Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
X Curso Nacional de Atualização em Pneumologia
Módulo de Circulação Pulmonar
Escalas de risco na identificação do
Trombo Embolismo Pulmonar - TEP
Daniel Waetge - UFRJ
Embolia Pulmonar
•
TEP não tratado tem mortalidade aproximada de 30 %,
adequadamente tratado de 2 a 8%
•
Mortalidade ocorre principalmente nas primeiras horas
•
Recorrência da EP ocorre principalmente no período inicial
do tratamento
•
Terapia eficaz deve ser iniciada logo após o evento
Trombose Venosa
Tríade de Virchow (1821-1902)
• Alterações no fluxo sanguíneo (estase)
• Lesão (ao endotélio) vascular
• Alterações na constituição do sangue (hipercoagulabilidade)
Fatores de risco para TVP/EP

Trombofilias hereditárias
–
–
–

Estase
•
Lesão vascular
•
Hipercoagulabilidade
Condições cirúrgicas
–
–
–

Deficiência de Ptn C, Ptn S, Anti-trombina III. SAAF.
Mutação do fator V de Leiden. Mutações genéticas.
Hiperhomocisteinemia
•
Cirg. tórax, abdômen, neuro. Prostatectomia aberta.
Artroscopia. Fratura de quadril. Grandes traumas. TRM.
Tempo anestésico > 30 min.
Condições clínicas
–
–
–
–
TEV anterior
Idade. Obesidade.
Malignidade. ICC. AVC. S. nefrótica. Estrogênio. Gravidez e Pós parto.
Imobilização prolongada
Fatores de risco para TVP/EP
Risco > 10 x
•
Fratura de quadril ou
perna
Risco < 2 x
Risco > 2 a 9 x
•
Trombofilia
•
Permanência no leito < 72 h
•
TVP/EP prévia
•
Imobilidade prolongada
•
Cirurgia de troca de
quadril ou joelho
•
Gravidez/pós parto
•
Idoso
•
Trauma extenso
•
AVC (plégico)
•
Obesidade
(politraumatismo)
•
Neoplasia
•
Cirurgia laparoscópica
Lesão de medula
•
Anticoncepcional oral
•
ICC
•
Acesso venoso central
•
Diagnóstico
TEP
• Super e sub diagnóstico!
• Abordagem diagnóstica: “confirmada” vs “excluída”
1. Avaliar a probabilidade clínica
2. Interpretar os exames complementares combinados à
probabilidade clínica
Prevalência de sintomas e sinais em
pacientes com suspeita de EP
Dispnéia
73%
Dor torácica
66%
Tosse
37%
Hemoptóicos
13%
Taquipnéia
70%
Estertores crepitantes
51%
Taquicardia
30%
B4
24%
P2 acentuada
23%
A frequência de muitos destes sinais e
sintomas foi semelhante em 843
pacientes que NÃO tinham EP (PIOPED)
Estudo Multicêntrico de Embolia Pulmonar
EMEP
1998 – 2003
727 pacientes
•
•
•
•
•
Rio de Janeiro
Belo Horizonte
Salvador
Porto Alegre
Santos
A. Volschan
Estudo Multicêntrico de Embolia Pulmonar
EMEP
n = 727
Sinais e Sintomas
n
%
Dispnéia
570
78,4
Taquipnéia
475
65,3
Taquicardia sinusal
320
44,0
Dor torácica
310
42,6
Tosse
155
21,3
Hipotensão arterial
145
19,9
Cianose
132
18,1
Febre
80
11,0
Síncope
45
6,2
Hemoptise/hemoptóicos
44
6,1
Estudo Multicêntrico de Embolia Pulmonar
EMEP
Fatores de Risco (n = 727)
n
%
Idade > 40 anos
679
93,4
Repouso no leito > 72h
280
38,5
Neoplasia
177
24,3
História prévia de TVP/EP
119
16,4
Tabagismo
115
15,8
ICC
112
15,4
História de cirurgia abdominal/pélvica
70
10,7
História de fratura de bacia/MI
52
7,2
AVE
46
6,3
DPOC
44
6,1
Uso de estrogênio
33
7,8*
Gravidez/Puerpério
3
0,7*
* Somente o sexo feminino (n=421)
Regras preditivas para EP
Wells
Genebra Revisado
Sinais clínicos de TVP
3
Idade > 65 anos
1
Diag alternativo menos provável
3
TVP prévia ou EP
3
Cirurgia ou fratura (< 1 mes)
2
Câncer
2
Dor no membro inferior unilateral
3
Hemoptise
2
Freq cardíaca > 100/min
1,5
TVP prévia ou EP
1,5
Imobilização ou cirurgia (< 4 sem)
1,5
Câncer
1
Hemoptise
1
Freq cardíaca
75 a 94 bpm
3
≥ 95 bpm
5
Sinais clínicos de TVP
