VI Congresso Brasileiro de Asma
II Congresso Brasileiro de DPOC e
Tabagismo
IX Congresso Mineiro de Pneumologia
e Cirurgia Torácica
Ouro Minas
Belo Horizonte
2007
Miguel Aidé-UFF
Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica
ESTADIAMENTO CLÍNICO OU
ESPIROMÉTRICO:
QUAL A MELHOR ABORDAGEM ?
BELO HORIZONTE
2007
DOENÇA PULMONAR
OBSTRUTIVA CRÔNICA
A DPOC é caracterizada por limitação do fluxo aéreo.
O diagnóstico é sugerido pela história clínica e exame
físico, confirmado pela ESPIROMETRIA, ISTO É,
QUEDA DO VEF1 SEM RESPOSTA AO
BRONCODILATADOR
Bartolome R Celli,2000/ ATS,1995
Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica
 A limitação do fluxo aéreo se deve a
bronquiolite obstrutiva e a destruição do
parênquima pulmonar
 A limitação do fluxo aéreo é melhor
mensurada pela Espirometria, teste
disponível e reproduzível
GOLD 2006
ATS Statement
Standards for Diagnosis and Care of Patients With
Chronic Obstrutive Pulmonary Disease - 1995
Estádio I – VEF1 > 50% do previsto
Estádio II – VEF1 35 – 49%
Estádio III - < 35%
* O sistema de estadiamento deve oferecer um conjunto do
quadro de gravidade da doença baseado na sensação de
dispnéia, piora fluxo aéreo e desarranjo gasométrico
ATS/ERS Task Force
Standards for diagnosis and treatment of patients with
COPD: a summary of the ATS/ERS position paper - 2004
Estádio
Características pós BD
0: Em risco
Espirometria normal
Tabagista, sintomas crônicos ( tosse, expectoração)
I: Leve
VEF1/CVF < 70%; VEF1  80% do previsto
II: Moderada
VEF1/CVF < 70%; VEF1 50% - 80% do previsto
III: Grave
VEF1/CVF < 70%; VEF1 30% - 50% do previsto
IV: Muito grave VEF1/ CVF < 70 %; VEF1< 30% do previsto
* IMC; Dispnéia (MRC) para predizer desfechos de mortaliade e estado de saúde
Canadian Thoracic Society Recommendations
for Management of DPOC - 2003
Estádio
Características pós BD
0: Em risco
Espirometria normal
Tabagista, sintomas crônicos ( tosse, expectoração)
VEF1/CVF > 70%; VEF1  80% do previsto
I: Leve
VEF1/CVF < 70%; VEF1 60% - 79% do previsto
II: Moderada
VEF1/CVF < 70%; VEF1 40% - 59% do previsto
III: Grave VEF1/ CVF < 70 %; VEF1< 40% do previsto
*Dispnéia (MRC) para predizer desfechos de mortaliade e estratificar gravidade
Canadian Thoracic Society Recommendations
for Management of DPOC - 2003
Classificação por Sintomas / Descondicionamento
Estadiamento
Sintomas
Risco
assintomático, tabagista, *VEF1/CVF > 0,7 ou *VEF1≥ 80%
Leve
dispnéia andando rápido, ladeira / MRC -2
Moderado
dispnéia que faz parar de andar em 100 m / MRC 3-4
Grave
Dispnéia em casa, mudando a roupa / MRC – 5, IRC, ICD
*VEF1/CVF e VEF1 pós BD
ESTADIAMENTO DE GRAVIDADE DA
DPOC
1- Leve
2 - Moderada
3 - Grave
4 - Muito Grave
VEF1/CVF < 70% pós BD
VEF1  80%
50 ≤ VEF1 < 80%
30 ≤ VEF1 < 50%
VEF1 < 30%
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 50 mmHg
Dispnéia MRC 2/3
Cor Pulmonale
Dispnéia MRC 4
2004
O Valor do Declínio do VEF1 na Avaliação da
Progressão da DPOC – Am J Med 2006; 119: S4-S11
Robert A. Wise
 O VEF1 e a sua taxa de declínio são os desfechos mais
mensurados nos ensaios clínicos na DPOC tanto na
avaliação do tratamento quanto na prevenção da progressão
da doença
 O VEF1 é um marcador central para a definição e
