MASP
METODOLOGIA DE ANÁLISE E
SOLUÇÃO DE PROBLEMAS
Vanessa Fortes
Aula 12
1
CICLO PDCA
Aprender
Verificar
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A
P
C
D
Aula 12
Planejar
Executar
2
ADAPTAÇÃO AO CILCO PDCA
1
Formação da Equipe
2
Entendimento e Descrição do problema
4
Levantamento e Seleção das Causas
3
Ação de Contenção
5
Definição e Implementação de Ações Corretivas
6
Análise dos Resultados
7
Identificação de Problemas Latentes e padronização
P
D
C
A
8
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Reconhecimento e Aprendizado
Aula 12
3
1. FORMAÇÃO DA EQUIPE
• OBJETIVO
– Formar um pequeno grupo de pessoas que melhor podem
contribuir para a resolução do problema e a implementação
das ações corretivas, utilizando-se do sistema participativo.
• Conhecimento do processo ou produto
• Tempo disponibilizado
• Autoridade
• Habilidade nas disciplinas técnicas necessárias para a resolução
do problema e a implementação das ações corretivas
– As pessoas devem estar unidas em torno de um objetivo
comum, sendo muito importante a contribuição de cada
membro.
– O caráter departamentalista deve ser esquecido.
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4
1. FORMAÇÃO DA EQUIPE
• COMO FAZER?
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Designe os membros da equipe e um líder
O time deve ser pequeno – 4 a 10 pessoas
Definição das atividades a serem desenvolvidas
As
tarefas
e
atribuições
devem
ser
distribuídas
equilibradamente entre os membros do grupo
Assegure-se de que o time possui o conhecimento do processo
e a experiência no trabalho necessários
Avalie a necessidade de habilidades especializadas e de
consultores designados
Solicite feedback dos membros do time
Identifique quanto tempo deverá ser dedicado pelos membros
Determine a freqüência e o tipo de relatório necessário à
medição do progresso do trabalho do time
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5
1. FORMAÇÃO DA EQUIPE
• PERGUNTAS DE AVALIAÇÃO
– Membros do time
• As
•
•
•
•
pessoas
afetadas
pelo
problema
estão
representadas?
O time deveria ser formado por quantas pessoas, de que
áreas?
Os membros concordam com a composição do time?
Cada indivíduo tem uma razão para estar no time?
As responsabilidades dos membros estão claras?
– Conhecimento do produto ou do processo
• Qual a questão para a qual se deve pensar numa ação?
• Quem é afetado pelo problema?
• Quais as habilidades especiais ou experiência o time
precisará ter para funcionar eficazmente?
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6
1. FORMAÇÃO DA EQUIPE
– Administração do time
• Foram considerados os objetivos e metas do time?
• O time tem autoridade suficiente para tomar decisão e assim
alcançar as metas e objetivos?
• O ponto de vista do cliente está representado?
• Como a informação do time será comunicada interna e
externamente?
– Autoridade
• Quem é o multiplicador designado para o time?
• Quem é o líder do time?
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIÇÃO DO PROBLEMA
– Todo problema tem suas origens em algum processo da empresa.
Assim, defini-se problema conforme segue¹:
Problema é o resultado indesejado de um processo
– Pela análise das causas prováveis, será selecionada aquela, ou
aquelas, que são a causa-raiz ou causa fundamental. Daí é que se
identificam as soluções permanentes, a serem implementadas para
que o problema não volte a ocorrer.
– A causa-raiz é a razão pela qual o problema existe, e quando é
corrigida ou eliminada, o problema desaparece.
– Todo este processo de solução se inicia com a descrição correta do
problema, que deve ter uma única interpretação por todas as
pessoas.
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIÇÃO DO PROBLEMA
– Isto se consegue com uma definição clara e precisa que tem o
mesmo significado para o trabalhador da produção, o gerente, o
cliente, o engenheiro, o comprador, o técnico, os membros do
time etc., e pode ser usada para comparação e análises
passadas, presentes e futuras.
– Os problemas não devem ser descritos em termos de sintomas,
por exemplo:
• “A máquina parou devido a um problema elétrico; não há outra
máquina ou outro processo alternativo que possa ser usado.”
• “A partir de tal data o refugo aumentou de tanto para tanto.”
• “As reclamações na garantia, do componente tal, são de tantos
porcento”.
• “A falha que aparece no componente x , nos testes de 2.000 horas,
irá atrasar o lançamento do produto.”
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIÇÃO DO PROBLEMA
– Exemplos de termos que não servem para descrever o problema, pois
caracterizam sintomas
• ruído - não funciona - não tem força - máquina parou - ferramenta
quebrou - cabeçote congelou - contaminado - com superfície áspera porosidade - falta de peças - funcionamento barulhento - problema de
qualidade - muita variação - etc..
– O time precisa usar uma abordagem sistemática para definir o
problema real, o mais detalhado possível.
– Um bom caminho é organizar os fatos para fazer uma análise
comparativa. Esta abordagem coloca a pergunta “o que é ?” em
confronto com a pergunta “o que não é ?”.
– Daí se fazem as distinções, a partir desta comparação, e elas são
analisadas como elementos de definição, até que se chegue a um
enunciado ou descrição do problema a ser solucionado.
