Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia
Brasília, 23 de Novembro de 2008
Discutindo os Fatores de Risco
para Tromboembolia Venosa
Qual a conduta quando não há
fator de risco aparente ?
Marcelo Basso Gazzana
Serviço de Pneumologia
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
E-mail: [email protected]
Potenciais Conflito de Interesse
( CFM nº 1.595 de 18 / 5 / 2000 e ANVISA nº 120 de 30 / 11 / 2000 )
• Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre
• Médico Intensivista do Hospital Moinhos de Vento
• Membro da Comissão de Circulação Pulmonar da SBPT
• Participação em Pesquisas da Indústria Farmacêutica ( subinvestigador / HCPA )
• Nadroparina na prevenção da TEV após prótese de quadril ( Sanofi-Syntelabo )
• Danaparoide sódico no tratamento da TEP ( Sanofi-Syntelabo )
• Enoxaparina na prevenção da TEV em pacientes clínicos ( Aventis-Pharma )
• Idraparinux no tratamento da TEP ( Aventis )
• Remuneração para conferências: Sim ( Actelion )
• Patrocínio para congressos: Sim ( Actelion )
MBGazzana
TEV idiopática
Objetivos
• Definição de TEV idiopática
• Rastreamento de neoplasias ocultas
• Investigação de trombofilias
• Diferenças no prognóstico
• Implicações terapêuticas da TEV idiopática
MBGazzana
Tromboembolia Venosa Idiopática
( ou não provocada )
Sem fator de risco identificado
• Câncer oculto
• Trombofilia desconhecida
Suspeita de TEV aguda
Quadro
clínico
Cenário
Fatores
de risco
MBGazzana
Diagnóstico
alternativo
TEV idiopática
Fatores de Risco
• Estudos prospectivos
• Desfechos com confirmação objetiva
• Controle para fatores de confusão
• Fatores de risco independentes
• Estimativa da intensidade do risco
Heit JA. J Thromb Haem 2005; 3: 1611
MBGazzana
Ramsey LE et al. BMJ 1973; 4: 446
Geerts WH et al. Chest 2008; 133: 381S
Rocha AT et al. AMB e CFM, 2005
Fatores de Risco
Duvidosos
• DPOC não exacerbado
• Tromboflebite superficial
• Tabagismo
• HAS
• Insuficiência renal
Heit JA. J Thromb Haem 2005; 3: 1611
MBGazzana
Tromboembolia Venosa Idiopática
A presença de só um
fator de risco é
suficiente para explicar a TEV ?
TEV e Idade
Coorte
N = 2.218
25 anos
Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998; 158: 585
Fatores de Risco para TEV
Odds ratio dos Fatores de Risco para TVP ou TEP
Heit JA et al. Thromb Haemost 2001; 86: 452
Fatores de Risco Aditivos
Fatores de risco
TEV confirmada
(n)
(%)
0
11
1
24
2
36
3
50
4
100
Wheeler HB et al. Arch Surg 1982; 117: 1206
Fatores de Risco
TEV idiopática
Estudos Clínicos
•
•
•
•
•
•
•
MBGazzana
Cirurgia - trauma
Uso de ACO – TRH
Trombofilia conhecida
Excluídos
Neoplasia conhecida
Gestante-puérpera
Doença clinica aguda
Imobilização no hospital > 3 dias
TEV prévia ?