classificação da gravidade da DPOC
 Existem argumentos válidos que suportam a necessidade
de se avaliar outros desfechos mais centrados no doente,
outros parâmetros de função pulmonar além do VEF1
VEF1 é um importante indicador de DESFECHOS na
população geral e em pacientes com DPOC
História Natural da DPOC
VEF1 (% à idade de 25)
100
Nunca fumou ou
não suscetível à
fumaça
Fumou
regularmente e
suscetível aos seus
efeitos
75
Parou aos 45
50
Incapacidade
25
0
Parou aos 65
Morte
25
50
Idade (anos)
75
Fletcher C, Peto R. 1977
O Valor do Declínio do VEF1 na Avaliação da Progressão da
DPOC – Am J Med 2006; 119: S4-S11
Robert A. Wise
“Assim,
a noção que a Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica é conseqüência do
acúmulo da perda do VEF1 está muito bem
estabelecido”
O Valor do Declínio do VEF1 na Avaliação da Progressão da
DPOC – Am J Med 2006; 119: S4-S11
Robert A. Wise
O VEF1 correlaciona-se:
 Teste de exercício( capacidade máxima e 6MWD)
 Capacidade Vital e Capacidade Inspiratória
 Questionário de Qualidade de Vida
 Mortalidade
 Exacerbações
 Hiperresponsividade brônquica
 Nutrição
 Genético
A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma:
importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19
Bartolome R. Celli
VEF1 → Marcador definidor da DPOC
A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância
da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19
Bartolome R. Celli
A DPOC é caracterizada por limitação do fluxo aéreo.
O diagnóstico é sugerido pela história clínica e exame
físico, confirmado pela ESPIROMETRIA, ISTO É,
QUEDA DO VEF1 SEM RESPOSTA AO
BRONCODILATADOR.
Um sistema de estadiamento mais compreensivo
incorporando: idade, gasometria arterial, índice de
dispnéia, IMC, 6MWD em adição ao VEF1
*Esse critério deve permitir melhor manejo da DPOC
A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância
da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19
Bartolome R. Celli
Variáveis em potencial para estabelecer um novo
Sistema de Estadiamento
Baseadas em evidências
Prováveis
Idade
VEF1
Gases sanguíneos
6MWD
Dispnéia
IMC
Biomarcadores
Capacidade
inspiratória
Marcadores
genéticos
Sexo
A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância
da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19
Bartolome R. Celli
Variáveis em potencial para estabelecer um novo
Sistema de Estadiamento
Baseadas em evidências
Prováveis
Idade
VEF1
Gases sanguíneos
6MWD
Dispnéia
IMC
Biomarcadores
Capacidade
inspiratória
Marcadores
genéticos
Sexo
Distância de caminhada de 6 minutos (6MWD):
segmento a longo prazo nos pacientes com DPOC.
Eur Resp J 2007; 29: 535-540
Ciro Casanova et al.
 Introduzido em 1976 como 12MWD
 Avalia a capacidade funcional ao exercício em DPOC ...
 Se correlaciona bem com outros desfechos – dispnéia,
hiperrinsuflação pulmonar e obstrução aérea
 Reflete o nível de exercício funcional por atividade física
diária
 6MWD é confiável, seguro, barato e fácil de aplicação
 Importante desfecho de prognóstico, independente do VEF1
Distância de caminhada de 6 minutos (6MWD): segmento a
longo prazo nos pacientes com DPOC. Eur Resp J 2007; 29:
535-540
Ciro Casanova et al.
