2o Curso Nacional de Circulação Pulmonar – SBPT 2009
Profilaxia da TEV
na Cirurgia Bariátrica
Eloara Vieira Machado Ferreira
Doutoranda da Disciplina de Pneumologia – UNIFESP/ EPM
Setor de Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício (SEFICE)
Grupo de Circulação Pulmonar
1,7 bilhão de obesos
50% americanos são sobrepeso
1: 5 obesos
(4,8% obesidade mórbida)
60% alemães são obesos
USA > 100.000 cir bariátricas / ano
ESTASE VENOSA
Tríade de
VIRCHOW
HIPERCOAGULABILIDADE
INJÚRIA ENDOTELIAL
1. Alt protrombóticas
(genéticas ou adquiridas)
2. HF (+) para TEV
1. TVP prévia
2. Proc ortopédicos
TEV: pré-profilaxia
1969-1984: cirurgia geral
TVP: 15 - 30%
TEP: 0,2 - 0,9%
•
•
•
•
National Hospital Discharge Survey (NHDS), USA - 1979 a 1999.
Obesidade: 1,4-2,4 % de ~12 milhões de pac hospitalizados.
TEP em 0,76% contra 0,34% em não obesos.
TVP em 2,02% contra 0,80% em não obesos.
•
A obesidade é um fator de risco para TEV tanto em homens quanto em mulheres,
mas principalmente para mulheres jovens, abaixo de 40 anos.
–
Mulheres 6,10 (95% IC: 6,04-6,17) contra 3,71 (95% IC: 3,64-3,79) em homens para TVP
Am J Med 2005;118:978-980
• Mortalidade geral em 30 dias:
– 0,1 - 2%
– 0% - 1,5% (Roux-en-Y)
• Incidência de TEV:
– 1 - 3% (Rocha AT. Meta-análise 2006)
– Clinicamente silencioso
(autópsia)
•
Incidência de PE fatal:
– 0,2 - 0,3%
• Incidência da TVP no pós-op:
– 0 - 1%
TEP: complicação de cirurgia bariátrica
• 1979-2003: 5.554 cirurgias
– 12 óbitos (0,21%) – todos TEP (50% TEP clínico : autópsia)
» Sapala JA et al. Obes Surg 2003;13:819
• 1980-2004: 3.861 pacientes
– 36 pacientes PE (incidência 0,85%)
• 1/3 após a alta
– 9/33 PE fatal (0,2% incidência)*Peso 362 lb vs 307 lb
• Sem diferença na incidência PE: mecânica vs famarcológica
» Carmody BJ et al. J Am Coll Surg 2006;203:831
• 1992-2003: 2011 pacientes (Y-Roux)
– Mortalidade geral: 31 pac (1,5%)
– PE: 1,2% (17) aberta e 1,0% (6) laparoscópica
» Fernandez AZ et al. Ann Surg 2004;239:698
Fatores de risco para TEV
Obesidade (ppal ≥ 50Kg/m²)*
Aumento da idade (ppal a partir dos 50a)
Comorbidades (por ex. SAOS)
Corpo andróide ou obesidade truncal
Estase venose de MMII
•
•
•
•
Procedimento laparoscópico
Tempo de anestesia
Tabagismo
Estrogênio
Surg Obes Relat Dis 2008;4:474
J Throm Haemost 2009;7:746
Obes Sur 2009
Heparina não fracionada
2005
Rocha AT et al. Obes Sur 2006;16:1645
Nadroparina
Seguimento de 6 meses com US doppler
Pré e pós-op
No dia da alta, 3 e 6 meses
0% TEV
Sangramento maior no grupo com dose alta (6,7% vs 0%)
Kalfarentzos F et al. Obes Sur 2001;11:670
Rocha AT et al. Obes Sur 2006;16:1645
30,4%
60%
9,6%
135 pacientes
0 evento TEV
2,2% sangramento (3 pac): sem relação com nível supraterapêutico
Obes Sur 2008
Enoxaparina
Rocha AT et al. Obes Sur 2006;16:1645
Enoxaparina
Scholten DJ et al. Obes Surg 2002;12:19
• Ensaio clínico, prospectivo, não-randomizado
– 2004-2006: 223 pacientes
• Exclusão: TEV prévio ou hipercoagulabilidade, cr > 1,6 mg%, uso
crônico de warfarin, contra-indicação ou hipersensibilidade a HNF
ou HPBM
• US doppler pré-op: excluir TVP
• 20%: fator de risco obesidade + cir abdominal
• 80%: >2 comorbidades
• Desfecho:
– Sangramento maior
– TVE clinicamente suspeita ≤ 3 meses
• Farmacoprofilaxia:
– 5.000 UI HNF 2h antes cirurgia
– Enoxaparina 12h após, 12/12h, até 10d após alta.