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIÇÃO DO PROBLEMA
• PASSOS
– Definir os sintomas
– Traçar o fluxograma do processo e os diagramas de
causa-e-efeito estratificados, para entender claramente o
processo e os possíveis caminhos alternativos; a participação
de todos na elaboração garante o entendimento do processo
– Descrever o problema, com a ajuda das respostas às
perguntas “quem?”, “o quê?” , “quando?” , “onde?” , e
quanto?”, a respeito dos fatos.
• As causas prováveis serão identificadas a partir das perguntas
“por que?” e “como?” do 5W2H
• (Who?) Quem?
– Quem são os clientes relacionados ao problema?
– Quem são os operadores com dificuldade?
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIÇÃO DO PROBLEMA
• (What?) O quê?
– O que acontece?
– A gravidade do problema varia?
– As definições operacionais estão claras? ( por exemplo, os defeitos
estão claramente definidos?)
– O sistema de medição tem repetibilidade e acurácia?
• (Where?) Onde?
– Onde se localiza o defeito na peça? (pode ser usada uma folha com o
croqui, para apontar o local do defeito)
– Onde se localizam geograficamente as reclamações dos clientes?
• (When?) Quando?
– Quando o problema começou?
– Quando ele se tornou mais importante ou mais grave?
– Quando, em que turnos de trabalho, a incidência do problema é
maior?
– Em que época do ano o problema acontece?
• (Why?) Por que?
– Qualquer explicação relacionada ao problema deve ser considerada.
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIÇÃO DO PROBLEMA
• (How?) Como?
– Em que forma de operação o problema ocorre?
– Que procedimentos estavam sendo utilizados?
• (How many?) Quanto, ou quantos?
– Qual a extensão do problema?
– O processo está sob controle estatístico?
– Alguns problemas são levantados a partir de reclamações de
clientes, internos ou externos. Em ambos os casos é
fundamental entender exatamente qual o problema.
• cliente interno: colocam-se um ou mais representantes do
cliente, fazendo parte do time.
• cliente externo: faz-se entrevistas diretas com ele, para entender
porque ele está insatisfeito.
– Não se deve ficar preso a questionários que agrupem os problemas em
categorias pré-determinadas, correndo o risco de “resolver” o problema
errado, e não atender realmente ao cliente.
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIÇÃO DO PROBLEMA
– A
análise
com
diagramas
de
causa-e-efeito
estratificados determina a extensão do problema, com
relação aos fatores importantes, tais como:
• o problema é o mesmo em todos os turnos?
• todas as linhas, máquinas, pallets, dispositivos etc. apresentam
os mesmos problemas?
• todos os consumidores das várias regiões do país tem
problemas semelhantes?
– A maioria dos problemas irá permitir uma estratificação em
vários fatores.
– Folhas de verificação devem ser utilizadas na coleta de
dados.
– Geralmente se constroem diagramas de Pareto para os
fatores importantes.
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIÇÃO DO PROBLEMA
– É interessante concluir que a incidência do problema não é
igual para todos os fatores; as diferenças podem nos orientar
para a identificação da causa fundamental.
– Quando se fizerem as análises pelo 5W2H e pelos
diagramas de causa-e-efeito estratificados, é importante
considerar os indicadores internos já existentes
• Indicadores de produtividade, de qualidade do produto, de
qualidade do atendimento ao cliente, etc.
• Pesquisas junto aos clientes, e análise da correlação entre
diferentes indicadores podem ajudar a identificar mais
claramente o problema.
– É comum se ouvir dizer que não há problemas novos, mas
sim manifestações diversas de velhos problemas.
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIÇÃO DO PROBLEMA
– Quando se vai definir um problema é bom quantificá-lo em
situações semelhantes.
– A identificação de coincidências traz informação útil para
descobrir as causas prováveis e as possíveis soluções. Por
outro lado, o fato de o problema não existir em determinadas
condições, nos permite focar os pontos onde o problema
ocorre e onde o problema não ocorre.
– Após estas análises, talvez seja possível
em problemas separados; será mais
problemas menores, pois um número
fundamentais estará envolvido. No caso
única causa-raiz para o problema.
dividir o problema
fácil tratar estes
menor de causas
ideal, haverá uma
– Se o problema for dividido, poderá ser necessário designar
vários times, um para cada problema.
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIÇÃO DO PROBLEMA
• PERGUNTAS DE AVALIAÇÃO
– Tipo do problema
• reclamação do campo
• melhoria da qualidade
• melhoria da produtividade
• projeto de um componente
• trabalhista / de pessoal
• fornecedor / distribuidor
• melhoria do custo
• implementação de solução
• inter-funcional
• pesquisa
• Segurança
– Você pode listar todos os recursos e documentos que podem
ajudar a especificar o problema com melhor exatidão?
– O que você tem é mais do que um problema? Isto pode ser
dividido em partes menores?
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIÇÃO DO PROBLEMA
– É / Não é
• Há alguma evidência de que este problema tenha surgido
anteriormente?
– Quem, O que, Quando, Onde, Por que, Como e Quanto
(5W2H):
• Qual a magnitude do problema?
• O problema tem aumentado, diminuído, ou ficado constante?
• O processo é estável?
• Quais os indicadores disponíveis para quantificar o problema?
