Patrícia Kittler Vitório Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório - DAR Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo 4 x maior Razão incidência: 1 em 1000 gestações EP fatal: 1,1 morte/100000 partos Maior causa de morte materna (20% EUA) Período pós parto e últimas 20 semanas de gestação maior risco N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033. Estase sanguínea a. ilíaca D comprime v. ilíaca E útero gravídico comprime v. cava inferior capacitância veias e retorno venoso ↑ TVP: 88% perna E 64% veia ilíaca e/ou femoral E N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033. Estado Hipercoagulabilidade vários fatores coagulação ↑ proteína S ↓ resistência proteína C ativada ↑ Injúria Tecidual risco 5 x maior no parto cesareana N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033. Doenças cardíacas; Anemias hemolíticas; Diabetes; LES Raça negra Tabagismo Gestações múltiplas Idade > 35 anos Obesidade Imobilização História prévia TEV ou familiar N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033. Fator de risco Prevalência (%) OR 2,0-7,0 0,2-0,5 9 34 2,0 - 7 26 Deficiência ATIII (<80% atividade) 0,1-0,6 5 Deficiência Proteína C (<75%) 0,2-0,5 5 Deficiência Proteína S (<65%) <0,1 3 Fator V Leiden mutação: • Heterozigótica • Homozigótica Protrombina mutação: • Heterozigótica • Homozigótica Br J Haematol 2001;114:512-28. Br J Haematol 2006;33:413-27. Edema membros inferiores, dor abdominal e lombar Dispneia (62%) Dor torácica tipo pleurítica (55%) Tosse (24%) Taquicardia e/ou taquipneia Hipotensão e/ou síncope Hipoxemia (PaO2 < 65 mmHg) P (A – a) O2 ≥ 15 mmHg Obstet Gynecol 1999; 94: 730-734. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 394-396. Wells score Revised Geneva score TEP ou TVP prévio + 1,5 Imobilização ou cirurgia (< 4s ) + 1,5 Câncer Dg. diferencial improvável Hemoptise FC > 100/min Sinais clínicos TVP Baixa 0 a 1 Intermediária 2 a 6 Alta 7 ou mais +1 +3 +1 + 1,5 TEP ou TVP prévio +3 Idade > 65 anos +1 Cirurgia ou fratura (< 1m ) +2 Câncer +2 Dor unilateral em membro inferior+3 Hemoptise +2 FC: 75 - 94 bpm +3 ≥ 95 bpm +5 Sinais clínicos TVP +4 Não se aplica +3 Baixa 0 a 3 Intermediária 4 a 10 Alta 11 ou mais 100 90 Sensibilidade: 73% Teste alta sensibilidade (Sn > 95%) Especificidade: 15% Teste moderada sensibilidade (Sn 85-90%) Sensitivity, % 80 70 60 50 40 30 20 DD negativo em TEV Nãoconfirmada utilizar DD para exclusão diagnóstica ELFA Whole-blood Latex quantitative TEV na gestante Latex semiquantitative Latex qualitative Microplate ELISA 10 Membrane ELISA 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Specificity, % 0 Exames de imagem são fundamentais na confirmação diagnóstica RX tórax: normal opacidades laminares elevação diafragmática pequeno ou moderado derrame pleural dilatação unilateral ou bilateral de artérias pulmonares sinais focais de oligoemia cone de Hampton: infarto pulmonar Exames de imagem são fundamentais na confirmação diagnóstica Tomografia computadorizada de tórax com protocolo para TEV Mapeamento de ventilação-perfusão pulmonar Carcinogênese induzida por baixos níveis de radiação Maior risco para ambos feto e mãe Feto: distúrbio cognitivo, retardo crescimento, mal formações, leucemias Mãe: câncer de pulmão e mama Contraste: iodo ou gadolíneo cruzam a barreira placentária Iodo: induzir hipotireoidismo neonatal Gadolíneo: teratogenicidade em animais Exame Radiação estimada Radiografia tórax Mapeamento perfusão Mapeamento ventilação TC com protocolo para TEV • Primeiro trimestre • Segundo trimestre • Terceiro trimestre μGy mSv < 10 0,01 60-120 0,06-0,12 200 0,2 3-20 8-77 51-130 0,003-0,02 0,008-0,08 0,051-0,13 Angiografia (femoral) 2210-3740 2,2-3,7 Angiografia (braquial) < 500 < 0,5 <50 mSv (50000 μGy) Radiology 2002;224:487-92.. Teste Diagnóstico Dose Fetal (mGy) Dose Materna (mSv) RX tórax 0,002 0,1 Mapeamento V/Q 0,32 – 0,74 1 – 2,5 Tomografia TEV 0,03 – 0,66 4 - 18 Angiografia digital - 7 - 28 Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1200- 1208. É o método de escolha na investigação precoce de TVP A realização seriada após 24, 48h e até 72h é Quando clínica TVPclínica realizar sugerida, quando há forte suspeita e o US doppler membros inferiores primeiro exame é inconclusivo. Um único dupplex scan de membros inferiores negativo não exclui a possibilidade diagnóstica de TVP e/ou TEP. Ausência de clínica de TVP TVP: 88% perna E diretamente 64% veiaestudar ilíaca e/ou femoral E circulação pulmonar Lancet 2008; 371: 1343-1352. Suspeita de EP: US Doppler Sintomas e/ou sinais TVP Negativo RX tórax Normal Alterado TC tórax Positiva Negativa Cintilografia V/Q Negativa Positiva HBPM Parar Técnica inadequada Parar HBPM US Doppler seriado Repetir TC tórax Adaptado: Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1200-120 Radiology 2012;262:635-646. US Doppler membros inferiores ausência TVP ECO: FE 80%; aumento Considerar o ecocardiograma como exame moderado de câmaras direitas; PSAP = 59 auxiliar no diagnóstico e na estratificação de mmHg risco de morte por EP TC com protocolo para TEV