• IMC ≤ 50 kg/m2: 40mg (44% amostra)
• IMC > 50 kg/m2: 60mg (56% amostra)
• CPI intra-op até alta + deambulação precoce
• Dosagem do fator anti Xa
– 4h após a 3a dose
– objetivo 0,2-0,4 UI/ml  10% (profilático)
• Sangramento maior ou anemia: 5 pac (2,24%)
– Sangramento menor: 3 pac
– Enoxaparina foi discontinuada em 6 pac (2,69%)
– Sangramento não esteve associado a AFXa excessivo
• Todos no braço 40mg
• 17 (7,6%) manifestação clínica de TEV
– 1 (0,45%) TVP e PE (pós alta)
• 34 (15,25%) readmitidos após alta
• Morte: 0,45% (1 pac = IMC 82 mg/m2)
Fator anti Xa vs enoxaparina
338 pacientes cir bariátrica  127 alto-risco TEV
Objetivo: incidência de sangramento maior com HBPM pós-alta
0% sangramento
•
Grupo A: 42,9% (132)
– 1h antes, 30mg, bid, até a alta
•
Grupo B: 57,1% (176)
– 30mg bid até a alta
– 40mg/dia 10dias
•
US doppler na alta
•
Incidência de TEV:
– 1,9% (6/308) – todos grupo.A
– 4/6 pós-alta
•
Sangramento maior:
– A = 7(5,3%) e
– B= 1(0,56%)
• 154  126 pacientes
• US doppler seriado
– Antes e na 2a e 5a sem
• Enoxaparina 40mg (pré-op até 15d pós-op)
– deambulação precoce
• TVP: 1/126 (0,79%)
– PE: 0/126
Profilaxia mecânica
• Objetivo: IPC pré-op + deambulação precoce
• 380 pacientes (2000-2003)
• Pré-op: 9 pac IVC grave
– 0,26% (1pac) TVP clínica
– 0% TEP
» Gonzalez QH et al. Surg Endosc 2004;18:1082
• 957 pacientes (2000-2008) – 30 dias seguimento PO
• Excluído: TEV prévia ou HF e hipercoagulabilidade
– 0,31% (3 pac) TVP clínica
– 0,10% (1 pac) TEP não fatal
– 0,73% (7 pac) sangramentos
» Clements RH et al. J Am Coll Surg 2009;208:917
• 791 pacientes (2003-2007): descritivo
– HNF 5000UI pré + 8/8h
– CPI + deambulação precoce
• 29 pacientes (4%) com história de TEV: FVCI removível
– 21% (6): TVP no US (2 na inserção do FVCIr)
– 15% (4): trombo no FVCIr (venograma)
– 72% (21) retiraram o FVCIr com sucesso
• 28% (8) NÃO: 7 devido à trombose
– 0% TEP ou morte
Vaziri K et al. Surg Endosc, Jan 2009.
Possíveis indicações para FVCI
• Sexo masculino
• IMC ≥ 60 kg/m2
– SAOS
– Obesidade truncal
• Fator de risco significativo para TEV:
–
–
–
–
TEV prévio
HF de TEV
Hipercoagulabilidade
Estase venosa importante
Obes Surg, May, 2009.
Obes Surg 2006;13:819
375.748 cirurgias (2001-2005)
*
•
Recomendações para cirurgia bariátrica:
•
Nível de evidência 1C: internados
•
Profilaxia farmacológica: para TODOS!!!
– HBPM
– HNF 3x/dia
– Fondaparinux
•
Métodos mecânicos: ASSOCIADOS, NUNCA SOZINHOS!!!
– Compressão pneumática intermitente
•
Nível de evidência 2C: internados
•
Administrar doses altas de HBPM ou HNF do que as doses usuais para
não-obesos.
• HNF ou HBPM: Dose fixa ou ajustada pelo peso???
– Pelo peso: risco de hemorragia
– Dose fixa: risco de TEV
– Decisão individual
• HNF: dose SC, ajustada para TTPa 1,5x controle
• Enoxaparina 0,5mg/ Kg
» Clev Clin J Med 2005;72 (Suppl 1):37-42
• Deambulação precoce
• Filtro de veia cava (removível)?: pacientes com alto risco
– TEV prévio, estase venosa (doença), obesidade truncal, IMC ≥
60Kg/m², hypercoagulabilidade e SAOS.
• Dosar fator anti-Xa???
• Extender a profilaxia na alta hopitalar?
Obrigada!!!