• É possível determinar a severidade do problema?
• E os vários custos do problema?
• Pode-se expressar o custo em porcentagens, dólares, peças
etc.?
• Tem-se à mão a evidência física do problema?
• Foram utilizadas todas as fontes dos indicadores do problema?
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIÇÃO DO PROBLEMA
• As
peças que apresentaram falha foram analisadas
detalhadamente?
• Foi criado um plano de ação para coletar informações e dados
adicionais?
– Termos e sintomas levantados junto ao cliente
• Quem é o cliente?
• Qual o cliente que observou primeiro o defeito?
• A quem o defeito foi comunicado?
• Qual a definição do problema nos termos do cliente?
• Qual a definição do problema nos termos internos?
• Verificamos o problema em visitas ao campo, junto com o
cliente?
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3. AÇÃO DE CONTENÇÃO
• OBJETIVO
– Isolar os efeitos do problema sobre o cliente, implementando
ações provisórias de contenção.
• Servem para isolar, do cliente interno ou externo, o efeito do
problema, até que uma ação corretiva seja adotada.
– É também necessário verificar a eficácia das ações de
contenção.
– O problema pode estar relacionado com
• qualidade ruim
• deficiência de projeto do produto
• processo ou sistema instável ou imprevisível.
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3. AÇÃO DE CONTENÇÃO
– Nesta etapa, o grupo deve seguir o ciclo PDCA (“Plan, Do,
Check, Act”) para definição e encaminhamento das ações de
contenção:
• Planejar as ações de contenção, definir quando serão
implementadas e planejar a coleta de dados para verificar sua
eficácia. Antecipar os resultados esperados dessas ações.
• Executar as ações de contenção.
• Verificar o efeito das ações de contenção, através de coleta de
dados.
• Ajustar as ações de contenção, com base nos resultados
verificados.
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3. AÇÃO DE CONTENÇÃO
– A ação de contenção pode ser
• parar a produção de uma determinada fonte do problema
• não fornecer nenhuma peça ou conjunto, até que seja identificada
a fonte do problema
– Tendo sido descrito o problema, são imediatamente tomadas
as ações para isolar do cliente o problema.
– Muitas vezes, o cliente deverá ser avisado do problema.
– Estas ações são soluções provisórias, por exemplo:
• fazer uma escolha das peças em 100 % do lote
• fazer uma inspeção especial do produto, antes de liberá-lo
• comprar peças de um fornecedor, em vez de usar as peças de
fabricação própria
• fazer troca de ferramentas com maior freqüência
• utilizar uma única fonte de suprimento ou de produção
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3. AÇÃO DE CONTENÇÃO
– Infelizmente estas ações acrescentam um custo ao produto ou
serviço.
– Mas é importante proteger o cliente dos efeitos do problema,
até que as ações corretivas definitivas possam ser validadas e
implementadas.
– É preciso não adotar as ações provisórias como soluções
definitivas. Elas não são soluções para o problema, pois apenas
tratam os efeitos do problema.
– Quando se implementam as ações provisórias, é preciso fazer
um acompanhamento dos resultados, para verificar através de
avaliação, em termos quantificáveis, a eficácia das ações.
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3. AÇÃO DE CONTENÇÃO
– As ações provisórias de proteção ao cliente precisam ser logo
substituídas por soluções reais.
– Deve-se ter o cuidado de não cessar a ação provisória, e deixar
o problema sem solução, pois ele iria reaparecer e provocar
novos problemas para o cliente.
– As ações de proteção ao cliente podem e devem seguir em
paralelo com a definição da causa-raiz do problema.
– É o momento oportuno para se tomarem alguns passos para
encontrar a causa-raiz:
• criar um plano de investigação
• obter informações de uma base de dados
• iniciar o andamento de um sistema de controle
• desenvolver um sistema de follow-up e comunicação relativo ao
problema
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3. AÇÃO DE CONTENÇÃO
• corrigir os produtos já fabricados
• iniciar uma investigação sistemática
• realizar estudos específicos e experimentos estatísticos
• rever históricos, experiências e dados com uma visão atualizada,
para entender mais sobre o problema
• programar o futuro
– Um teste da coleta de dados (folhas de verificação, cartas de
controle etc.) pode ser aplicado para avaliar a eficácia das
ações de proteção ao cliente.
– O processo de proteção ao cliente pode ser monitorado por
cartas de controle e histogramas.
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3. AÇÃO DE CONTENÇÃO
– Deve seguir um plano de ação que determine quem fará o quê
e quando, na coordenação das ações provisórias.
• Os indivíduos devem aproveitar para conhecer melhor o processo
•
•
•
•
•
•
•
•
todo
qual seria o efeito da aplicação de projetos de engenharia
“robustos”?
em que resultaria estabelecer uma melhor manufaturabilidade?
como uma operação ou dimensão afeta a outra?
como está a centralização do processo?
o que se pode conseguir sobre-ajustando ou sub-ajustando a
máquina ou o processo?
melhoria do setup da máquina
mudança do ferramental
melhoria do cuidado de manutenção
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3. AÇÃO DE CONTENÇÃO
• PERGUNTAS DE AVALIAÇÃO
– Verificação
• Todas as ações alternativas foram avaliadas?