Novos Fatores de Risco
Liperoti R et al. Arch Intern Med 2005; 165: 2677
TEV e Câncer
Síndrome de Trousseau
Câncer Visceral
Armand Trousseau
( 1801 – 1867 )
Tromboflebite Superficial Migratória
Batsis JA et al. Mayo Clin Proc 2005; 80: 537
TEV e Câncer
Estágio
Avançado
Fennerty A. Postgrad Med J 2006; 82: 642
TEV e Câncer
N = 854
Schulman S et al. New Englad J Med 2000; 342: 1951
TEV e Câncer
• Caso-controle
• 3 anos seguimento
• Casos :290
• Controles : 350
( HPB )
Oefelein MG et al. Urology 1998; 51: 775
Rastreamento para Câncer
• ECR
• n = 201
• Investigação
em até 4 sem
• 2 anos seg
Piccioli A et al. J Thromb Haemost 2004; 2: 884
Rastreamento para Câncer
• Dx em estágios mais precoces
• Reduziu atraso diagnóstico 11.6 para 1.0 mês ( p<0.001 )
• Não afetou mortalidade
Piccioli A et al. J Thromb Haemost 2004; 2: 884
Fennerty A. Postgrad Med J 2006; 82: 642
TEV idiopático e Câncer
• 10 % dos pacientes com novo diagnóstico de
câncer nos próximos 5 a 10 anos
• 75% dos casos novos no primeiro ano
• Diagnóstico precoce não modifica prognóstico
Estados Trombofílicos Hereditários
Variável
População Geral
(%)
Pacientes com TEV
Primeiro evento (%)
Recorrência (%)
Risco Relativo
para Recorrência
Resistência a Proteína C
4–6
Fator V Leiden (Arg506Gln)
20 – 25
50
5 - 10
50 – 100 (homo)
Mutação Protrombina (G-A20210)
2
4- 8
--
2-7
Hiperhomocisteinemia
5
12
--
3
Deficiência de Proteína C
0,2 - 0,4
3
1-9
5 - 12
Deficiência de Proteína S
0,1
2
1 - 13
4 - 11
Deficiência de Antitrombina
0,02
1
0,5 - 7
15 - 20
Elevação do Fator XI (>90%)
10
19
--
2
Elevação do Fator VIII (> 1500 UI/L)
11
25
--
6
MBGazzana
Hyers TM. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1-14
Federman DG et al. Arch Intern Med 2001; 161:1051-6
Trombofilias Hereditárias Comuns
Heterozigose Fator V Leiden
OR 1.41 ( 1.14 – 1.75 )
Heterozigose mutação gene protrombina
OR 1.72 ( 1.127 – 2.31 )
Who WK et al. Arch Intern Med 2006; 166: 729
Estados Trombofílicos Adquiridos
Nicolaides NA et al. Int Angiol 2005; 24: 1
Trombofilia – Quem Investigar ?
• TEV idiopático ou recorrente
• 1o episódio com menos de 40 anos
• HF de TEV ( principalmente se 1 grau com TEV precoce )
• TEV em sítios não usuais
• Necrose induzida por warfarin
o
Heit JA. Hematology 2007; 2007: 127
Trombofilia – Quais testes ?
•
Somente 1 dos contextos:
–
–
–
–
•
Resitência PCA * (mutação fator V Leiden)
Mutação do gene da protrombina
Anticoagulantes lúpico – Ac antifosfolípideos
Homocisteína
Dois ou mais contextos
– Todos acima +
– Proteina C *
– Proteina S *
– Antitrombina *
* Aguardar 4 a 6 semanas
da fase aguda
Heit JA. Hematology 2007; 2007: 127
Trombofilia – Manejo
Thomas RH. Arch Inter Med 2001; 161: 2433
Recorrência após suspensão da ACO
• Coorte
• Após 1a TEV
• n = 1.626
• 10 anos
Pradoni P et al. Haematologica 2007; 92: 199
Anticoagulação e TEV idiopática
3 meses X 1 ano
• ECR
• TEV idiop – 1o
• Após 3 m ACO
• INR 2 - 3
 95%
• N = 162
( interrompido )
Klive C et al. N Enlg J Med 1999; 340: 901
Anticoagulação e TEV idiopática
6 semanas X 6 meses
Câncer
N = 854
Schulman S et al. New Englad J Med 2000; 342: 1951
Anticoagulação e TEV idiopática
3 meses X 1 ano
Câncer
• 2 ECR
• Multicêntrico
• n = 429
Taliani MR et al. J Thromb Haemost 2003; 1: 1730
Anticoagulação e TEV idiopática
•
•
•
•
•
Modelo de Markov
Pacientes 40 a 80 anos
3 m – 6 m – 12 m – 24 m – ad eternum
Custo-efetividade – medido em QALY
Conclusões:
― Idosos > 80 anos: 3 meses
― Jovens 40-60 anos: 24 meses
“ Incorporar idade, sexo, fatores clínicos na decisão ”
Aujersky D et al. Am J Med 2005; 118: 625
TEV idiopático - ACO
• Primeiro episódio
• Pelo menos 3 meses (1A)
• Avaliar risco-benefício de ACO em longo prazo (1C)
• Baixo risco de sgto e boa monitorização: ACO longo prazo (1A)
• Segundo episódio
• ACO a longo prazo (1A)
• Reacessar o risco do tratamento em intervalos periódicos (1C)
• INR alvo 2.5 (2.0 a 3.0) para qualquer duração (1A)
Kearon C et al. Chest 2008; 133: 454S
TEV idiopática
Mensagens
• Revisar a presença de fatores de risco conhecidos
• Anamnese, ex físico e exames simples inicialmente
• Investigação guiada pelos achados + screening idade
• Investigação para trombofilia em grupos selecionados
de forma sistemática e seqüencial
• Benefício da ACO a longo prazo somente durante uso
• Avaliar a relação risco-benefício ( sgto e adesão )
MBGazzana
Obrigado
pela atenção !
Hospital de Clínicas de Porto Alegre ( HCPA )
Universidade Federal do Rio Grande do Sul ( UFRGS )
Campus da Saúde
MBGazzana