4
Baixa 0 a 1; intermediaria 2 a 6; alta 7 ou mais
Baixa 0 a 3; intermediaria 4 a 10; alta 11 ou mais
Escala de Wells
• Thromb Haemost 2000; 83: 416- 20
Escala de Genebra
• Arch Intern Med 2001; 161: 92-6
• Ann Intern Med 2006;144:65-71
Escala de Wells
Faixa de pontuação
Probabilidade
média de EP
% com esta
probabilidade
Interpretação
do risco
0 – 1 pontos
3,6
40
Baixo
2 – 6 pontos
20,5
53
Moderado
> 6 pontos
66,7
7
Alto
Wells PS, et al. Excluding PE at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected PE
presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001;135:98-107.
Escala de Genebra
Faixa de pontuação
Probabilidade
média de EP
% com esta
probabilidade
Interpretação
do risco
0 – 4 pontos
13
53
Baixo
5 – 8 pontos
38
43
Moderado
> 9 pontos
67
4
Alto
Wicki J. Assessing clinical probability of PE in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med 2001.161:92-97
Le Gal G. Prediction of PE in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006;144:165-71
Probabilidade clínica
•
Masculino, 52 anos. Previamente sadio.
•
Dor torácica pleurítica, febre, calafrios há
3 dias. Tosse, expectoração amarelada.
•
Febril 38,9 oC. Taquicardia. Taquipnéia.
Síndrome de condensação no HTD.
•
Sat O2 92%. ECG taquicardia sinusal.
Wells
Genebra Revisado
Sinais clínicos de TVP
3
Idade > 65 anos
1
Diag alternativo menos provável
3
TVP prévia ou EP
3
Freq cardíaca > 100/min
1,5
Cirurgia ou fratura (< 1 mes)
2
TVP prévia ou EP
1,5
Câncer
2
Imobilização ou cirurgia (< 4 sem)
1,5
Dor no membro inferior unilateral
3
2
Câncer
1
Hemoptise
Hemoptise
1
Freq cardíaca
Baixa 0 a 1; Intmdr 2 a 6; alta 7 ou mais
75 a 94 bpm
3
≥ 95 bpm
5
Sinais clínicos de TVP
4
Baixa 0 a 3; Intmdr 4 a 10; alta 11 ou mais
Probabilidade clínica
•
Feminino, 72 anos, viagem prolongada, previamente sadia.
•
Dor torácica pleurítica. Mal estar indefinido iniciado há 12 h.
•
Palidez mucosa, taquicardia, taquipnéia. Dor e edema MIE.
•
Sat O2 95%. ECG taquicardia sinusal.
Wells
Genebra Revisado
Sinais clínicos de TVP
3
Idade > 65 anos
1
Diag alternativo menos provável
3
TVP prévia ou EP
3
Freq cardíaca > 100/min
1,5
Cirurgia ou fratura (< 1 mes)
2
TVP prévia ou EP
1,5
Câncer
2
Imobilização ou cirurgia (< 4 sem)
1,5
Dor no membro inferior unilateral
3
2
Câncer
1
Hemoptise
Hemoptise
1
Freq cardíaca
Baixa 0 a 1; Intmdr 2 a 6; alta 7 ou mais
75 a 94 bpm
3
≥ 95 bpm
5
Sinais clínicos de TVP
4
Baixa 0 a 3; Intmdr 4 a 10; alta 11 ou mais
Exame complementares
TEP
Exame complementares
Rx tórax
ECG
TEP
Escalas de probabilidade para TEP
• ECG + Rx Tórax

Abordagem da taquipnéia, taquicardia, dor torácica...

Avaliar a probabilidade clínica de TEP
• Dímero - D

Ótimo valor preditivo negativo (pcts com baixa e média probabilidade)

Baixa especificidade:  IAM, câncer, ICC, PO, pneumonia

Avaliar a probabilidade clínica de TEP
Algoritmo diagnóstico na suspeita de EP
Incluindo TC helicoidal
* Desnecessário se TC multi-slice
ERS School Courses Edinburgh, United Kingdom, April 26-28, 2007
Algoritmo diagnóstico na suspeita de EP
incluindo cintilografia de ventilação-perfusão (V/Q)
ERS School Courses Edinburgh, United Kingdom, April 26-28, 2007
Abordagem integrada na suspeita de EP
Acute Pulmonary Embolism Part I: Epidemiology and Diagnosis
Gregory Piazza, Samuel Z. Goldhaber. Circulation, Volume 114(2). July 11, 2006
Sociedade de Pneumologia e Tisiologia
do Estado do Rio de Janeiro – SOPTERJ
23 a 26 de setembro de 2009