• Estão claramente definidas as responsabilidades pelas ações?
• O suporte necessário está disponível?
• Quando as ações estarão sendo tomadas?
• A ação de contenção realmente protege o cliente, dos efeitos
do problema?
– Ações de Contenção
• Quais ações de contenção foram identificadas?
• Você está seguro de que as ações de contenção não criarão
outros problemas?
• As ações de contenção, que são provisórias, irão durar até que
as ações de correção permanentes sejam adotadas?
• Você coordenou o seu plano de ação com o cliente?
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3. AÇÃO DE CONTENÇÃO
– Ações de verificação
• Foram feitos testes para avaliar a eficácia das ações provisórias
de proteção ao cliente?
• Você pode realizar experimentos controlados para predizer o
resultado das ações?
• Você pode fazer um try-out das ações, em pequena escala,
para verificar se elas serão eficazes?
• Estão sendo colhidos dados para assegurar que as ações
continuarão sendo eficazes?
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4. LEVANTAMENTO E SELEÇÃO DAS CAUSAS
– O objetivo desta etapa é identificar as causas primárias do problema,
a partir do levantamento de todas as situações que poderiam
provocar os fatos levantados na descrição do problema.
– Para efetivamente resolver o problema, é necessário investigar entre
todas as causas potenciais / prováveis identificadas.
– O time deve partir do fluxograma do processo, para fazer o
brainstorming das causas potenciais do problema descrito.
• diagrama de causa-e-efeito
– Outros diagramas de causa-e-efeito estratificados
construídos se necessário.
podem ser
– Quanto mais detalhados os diagramas de causa-e-efeito, maior a
chance de que a verdadeira causa-raiz esteja incluída neles.
– Um diagrama de causa-e-efeito eficaz é o que teve a participação de
todos os membros do time, e que é discutido em detalhe.
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4. LEVANTAMENTO E SELEÇÃO DAS CAUSAS
– Todos os dados existentes devem ser revistos, na busca de
pistas para se acharem as causas potenciais.
– Uma coleta adicional de dados poderá ser necessária para
investigar causas adicionais, ou problemas potenciais.
– Se o problema não foi estudado anteriormente, uma análise
“histórica” pode fornecer dados importantes.
– Ela identificará situações que ocorreram na época em que o
problema se desenvolveu. Se houver documentação suficiente,
mais causas potenciais podem ser levantadas, em razão, por
exemplo, da entrada de um operador novato, ou de um novo
fornecedor de peças, naquela época. Descobrindo o que
mudou, e quando, pode levar a identificar causas potenciais.
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4. LEVANTAMENTO E SELEÇÃO DAS CAUSAS
• Análise Comparativa
– Contempla o que “é”, e o que “não é, mas poderia ser”, na
descrição do problema.
– Permite detalhar quais as diferenças entre “o que é” e “o que
não é”, e focalizar nas diferenças e mudanças que só existem
no caso do que “é”.
– As causas potenciais procuradas são fatores ligados a estas
diferenças e mudanças.
– As causas potenciais podem também ser descobertas através
de pesquisas com o cliente.
• Ele é testemunha dos efeitos indesejados, e sua informação
poderá levantar novas causas potenciais.
– Perguntar “– por que ?” várias vezes é eficaz na busca da
causa-raiz;
– Também permite um entendimento mais completo das relações
entre causa e efeito.
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4. LEVANTAMENTO E SELEÇÃO DAS CAUSAS
– A causa-raiz provoca um efeito; este efeito, por sua vez, causa
outro efeito, e assim por diante.
– Tem-se, a partir da causa-raiz, uma cadeia de causas e efeitos, até
se manifestar o sintoma mais visível do problema.
– Partindo deste sintoma mais visível, deve-se repetir a pergunta “por
que?” (geralmente, umas 5 vezes), até chegar à causa-raiz.
• SELEÇÃO DAS CAUSAS POTENCIAIS MAIS PROVÁVEIS
– Tendo sido descrito o problema, e identificadas as causas potenciais,
o time deverá ser avaliado, quanto à capacidade de investigar as
causas potenciais e chegar à causa-raiz:
• Há as pessoas certas no time, para investigar as causas
potenciais?
• Há necessidade de consultores técnicos para ajudar em
algum estudo específico?
• Há necessidade de adicionar novos membros ao time?
• Está bem definida a autoridade para prosseguir na análise
das causas potenciais?
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4. LEVANTAMENTO E SELEÇÃO DAS CAUSAS
– As causas potenciais a investigar estão no(s) diagrama(s) de causa-eefeito?
– Pergunta-se qual a probabilidade da causa potencial ter sido
responsável pelo problema.
– Identificam-se então todas as causas potenciais que poderiam estar
presentes e poderiam ter causado o problema.
– Tendo havido um acordo sobre as causas potenciais, são escolhidas
várias para serem investigadas ao mesmo tempo, ganhando-se
tempo com isso.
– Se o problema está num processo de fabricação, inicie tornando o
processo estável. Assim fica mais claro o trabalho de investigar a
causa provável.
– Caso se trate de causas ligadas ao projeto de engenharia,
experimentos podem ajudar a identificar as variáveis principais que
são afetadas nos sucessivos passos do processo. Aí, podem ser
convenientes fortes ações de projeto.
