Patrícia Kittler Vitório
Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório - DAR
Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
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4 x maior
Razão incidência: 1 em 1000 gestações
EP fatal: 1,1 morte/100000 partos
Maior causa de morte materna (20% EUA)
Período pós parto e últimas 20 semanas de
gestação maior risco
N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.
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Estase sanguínea
a. ilíaca D comprime v. ilíaca E
útero gravídico comprime v. cava inferior
capacitância veias e retorno venoso ↑
TVP: 88% perna E
64% veia ilíaca e/ou femoral E
N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.
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Estado Hipercoagulabilidade
vários fatores coagulação ↑
proteína S ↓
resistência proteína C ativada ↑
Injúria Tecidual
risco 5 x maior no parto cesareana
N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.
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Doenças cardíacas; Anemias
hemolíticas; Diabetes; LES
Raça negra
Tabagismo
Gestações múltiplas
Idade > 35 anos
Obesidade
Imobilização
História prévia TEV ou familiar
N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.
Fator de risco
Prevalência (%)
OR
2,0-7,0
0,2-0,5
9
34
2,0
-
7
26
Deficiência ATIII (<80% atividade)
0,1-0,6
5
Deficiência Proteína C (<75%)
0,2-0,5
5
Deficiência Proteína S (<65%)
<0,1
3
Fator V Leiden mutação:
• Heterozigótica
• Homozigótica
Protrombina mutação:
• Heterozigótica
• Homozigótica
Br J Haematol 2001;114:512-28.
Br J Haematol 2006;33:413-27.
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Edema membros inferiores, dor abdominal e
lombar
Dispneia (62%)
Dor torácica tipo pleurítica (55%)
Tosse (24%)
Taquicardia e/ou taquipneia
Hipotensão e/ou síncope
Hipoxemia (PaO2 < 65 mmHg)
P (A – a) O2 ≥ 15 mmHg
Obstet Gynecol 1999; 94: 730-734.
Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 394-396.
Wells score
Revised Geneva score
TEP ou TVP prévio
+ 1,5
Imobilização ou cirurgia (< 4s ) + 1,5
Câncer
Dg. diferencial improvável
Hemoptise
FC > 100/min
Sinais clínicos TVP
Baixa 0 a 1
Intermediária 2 a 6
Alta 7 ou mais
+1
+3
+1
+ 1,5
TEP ou TVP prévio
+3
Idade > 65 anos
+1
Cirurgia ou fratura (< 1m )
+2
Câncer
+2
Dor unilateral em membro inferior+3
Hemoptise
+2
FC: 75 - 94 bpm
+3
≥ 95 bpm
+5
Sinais clínicos TVP
+4
Não se aplica
+3
Baixa 0 a 3
Intermediária 4 a 10
Alta 11 ou mais
100
90
Sensibilidade:
73%
Teste alta
sensibilidade (Sn > 95%)
Especificidade: 15%
Teste moderada sensibilidade (Sn 85-90%)
Sensitivity, %
80
70
60
50
40
30
20
DD negativo em TEV
Nãoconfirmada
utilizar DD para
exclusão diagnóstica
ELFA
Whole-blood
Latex quantitative
TEV na gestante
Latex semiquantitative
Latex qualitative
Microplate ELISA
10
Membrane ELISA
0
100 90 80 70 60
50 40 30 20 10
Specificity, %
0
Exames de imagem são fundamentais na
confirmação diagnóstica
RX tórax:
 normal
 opacidades laminares
 elevação diafragmática
 pequeno ou moderado derrame pleural
 dilatação unilateral ou bilateral de artérias
pulmonares
 sinais focais de oligoemia
 cone de Hampton: infarto pulmonar
Exames de imagem são fundamentais na
confirmação diagnóstica


Tomografia computadorizada de tórax com
protocolo para TEV
Mapeamento de ventilação-perfusão
pulmonar

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
Carcinogênese induzida por baixos níveis de
radiação
Maior risco para ambos feto e mãe
Feto: distúrbio cognitivo, retardo
crescimento, mal formações, leucemias
Mãe: câncer de pulmão e mama
Contraste: iodo ou gadolíneo cruzam a
barreira placentária
Iodo: induzir hipotireoidismo neonatal
Gadolíneo: teratogenicidade em animais
Exame
Radiação estimada
Radiografia tórax
Mapeamento perfusão
Mapeamento ventilação
TC com protocolo para TEV
• Primeiro trimestre
• Segundo trimestre
• Terceiro trimestre
μGy
mSv
< 10
0,01
60-120
0,06-0,12
200
0,2
3-20
8-77
51-130
0,003-0,02
0,008-0,08
0,051-0,13
Angiografia (femoral)
2210-3740
2,2-3,7
Angiografia (braquial)
< 500
< 0,5
<50 mSv
(50000 μGy)
Radiology 2002;224:487-92..
Teste
Diagnóstico
Dose Fetal
(mGy)
Dose Materna
(mSv)
RX tórax
0,002
0,1
Mapeamento V/Q
0,32 – 0,74
1 – 2,5
Tomografia TEV
0,03 – 0,66
4 - 18
Angiografia digital
-
7 - 28
Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1200- 1208.
 É o método de escolha na investigação precoce de
TVP
 A realização seriada após 24, 48h e até 72h é
Quando
clínica
TVPclínica
realizar
sugerida, quando
há forte
suspeita
e o US
doppler
membros inferiores
primeiro exame
é inconclusivo.
 Um único dupplex scan de membros inferiores
negativo não exclui a possibilidade diagnóstica de
TVP e/ou TEP.
Ausência
de clínica de TVP
 TVP: 88% perna
E
diretamente
64% veiaestudar
ilíaca e/ou
femoral E circulação
pulmonar
Lancet 2008; 371: 1343-1352.
Suspeita de EP:
US
Doppler
Sintomas e/ou sinais TVP
Negativo
RX tórax
Normal
Alterado
TC tórax
Positiva
Negativa
Cintilografia V/Q
Negativa
Positiva
HBPM
Parar
Técnica inadequada
Parar
HBPM
US Doppler seriado
Repetir TC tórax
Adaptado: Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1200-120
Radiology 2012;262:635-646.
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US Doppler
membros inferiores
ausência TVP
ECO: FE 80%; aumento
Considerar
o ecocardiograma como exame
moderado
de câmaras
direitas; PSAP
= 59
auxiliar
no diagnóstico
e na estratificação de
mmHg
risco de morte por EP
TC com protocolo para TEV