II Curso Nacional de Circulação Pulmonar
26 e 27 junho 2009
São Paulo - SP
Anticoagulação na TEV primaria :
qual a duração?
Frederico Thadeu A. F. Campos
Hospital Madre Teresa
Hospital Júlia Kubitschek
Anticoagulação na TEV primária: qual a duração?
EPIDEMIOLOGIA

A EP é fatal em 11,4% dos pacientes sendo:
9,2% em pac. com tratamento
25,2% em pac. sem tratamento

O período de tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico permanece longo
7 dias em 68%
7 a 30 dias em 23%
30 dias ou mais 9%

Fatores precipitantes: primária ou idiopática 40%
após cirurgia ou trauma 43%
doença cardiovascular 12%
doença neoplásica 4%
doença sistêmica 1%

Deficiências primárias de proteínas inibidoras da coagulação são detectadas em 10%
dos pac.
ACCP Chest. 1995; 107: S
Fatores de Risco para Tromboembolismo Venoso


Ambiental

Antecedentes médicos
»
Viagem aérea longa
»
TVP ou EP prévio
»
Obesidade
»
Câncer
»
Tabagismo
»
ICC
»
Hipertensão
»
»
Imobilidade
DPOC
»
Diabetes mellitus
»
Doença inflamatória
intestinal
»
Antipsicóticos
»
Cateter venoso
central (crônico)
»
MP permanente
»
Desfibrilador cardíaco
interno
»
AVC
»
Varizes
»
Internação
prolongada ou
repetida
Natural
»


Envelhecimento
Saúde da mulher
»
Contraceptivos orais
»
Gravidez
»
TRH
Cirúrgico
»
Trauma
»
Cirurgia ortopédica
»
Cirurgia geral (câncer)
»
Cirurgia ginecológica e
urológica
»
Neurocirurgia

Trombofilia
»
Mutação do fator V de
Leiden
»
Mutação do gene da
protrombina
»
Hiperhomocisteinemia
»
Síndrome antifosfolipídica
»
Deficiência antitrombina III,
proteína C, proteína S
»
Alta concentração de fator
VIII e IX
»
Aumento de lipoproteína
Anticoagulação na TEV primária : qual a duração?
Quando iniciar o tratamento?


No paciente com forte suspeita de TEV a anticoagulação deve
se iniciada imediatamente, desde que não tenha uma contraindicação formal para seu uso.
Principal benefício: evitar a recidiva.
 Principal risco: sangramento.
Anticoagulação na TEV primária :
qual a duração?
 Primeiro
episódio de TVP ou EP secundário a fator de risco
transitório: AVK por pelo menos três meses (1A).
 Primeiro
episódio de TVP ou EP primário: AVK por pelo menos
6 a 12 meses (1A).
É recomendado que pacientes com primeiro episódio de TEP
idiopático sejam considerados para terapia anticoagulante
indefinida (2A).
Em pacientes com dois ou mais episódios bem documentados de
TEP sugerimos anticoagulacão indefinida (2A).
Anticoagulação na TEV primária : qual a duração?
Warfarin sodium versus low-dose heparin in long-term treatment
of venous thrombosis
Hull R, N Engl J Med 301:855-858, 1979
68 pacientes receberam heparina venosa e após
foram
randomizados
para
profilaxia
secundária com:
Heparina Baixa Dose Fixa
Warfarina dose ajustada
Total
RNI
Sangramento
Recidiva
2,0 a 3,0
3,0 a 4,0
4%
20 %
Sangramento
menor
Sangramento
maior
HBDF SC
35
9
0
0
Warfarina
33
0
7
4
= 0,001
< 0,005
< 0,005
P
8th edição diretrizes ACCP 2008: o risco anual de sangramento maior é em torno de 1% a 3% ao ano
sendo maior entre os paciente idosos.
Haematologica 2007; 92:199-205

1626 pacientes acompanhados em média por 50 meses e
no máximo por 10 anos.
Haematologica 2007; 92:199-205

Estudo multicêntrico, randomizado, prospectivo, com
avaliação cega e independente dos resultados.
 326 pacientes, 19 hospitais Italianos, 3 meses
anticoagulante oral.
Pacientes TEV têm um risco aumentado
de recorrência após a suspensão da ACO,
independente do tempo de tratamento .
Os médicos deveriam tentar identificar
os pacientes com risco elevado porque são
candidatos potenciais para a anticoagulação
por tempo indefinido
N Engl J Med 2003;348:1425-34
Pacientes TEV primário que receberam dose plena de
anticoagulante por 3 a 12 meses (média 6,5 meses) foram
randomizados para receber placebo ou warfarina em baixa
intensidade (RNI 1,5 a 2,0).
508 pacientes foram acompanhados por 4,3 anos (média 2,1
anos) sendo 253 grupo placebo e 255 grupo warfarina.
N Engl J Med 2003;348:1425-34
N Engl J Med 2003;348:1425-34
N Engl J Med 2003;349:631-9
Estudo multicêntrico, randomizado, duplo cego.
738 pacientes com EP ou TVP primários, após 3 ou mais meses
de anticoagulação com warfarina.
369 – terapia baixa intensidade (RNI 1,5 a 1,9)
369 – terapia convencional (RNI 2,0 a 3,0)
N Engl J Med 2003;349:631-9
N Engl J Med 2003;349:631-9
N Engl J Med 2006;355:1780-9
608 pacientes, estudo prospectivo, multicêntrico, primeiro diagnóstico de
TEV primário, tratados com AVK por no mínimo 3 meses.
N Engl J Med 2006;355:1780-9
N Engl J Med 2006;355:1780-9
N Engl J Med 2006;355:1780-9
Anticoagulação na TEV primária :
qual a duração
Chest 2008; 133;454S-545S
 Para
paciente com TVP ou EP secundária com fator de risco
reversível: AVK por três meses (Grau 1A).
 Para paciente com TVP ou EP primária: AVK ≥ 3 meses (Grau
1A). Todos pacientes devem ser avaliados com relação aos riscos
e benefícios da terapia indefinida (grau 1C).
É recomendada terapia anticoagulante indeterminada para o
paciente com um primeiro episódio de TVP ou EP, e um baixo
risco de sangramento, quando isto é consistente com a
preferência do paciente (Grau 1A), e para a maioria dos
pacientes com um segundo episodio de TVP (Grau 1A)
Artigo de revisão onde se analisaram 115 artigos sobre os fatores de risco
para recorrência do tromboembolismo venoso.
Circulation. 2004;110 S:I-10-I18
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009;29:298-29











Câncer
Síndrome antifosfolípide
Local de início do TEV
TVP x EP
Sexo e Etnia
Idade
Trombofilia Hereditária e Adquirida
Fator de Risco Cardiovascular
D-Dimero
Trombose Venosa Residual
Teste de geração da Trombina
Anticoagulação na TEV primária :
qual a duração
Chest 2008; 133;454S-545S
 Para
paciente com TVP ou EP secundária com fator de risco
reversível: AVK por três meses (Grau 1A).
 Para paciente com TVP ou EP primária: AVK ≥ 3 meses (Grau
1A). Todos pacientes devem ser avaliados com relação aos
riscos e benefícios da terapia indefinida (grau 1C).
É recomendada terapia anticoagulante indeterminada para
o paciente com um primeiro episódio de TVP ou EP, e um
baixo risco de sangramento, quando isto é consistente
com a preferência do paciente (Grau 1A), e para a maioria
dos pacientes com um segundo episodio de TVP (Grau 1A)