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4. LEVANTAMENTO E SELEÇÃO DAS CAUSAS
• COLETA E ANÁLISE DOS DADOS
– Depois que estiver pronto o diagrama de causa-e-efeito, é
necessário coletar dados para determinar quais as causas
potenciais importantes.
– Os diagramas de Pareto e as folhas de verificação são muito
eficazes para estabelecer a importância das causas potenciais.
– Muitas pessoas se enganam ao acreditar que a solução de
problemas orientada por dados pode ser feita simplesmente
coletando dados importantes sobre o problema, analisando os
resultados, e decidindo sobre a solução correta.
– O que realmente acontece é que, tendo os dados sido
coletados e analisados, frequentemente surgem novas
perguntas, de maneira que outra coleta de dados e nova
análise são necessárias; este processo é iterativo, ou seja,
repetitivo.
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34
4. LEVANTAMENTO E SELEÇÃO DAS CAUSAS
– Há ainda o fato de que o problema pode ter mais de uma causa-raiz.
– Outra dificuldade é que os dados coletados para investigar uma causa
potencial podem não contribuir em nada para o estudo de outras
causas potenciais importantes. Neste caso, várias causas potenciais
podem requerer coletas de dados e processos de análise
independentes.
– Tendo decidido investigar uma causa potencial, é necessário seguir
esta rotina:
• Enunciar como a causa potencial teria resultado no problema descrito
• Determinar que tipo de dado pode mais facilmente comprovar ou rejeitar
•
•
•
a causa potencial
Criar um plano de como o estudo deverá ser feito
Identificar as pessoas encarregadas das ações neste plano
Organizar e preparar os materiais necessários para a pesquisa e análise
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4. LEVANTAMENTO E SELEÇÃO DAS CAUSAS
• Coletar os dados necessários
• Utilizar ferramentas estatísticas apropriadas, não deixando de
usar gráficos sobre os dados
• Delinear as conclusões do estudo: os dados comprovam ou
rejeitam a causa potencial como causa-raiz.
– Com a coleta e a análise dos dados, novas causas potenciais
podem surgir. Elas devem ser logo investigadas, pois tiveram
origem na coleta de dados.
– Para a coleta de dados pode-se utilizar
• folha de verificação
• projeto de experimentos
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4. LEVANTAMENTO E SELEÇÃO DAS CAUSAS
– Na análise de dados pode-se contar com recursos gráficos
• Histogramas
• Pareto
• Cartas de controle
• Haste-e-folha
• Diagramas de dispersão.
– O uso de gráficos possibilita rápido entendimento por todas as
pessoas, bem como exatidão da comunicação.
– Gráficos
comparativos
evidentemente úteis.
e
gráficos
estratificados
são
– Diagramas de dispersão são eficazes para estabelecer uma
correlação entre características.
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4. LEVANTAMENTO E SELEÇÃO DAS CAUSAS
• IDENTIFICAÇÃO DE ALTERNATIVAS DE SOLUÇÃO
– Estando identificadas as causas-raízes, vem a investigação das
formas de resolver o problema.
– É preciso avaliar várias possíveis soluções. Esta análise é uma parte
crítica do processo.
– A criação de soluções alternativas pode começar pela construção de
um diagrama de causa-e-efeito
• brainstorming das soluções, e possível identificação das várias
•
•
alternativas de solução
Uma alternativa pode ser redesenhar a peça ou o processo de fabricação;
isto elimina a possibilidade de voltar a ocorrer o problema
Outra alternativa é perguntar a opinião do cliente
– A maneira como a causa-raiz for eliminada poderá impactar no cliente de
alguma forma que não tinha sido prevista. O cliente terá a oportunidade de
colocar suas necessidades dentro da solução do problema.
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4. LEVANTAMENTO E SELEÇÃO DAS CAUSAS
• Se anteriormente tiverem sido resolvidos problemas semelhantes,
veja quais foram as soluções
• Como parte da investigação, identifique peças semelhantes ou
processos similares que tenham sofrido o mesmo problema. Isto
pode trazer dicas para alternativas de solução.
– Evitar o uso de “quebra-galhos” ajuda
reaparecimento do problema no futuro.
a
afastar
o
– Às vezes, devido ao custo ou ao tempo de vida do produto,
pode-se chegar a adotar ações provisórias como definitivas.
– Porém, deve-se considerar esta como uma solução das menos
aceitáveis.
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4. LEVANTAMENTO E SELEÇÃO DAS CAUSAS
– Na investigação das soluções, o time deve levar em
consideração as novas tecnologias em uso, aplicadas a peças
ou processos de fabricação.
– Novas alternativas podem surgir dos avanços nestas áreas.
– Em alguns casos, o entendimento completo do desenho e do
processo permite soluções eficazes para o problema.
– O time deve lembrar que a solução precisa ser incorporada aos
futuros produtos.
– Os progressos nos produtos futuros só acontecem identificando
e resolvendo os problemas atuais
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40
4. LEVANTAMENTO E SELEÇÃO DAS CAUSAS
• PERGUNTAS DE AVALIAÇÃO
– Causas potenciais
• Você percorreu o fluxograma do processo e os diagramas de
•
•
•
•
•
causa-e-efeito estratificados e identificou todas as fontes de
variação?
