Manejo ambulatorial do
TEP idiopático :
quando suspender o
anticoagulante?
RENATO MACIEL
Risk Factors for DVT and PulmonaryEmbolism
A Population-Based Case-Control Study
1719 pacientes de OLMSTED COUNTY com diagnóstico de TVP e/ou TEP no período de 1966/90
foram seguidos: 42%TVP, 44% TEP, 14%TVP+TEP.
Acompanhamento médio : TVP 7,4 anos e TEP 6,1 anos.
“TEV recorre com frequência, principalmente no primeiro ano e
continua a recorrer por pelo menos dez anos após o episódio inicial.”
Heit, John A. Arch Intern Med.2000;160:809
Pacientes com diagnóstico de TVP proximal (venografia ou SD) e/ou TEP ( ATC, cint
V/Q, arteriografia) que fizeram uso de ACO em média por três meses –TEV
secundária (n=762- 47%) ou seis meses - TEV primária foram acompanhados a
cada seis meses por até dez anos, media de 50 meses.
Haematologica 2007;92:199.
“ A incidência persistentemente
elevada de recorrência de TEV
após a retirada do anticoagulante
oral sugere que um curso mais
prolongado de anticoagulação
deveria ser considerado em
maior número de pacientes do
que fazemos correntemente.”
Prandoni P. Haematologica 2007;92:199.
“Como as características e os tipos de eventos diferem de
um caso para outro, a duração da terapia anticoagulante
após TEV deveria ser individualizada sempre que possível.
Este objetivo pode ser alcançado pela avaliação
individualizada do risco de recorrência de TEV e de
sangramento.
Além disto o progresso no tratamento com os novos
anticoagulantes pode impactar positivamente esta
relação risco-benefício .”
Hematology 2008.
TEV
anticoagulação
Tempo de ACO encerrado
Suspender ACO:
risco de recaída de TEV
Depois de anticoagulação por no mínimo três meses, 436 pacientes foram acompanhados
prospectivamente por um período médio de trinta meses.
“Compared with patients with DVT, the relative risk of recurrent VTE among patients
with symptomatic PE was 2.2 (95% confidence interval, 1.3-3.7; P = .005).”
Eichinger S. Arch Intern Med.2004;164:92.
Dados de sete estudos reunindo 2554 pacientes com primeiro
episódio de TEV (TVP/TEP) e seguimento médio de 27,1 meses.
Após um episódio de TEV idiopático o risco de recorrência é 2,2 vezes maior no
homem que na mulher.
“Indefinite anticoagulation may be given greater consideration in
men than in women after a first venous thromboembolism.”
Douketis J. 2011
D-Dimer Levels and Risk of Recurrent Venous Thromboembolism
A duração ideal da profilaxia secundária da TEV é desconhecida.
O Dímero D é um indicador global de coagulação e fibrinólise.
Estudo prospectivo reunindo 610 pac. com primeiro episódio de TEV idiopática
(TVP prox. ou TEP) tratados com ACO por pelo menos 3 meses (média 8 meses).
Três semanas após a retirada do ACO  dosagem DD (Elisa).
Tempo médio de acompanhamento  38 meses.
“Nosso estudo demonstra
que pacientes com
primeiro episódio de TEV
idiopático e dosagem do
DD<250ng/mL apresentam
risco baixo de recorrência.
Este grupo representa
cerca de 1/3 do total”.
Eichinger, Sabine MD; JAMA 2003;290:1071
508 pacientes do estudo PREVENT acompanhados por 2,1 anos em uso de
anticoagulação de baixa intensidade ou placebo.
HR=2,0 (IC 1,3-8,0)
1/3 dos pacientes
DD > 500 ng/mL
“Em pacientes com TEV idiopática a dosagem do DD pode ser útil
na estratificação de risco de recaída.”
Shrivastava S.J Thromb Haemost 2006;4:1208.
2008;179:417
Pacientes (646) com primeiro
episódio de TVP ou TEP após 5 a 7
meses de tratamento correto foram
acompanhados prospectivamente.
Masculino
19% VTE
72 semanas
Risco anual
13,7%
Feminino
8,9%VTE
84 semanas
Risco anual
5,5% (p<0,001)
Risk Assessment of Recurrence in Patients With Unprovoked DeepVein
Thrombosis or Pulmonary Embolism - The Vienna Prediction Model
Estudo de coorte, prospectivo, acompanhando 929 pacientes com primeiro episódio
de TEV idiopática por um período mediano de 43,3 meses.
