento pode ocorrer até 2 a 4 anos de idade.
– Cerca de 10% das crianças PIG não apresentam catch-up.
– Fatores que diminuem a chance da ocorrência de catch-up
do crescimento:
• Prematuridade extrema, RCIU e muito baixo peso ao nascimento.
– A presença de pais altos aumenta a chance de ocorrência
de catch-up.
Crescimento pós-natal
• Crianças nascidas PIG devem ser acompanhadas
com medidas de comprimento, peso e perímetro
cefálico a cada 3 meses no primeiro ano de vida e a
cada 6 meses posteriormente.
• Pediatras precisam estar alertas para crianças que
não desenvolvem catch-up nos primeiros 6 meses
ou se mantêm pequenas aos 2 anos de idade.
– Essas crianças devem ser referenciadas ao
endocrinologista pediatra.
• A intensidade do estirão do crescimento durante a
puberdade é menor nessas crianças, já que a
puberdade pode ocorrer mais precocemente.
Puberdade precoce
• A pequena população de crianças que tem
puberdade precoce também tem uma rápida
puberdade, provocando rápida maturação óssea e
altura adulta diminuída.
• A puberdade precoce é vista em algumas crianças
que tiveram rápido ganho de peso na prépuberdade; entretanto, o efeito do peso no início
da puberdade está bem estabelecido.
• Há poucos dados sobre a puberdade em meninos
PIG, sendo que alguns mostram um leve atraso no
início da puberdade, mas sem alteração do tempo.
Saenger et al, 2007
Klein et al, 2011
Puberdade precoce
• Estudos como o de Ibáñez et al têm demonstrado
que meninas nascidas PIG apresentam maior risco
de apresentar pubarca precoce consequente à
adrenarca precoce, particularmente aquelas que
apresentaram recuperação espontânea do
crescimento.
• O CRH (hormônio liberador do ACTH) está
presente em concentrações elevadas na circulação
de fetos que sofreram RCIU e parece ser capaz de
agir como secretagogo de andrógenos adrenais em
humanos, tanto no período pré como no pós-natal.
Repercussões no adulto
• Crianças nascidas PIG possuem um risco elevado
para alterações metabólicas na idade adulta.
• Um rápido ganho de peso na infância tem sido
associado a um aumento no risco do
desenvolvimento de obesidade na idade adulta.
• Programming: um estímulo ou insulto durante
um período crítico da vida intrauterina resultaria
em alterações na fisiologia e metabolismo
também durante a vida adulta.
Repercussões no adulto
• Ser PIG confere risco para síndrome metabólica
(SM) na vida adulta, especialmente para
aquelas crianças que se recuperam
rapidamente logo após o nascimento.
• Por outro lado, não apresentar o catch-up de
crescimento é causa de baixa estatura e
conseqüências psicológicas durante a
adolescência e a vida adulta.
Repercussões no adulto
• O percentual de adiposidade central foi
significativamente maior no grupo das crianças
nascidas PIG.
• O controle do peso corporal durante a infância é
defendido como uma ferramenta preventiva para as
crianças nascidas PIG.
– Evitar nutrição hipercalórica e hiperproteica em crianças
nascidas PIG.
• Nutrição adequada e aumento da atividade física já
na infância são elementos importantes na prevenção
da SM e, consequentemente, de doenças
cardiovasculares na vida adulta.
Terapêutica e tratamento com GH
• Um enfoque importante é prevenir o nascimento de uma
criança PIG em suas causas evitáveis.
• O uso do hormônio de crescimento foi aprovado pelo Food
and Drug Administration (FDA) e pela European Agency for
the Evaluation of Medicinal Products (EMEA).
– Crianças com idade entre 2 e 4 anos nascidas PIG que não
desenvolveram catch-up e têm uma estatura abaixo de 2,5 DP
devem ser tratadas com GH.
– Se a criança for maior que 4 anos e não mostrou catch-up de
crescimento, deve ser usado como ponto de corte a estatura
abaixo de 2 DP.
– A dose inicial habitual de GH é de 50 µg/Kg/dia, podendo ser
ajustada para doses maiores naqueles com maior retardo do
crescimento.
Tratamento com GH
• Variáveis que influenciam a resposta ao tratamento:
– Idade e nível de desvio-padrão da estatura no início do
tratamento, média de estatura dos pais e dose de GH
influenciam na resposta durante os 2 a 3 primeiros anos.
– Crianças com síndromes reconhecidas respondem
menos ao GH do que as crianças não-sindrômicas PIG.
– Em um estudo retrospectivo, as variáveis que mais
influenciaram a resposta ao tratamento foram a idade
óssea e o Z-escore do peso ao nascimento.
• Resposta positiva: velocidade de crescimento maior
que 0,5 DP no primeiro ano de tratamento.
Tratamento com GH
• O incremento na altura adulta com o uso do GH
ainda não está precisamente definido, mas alguns
ensaios demonstram suficiente duração e
magnitude do estímulo do crescimento
esquelético para recomendação da terapêutica.
• Os objetivos do tratamento com GH são catch-up
do crescimento na infância precoce e a obtenção
de estatura normal na idade adulta.
Conclusão
• É importante prevenir o nascimento de uma criança
PIG, já que inúmeras causas são evitáveis, como o
tabagismo materno, a desnutrição e as doenças
infecciosas.
• Adequado acompanhamento da gestação durante o
pré-natal.
• Após o nascimento, classificar corretamente os recémnascidos, de acordo com os padrões recomendados.
• Mais estudos são necessários para melhor definir as
alterações hormonais no desenvolvimento pré e pósnatal da criança PIG.
Conclusão
• A criança nascida PIG está sujeita a repercussões
no decorrer da vida, seja do crescimento ou
metabólica na vida adulta.
– Acompanhar essas crianças desde o nascimento, a fim
de que sejam bem avaliadas e instituída a terapêutica
adequada no momento certo, como o uso do GH.
• Evitar o ganho rápido de peso dessas crianças é
importante.
• O tratamento com GH está bem estabelecido,
ainda necessitando de acompanhamentos mais
longos do seu uso, mas com resultados que
justificam a sua utilização.
Obrigada!
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