Todas as fontes de informação foram usadas para identificar a
causa?
Você tem alguma evidência física do problema?
Você pode estabelecer uma relação entre o problema e o
processo?
Você desafia continuamente as possíveis causas-raízes,
com a pergunta “por que? “ e, tendo a resposta, procura criar
outras alternativas de causa potencial?
Esta situação é inédita, ou parece ter já ocorrido problema
semelhante?
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4. LEVANTAMENTO E SELEÇÃO DAS CAUSAS
• Quais são as diferenças “ é - não é “ ?
• Foi feita uma análise comparativa para determinar se o mesmo
•
•
•
•
problema, ou semelhante, existiu em produtos ou processos
similares?
Qual é o histórico de ações recentes que podem estar
relacionadas ao problema?
Como teria isto ocorrido?
Porque não aconteceu antes o problema?
O que mudou?
– na Produção:
 novos fornecedores?
 novo ferramental?
 novos operadores?
 mudanças de processo?
 sistema de medição?
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4. LEVANTAMENTO E SELEÇÃO DAS CAUSAS
matéria-prima?
 distribuidores ou fornecedores de componentes?
 outras fábricas tem problemas semelhantes?
– na Engenharia
 é um problema típico do produto ou do processo?
 tem a ver com o território geográfico?
 com a época do ano?
 com datas de fabricação?
 foi condicionalmente aceito?
 se houve protótipo, o problema apareceu nele?

– Dados
• Que dados existem indicando mudanças no processo?
• Existem dados documentando o problema no cliente?
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4. LEVANTAMENTO E SELEÇÃO DAS CAUSAS
– Causa-raiz
• Se uma causa potencial é a causa-raiz, como ela explica tudo o
que sabemos sobre o problema? Como ela foi verificada?
• Há alguma possibilidade de uma outra causa contribuindo
paralelamente com a que já identificamos? Como isto está
sendo levantado?
– Outras causas potenciais
• Que evidência Você tem de que outras causas potenciais estão
atuando realmente?
• Se elas estão ocorrendo, que efeitos indesejados poderiam elas
produzir?
• Há necessidade de ações a serem tomadas para assegurar que
outras causas potenciais não gerem efeitos indesejados?
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5. DEFINIÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DE AÇÕES CORRETIVAS
– Identificação e implementação de ações corretivas permanentes que
eliminarão a(s) causa(s) do problema e seus efeitos negativos, sem
criar outros.
– Este é possivelmente o passo mais crítico do processo e muitas vezes
o mais difícil.
• verificar se a solução irá de fato eliminar o problema.
– O jeito mais comum de avaliar a solução é aguardar até a sua
implementação, e então ver se o problema acaba, mas demora muito
para se ter a informação conclusiva.
– A verificação, sempre que possível, deve ser feita antes da
implementação.
• Na Engenharia, a verificação do projeto e o teste de validação da
•
•
produção fornecem informação importante
A curto prazo, um teste de bancada ou de laboratório podem ser
aplicados na verificação
A longo prazo, teste de campo ou teste numa determinada frota ou
conjunto de máquinas propiciam uma verificação eficaz.
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5. DEFINIÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DE AÇÕES CORRETIVAS
• Na Produção, podem ser utilizados os indicadores internos.
• As cartas de CEP podem verificar a eliminação do problema.
• Às vezes, relatórios de refugo e auditorias de conformidade
fornecem informação suficiente.
• Em certas situações, um experimento projetado pode fazer parte
da verificação.
– Qualquer que seja a forma escolhida, um plano de ação é
necessário para a verificação, determinando quem tomará que
ações, e quando.
– Este plano deve indicar quais dados ou informações serão
coletados e analisados, quem é o responsável, como
acompanhar o progresso real, e qual a data de conclusão.
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5. DEFINIÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DE AÇÕES CORRETIVAS
– Uma boa solução do problema inclui verificar se o cliente está
satisfeito com ela. Se possível, permita que o cliente participe
da escolha das soluções alternativas.
– Toda a verificação da solução do problema inclui um processo
de decisão. Os aspectos de custo e prazo serão aí
considerados.
– As decisões devem incluir os efeitos sobre a qualidade,
recorrência futura do problema, e a completa eliminação do
problema todo.
– Os procedimentos de gerenciamento e operacionais também
podem estar envolvidos na escolha da solução.
– É importante avaliar os efeitos indesejados causados pela
solução.
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5. DEFINIÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DE AÇÕES CORRETIVAS
• PERGUNTAS DE AVALIAÇÃO
– Perguntas para testar a confirmação
• Você pode listar e medir todos os indicadores relacionados com o
•
•
•
•
•
problema?
Que indicadores estão mais diretamente ligados a ele? Você pode
usar os indicadores para medir a gravidade do problema?
Você pode determinar a freqüência ou os intervalos para a
medição
(a
cada
hora,
diariamente,
semanalmente,
mensalmente)?
Se os valores dos indicadores não mudam com a ação adotada,
você consegue determinar o que fazer?
Você irá precisar fazer as medições da causa, da ação ou da
verificação?
Todos os indicadores refletem uma resolução definitiva?