Foram excluídos pacientes com trombofilia.
Gênero, sítio da TEV e elevação do DD associaram a maior risco de recorrência.
Eichinger S. Circulation. 2010;121:1630-1636.
Cancer
Elevated D-dimer
levels after
discontinuing
anticoagulation
Male gender
Overweight,
obesity
Family
history
Failure to recanalize
leg veins after
anticoagulation for
DVT
Risk Factors for
Recurrent VTE
Low high-density
lipoprotein
cholesterol
Immobilization
COPD
Symptomatic PE
Thrombophilia: anticardiolipin antibodies,
proteinC or S deficiency
N Engl J Med. 2004;350:2558.
Chest.2007;131:517.
Circulation. 2007;115:1609.
Arch Intern Med. 2008;168:1678 .
TEV
anticoagulação
Tempo de ACO encerrado
Manter ACO:
risco de sangramento
Estudo PREVENT : pacientes portadores de TEV idiopático foram randomizados
após completarem no mínimo três meses (média 6,5m) de anticoagulacão :
253 placebo
255 warfarin ( RNI entre 1,5 e 2,0 )
O tempo médio de anticoagulação após a randomização foi de 2,1 anos.
Excluídos : neoplasia, sangramento digestivo, AVC hemorrágico, portadores de
anticoagulante lúpico ou anticorpo antifosfolípide.
“Este estudo R, DC, PC, demonstra que anticoagulacão de baixa intensidade com
warfarin (RNI entre 1,5 e 2,0) resulta em significativa redução de recorrências de TEV.
Este benefício ocorreu sem evidencias de aumento do risco de sangramento”.
Ridker PM. N Engl J Med 2003;348: 1425.
Ridker PM.
N Engl J Med
2003;348: 1425
Kearon C.
N Engl J Med
2003;349: 631
“Major bleeding occurred in 20 patients assigned to dabigatran (1.6%) and in 24 patients
assigned to warfarin (1.9%) (hazard ratio 0.82; 95% CI, 0.45 to 1.48), and any bleeding were
observed in 205 patients assigned to dabigatran (16.1%) and 277 patients assigned to warfarin
21.9% (hazard ratio 0.71; 95% CI, 0.59 to 0.85)”.
Schulman S. N Engl J Med.2009;361:2342.
“Major bleeding occurred in 13 patients in the dabigatran group (0.9%) and 25 patients in the
warfarin group (1.8%) (hazard ratio, 0.52; 95% CI, 0.27 to 1.02).
Major or clinically relevant bleeding was less frequent with dabigatran (hazard ratio, 0.54; 95%
CI, 0.41 to 0.71)..”
Schulman S. N Engl J Med. 2013;368:709.
“Major bleeding was observed in 26 patients (1.1%) in the rivaroxaban group and in 52 patients
(2.2%) in the standard-therapy group (hazard ratio, 0.49; 95% CI, 0.31 to 0.79, P=0.003) .“
N Engl J Med 2012;366:1287-97.
Propostas de duração da anticoagulação após TEV : ACCP guidelines
‡ Proper duration of therapy is unclear in first event with homozygous factor V Leiden,
homocystinemia, deficiency of protein C or S,or multiple thrombophilias; and in recurrent
events with reversible risk factors. Long-term anticoagulation is suggested in high risk
thrombophilias (e.g., antithrombin deficiency, antiphospholipid syndrome).
Optimal Duration of Anticoagulation After Venous
Thromboembolism
Samuel Z. Goldhaber. Circulation. 2011;123:664.
Anticoagulation Therapy for Stroke Prevention
in Atrial Fibrillation: How Well Do
Randomized Trials Translate Into Clinical
Practice?.
Alan SG. JAMA 2003; 290 :265.
Anticoagulation Therapy for Stroke Prevention
in Atrial Fibrillation: How Well Do
Randomized Trials Translate Into Clinical
Practice?.
Alan SG. JAMA 2003; 290 :265.
Ridker PM. N Engl J Med 2003;348: 1425.
Jean-François Millet
Vincent Van Gogh
Obrigado por
sua atenção!
RENATO MACIEL