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5. DEFINIÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DE AÇÕES CORRETIVAS
• O time deu prioridade à avaliação pelo cliente após a
implementação?
• Que métodos científicos estão sendo utilizados, para verificar a
eficácia a curto prazo, e para predizer o resultado a longo prazo?
– Perguntas de verificação
• O cliente foi contactado para marcar a data quando a verificação
•
•
•
•
será avaliada?
Que dados foram determinados para follow-up?
A folha de acompanhamento foi utilizada?
Os testes com um lote-piloto ou com grupos-piloto de clientes
foram realizados?
Foram marcadas as datas para a avaliação da verificação da
eficácia?
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6. AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
– Nesta etapa, verificar a eficácia de todas as ações a fim da
certificação de que as ações implementadas realmente eliminarão o
problema.
– Controles contínuos sobre o processo são estabelecidos para
assegurar que ele esteja sob controle após a implementação das
ações corretivas permanentes.
– Um plano estatístico irá verificar a eficácia das ações.
– Uma abordagem sistemática inclui um plano que estabeleça os fatos,
utilizando dados ou evidências, como requisito para a tomada de
decisões.
– Tendo sido adotadas as ações permanentes, documenta-se as
mudanças.
– E mais, todos os clientes precisam ser informados das ações
tomadas.
– Na maioria dos casos, é necessário algum tipo de treinamento para
consolidar ações corretivas permanentes.
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6. AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
– Outra parte importante é fazer as correções óbvias, tais como:
•
•
•
•
•
•
retrabalhar peças não-conformes já produzidas
alterar o projeto do produto
mudar o ferramental
corrigir máquinas e equipamentos deficientes
revisar sistemas operacionais ineficazes
substituir e/ou melhorar fornecedores
– Ações de contingência devem ser identificadas para o caso de não se
implementar alguma das ações permanentes.
• Por exemplo: recomendação de suprimento de um componente de um
único fornecedor. Mas, se este não conseguir atender a um aumento de
produção, será necessária uma ação alternativa.
– Ações de contingência baseadas numa avaliação de risco são
essenciais para o sucesso das ações corretivas permanentes, para a
proteção ao cliente e a para a solução do problema.
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6. AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
• PERGUNTAS DE AVALIAÇÃO
– Perguntas para confirmação das ações
• As ações representam a melhor solução de longa duração
•
•
•
•
•
•
possível, do ponto de vista do cliente?
As ações são coerentes em relação ao ciclo de vida planejado
para o produto?
Foi definido um plano de ação?
Foram definidas as responsabilidades?
Foi estabelecido um cronograma?
Foi definido o suporte necessário?
Quais indicadores serão utilizados para verificar os resultados das
ações, a curto e longo prazos?
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6. AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
• Controles contínuos
– Garantir que o problema não irá ocorrer novamente.
– Procurar eliminar os controles baseados em inspeção.
– Pensar nas fontes 6M de variação (máquina & equipamento –
método – mão-de-obra - material – medição - meio-ambiente)
– Testar o sistema de controle, simulando o problema
• Há coordenação dos planos de ação corretivos, entre todas as
pessoas e/ou áreas afetadas?
• Que indicadores serão usados para determinar os resultados das
ações?
• Que controles serão implementados para assegurar que a
resolução permanente foi atingida conforme se pretende?
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6. AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
– Previsão dos resultados
• As ações irão resolver permanentemente o problema?
• Você pode fazer um try-out das ações corretivas, em pequena
escala, para testar sua eficácia?
• Podem ser realizados experimentos científicos para se adquirir
conhecimento em predizer os resultados dos efeitos das ações
implementadas?
• As ações corretivas permanentes carecem de suporte de fontes
externas para terem eficácia?
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7. IDENTIFICAÇÃO DE PROBLEMAS LATENTES E
PADRONIZAÇÃO
– Garantia de que as ações de melhoria sejam disseminadas e
integradas à rotina da organização
– Uma vez confirmada a eficácia das ações permanentes, nesta etapa
busca-se garantir a repetibilidade do bom desempenho do processo
no futuro, através da padronização.
– É muito importante entender aquilo que estava no processo e
provocou o problema.
– Um diagrama de causa-e-efeito pode ser útil para delinear as razões
que fizeram o problema ocorrer. Perguntando “qual a razão”, pode-se
construir o diagrama de causa-e-efeito.
– Outra ferramenta eficaz é o fluxograma do processo.
– O fluxograma do processo de fabricação e/ou o fluxograma de
engenharia podem ser eficazes na identificação dos pontos do
processo onde o problema poderia ter sido evitado.
– Na maioria das vezes, uma mudança do sistema de gerenciamento é
necessária para evitar a recorrência do problema.
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7. IDENTIFICAÇÃO DE PROBLEMAS
LATENTES E PADRONIZAÇÃO
– Os dirigentes precisam entender porque o seu sistema permitiu
a ocorrência do problema. O mesmo sistema irá permitir
futuros problemas.
– Sistemas de gerenciamento, práticas e procedimentos precisam
ser completamente entendidos, para serem eficazes.
• Muitos deles são antigos, de produtos anteriores ou estruturas
organizacionais já modificadas.
• Se estiverem desatualizados, precisam ser revisados.
– O entendimento dos elementos do sistema de gerenciamento
pode ser obtido mantendo o fluxograma do sistema e do
processo atualizado.
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7. IDENTIFICAÇÃO DE PROBLEMAS LATENTES E
PADRONIZAÇÃO
– As mudanças no sistema de gerenciamento podem requerer
• novos procedimentos documentados
• que procedimentos obsoletos sejam atualizados ou substituídos
• que especificações sejam revisadas
– Quaisquer mudanças no sistema de gerenciamento precisam
ser claramente comunicadas a todos os clientes.
– Para evitar a recorrência do problema, geralmente há
necessidade de treinamento adicional.
– Se surgir algo que indique uma necessidade de mudança do
sistema, esta questão deverá ser tratada.
– Pode ser necessário criar um novo time, com a autoridade de
trabalhar com o sistema de gerenciamento.
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7. IDENTIFICAÇÃO DE PROBLEMAS LATENTES E
PADRONIZAÇÃO
• PERGUNTAS DE AVALIAÇÃO
– O problema ocorreu por causa de um sistema mecânico ou
de comportamento?
– Foi elaborado diagrama de causa-e-efeito do fluxograma do
processo de gerenciamento?
– Foram feitas alterações no sistema?
– Foram escritos planos de ação para coordenar os itens das
ações: quando se aplica a ação, quem, o quê, quando?
– Os procedimentos foram padronizados?
– Todas as partes envolvidas foram informadas das ações de
solução, inclusive dos arquivos no sistema informatizado,
caso existam?
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8. RECONHECIMENTO E APRENDIZADO
– Esta é a fase final, onde se reconhecem os esforços coletivos
do time, e se agradecem e se elogiam as contribuições
individuais.
– Pode ser necessário que as gerências determinem as formas de
reconhecimento à contribuição do time para a Organização.
– Esforço e talento individuais também precisam ser evidenciados
e premiados.
– A análise e solução de problemas, conduzida através do
trabalho de um time, envolve riscos, alguns conflitos, trabalho
árduo e participação de todos.
– Depende de livre troca de idéias, talento individual,
competência, experiência e liderança.
– O trabalho em equipe, quando conduzido de maneira eficaz,
produz uma sinergia de realização dos indivíduos motivados e
comprometidos com a resolução do problema.
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8. RECONHECIMENTO E APRENDIZADO
– A forma de reconhecimento pode variar, dependendo da
complexidade e gravidade do problema.
– É importante documentar o que foi aprendido, de modo que
esta informação possa ser utilizada por outros grupos ou
pessoas
• o que foi excelente, e pode servir como estímulo e exemplo a ser
•
•
•
•
•
copiado?
o que foi bom, e poderia ter sido ainda melhor, e a maneira de
melhorar?
o que foi ruim, qual a causa, e quais as formas de evitar?
o que faltou?
como foi seguido o cronograma, prazos demasiadamente
folgados, atrasos, e os motivos;
os diagramas de causa-e-efeito foram completos? a equipe "foi a
fundo"? ou foram superficiais?
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8. RECONHECIMENTO E APRENDIZADO
• o trabalho em equipe transcorreu bem? como foi a divisão das tarefas?
•
•
•
•
todos participaram ativamente? como foi a assiduidade?
houve "jogo de poder", imposição de opiniões, brigas?
o que fazer para melhorar este grupo ou outros grupos futuros?
o grupo aplicou adequadamente todas as técnicas da metodologia?
a aprendizagem foi positiva?
– A descrição das várias ações tomadas, junto com a análise e os
resultados obtidos através do processo de solução do problema
constituem informação que pode ser usada para preparar um estudo
de caso.
– Um relatório de estudo de caso contém:
•
•
•
•
•
o objetivo ou propósito
o procedimento de solução do problema, ou os passos percorridos
os dados obtidos pelos vários métodos de investigação
a análise dos dados, em forma de resultados mostrados em cartas e
gráficos
conclusões e recomendações
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8. RECONHECIMENTO E APRENDIZADO
– Um boletim pode ser publicado, documentando o problema e a
solução, e mostrando o que o time aprendeu com esta
experiência. Este boletim pode ser distribuído a todas as áreas.
– Pode ser produzido um videotape mostrando o problema e a
solução.
– Pode haver um almoço com as gerências e os times de solução
de problemas.
– Pode ser dado um presente, ou um prêmio.
– Uma patente do projeto ou do processo, caso se justifique,
pode ser presenteada.
– O processo se encerra com a comemoração dos esforços bem
sucedidos do time.
– A partir daí, o grupo se dissolve, e os membros voltam às
atividades normais.
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8. RECONHECIMENTO E APRENDIZADO
• PERGUNTAS DE AVALIAÇÃO
– Houve soluções criativas notáveis que mereçam um prêmio ou
troféu instituído pela empresa?
– Foi demonstrado o reconhecimento a todos os membros do
time?
– De que forma o líder do time identificou as contribuições
individuais para a solução do problema?
– Quais os planos para uma apresentação?
– O problema e a solução poderiam ser filmados?
– Poderia ser editado e distribuído na Organização um boletim
reportando o esforço do time?
– O que foi muito bom, e como facilitar para que seja repetido?
– O que foi bom, e como poderia ter sido ainda melhor?
– O que foi ruim, como poderia ter sido evitado?
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