Objetivo
Determinar a taxa de declínio do teste
de 6MWD em 294 pacientes com DPOC,
durante 5 anos, comparando com as
mudanças no VEF1
Distância de caminhada de 6 minutos (6MWD): segmento
a longo prazo nos pacientes com DPOC. Eur Resp J
2007; 29: 535-540
Ciro Casanova et al.
>50%
<50%
6MWD → declínio maior em pacientes com VEF1 < 50% = 15,3m
GOLD → II=6m; III=16m; IV= 15m
Distância de caminhada de 6 minutos (6MWD): segmento
a longo prazo nos pacientes com DPOC. Eur Resp J 2007;
29: 535-540
Ciro Casanova et al.
VEF1
6MWD
VEF1: GOLD II- 40ml; III- 10ml; IV-0
Média = 23ml/ano
Distância de caminhada de 6 minutos (6MWD):
segmento a longo prazo nos pacientes com DPOC.
Eur Resp J 2007; 29: 535-540
Ciro Casanova et al.
Conclusões:
A queda do 6MWD é maior nos doentes graves
Esse declínio contrasta com menor taxa declínio
do VEF1
Medidas repetidas do 6MWD deve ser feito na
avaliação dos doentes graves – VEF1 <50% do
previsto
A deterioração clínica é melhor avaliada se os
teste de função pulmonar são complementados
com avaliação da performance ao exercício
A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância
da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19
Bartolome R. Celli
Variáveis em potencial para estabelecer um novo
Sistema de Estadiamento
Baseadas em evidências
Prováveis
Idade
VEF1
Gases sanguíneos
6MWD
Dispnéia
IMC
Biomarcadores - PCR
Capacidade
inspiratória
Marcadores
genéticos
Sexo
Massa Corpórea, Massa de Gordura Livre e Prognóstico em
Pacientes com DPOC. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:79-83
Jørgen Vestbo et al.
Objetivos:
Análise da distribuição do baixo Índice de Massa de Gordura Livre(FFMI) e sua
associação com prognóstico numa população de pacientes com DPOC
19329 indivíduos convidados do CCHS
1898 pacientes com DPOC, VEF1 <70%, segmento de 7 anos(média)
FFMI analisado por Impedância bioelétrica = FFM/ altura²
Foi avaliado, associação entre IMC(FM),IMGL(FFMI) e Mortalidade,
considerando, idade, sexo, tabagismo e função pulmonar
Massa Corpórea, Massa de Gordura Livre e Prognóstico em
Pacientes com DPOC. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:79-83
Jørgen Vestbo et al.
Diretrizes WHO
Homens
Mulheres
Estadiamento GOLD
 Baixo peso(IMC) aumenta com a gravidade da doença
Massa Corpórea, Massa de Gordura Livre e Prognóstico em
Pacientes com DPOC. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:79-83
Jørgen Vestbo et al.
Homens
Mulheres
Estadiamento GOLD
 Baixo FFMI aumenta com a gravidade da doença
Massa Corpórea, Massa de Gordura Livre e Prognóstico em
Pacientes com DPOC. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:79-83
Jørgen Vestbo et al.
Homens
Mulheres
Estadiamento GOLD
 Baixo FFMI em DPOC com normal IMC que aumenta
com a gravidade da doença
Massa Corpórea, Massa de Gordura Livre e Prognóstico em
Pacientes com DPOC. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:79-83
Jørgen Vestbo et al.
CONCLUSÕES:
 Baixo FFMI é de ocorrência freqüente na DPOC
Baixo FFMI é associado com alta mortalidade mesmo
naqueles do IMC normal
Exacerbações estava associado com baixo FFMI
 O FFMI fornece importante informação de prognóstico e deve
ser considerado na avaliação rotineira nos pacientes com DPOC
 A Impedância bioelétrica é método fácil, rápido e barato
A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância
da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19
Bartolome R. Celli
Variáveis em potencial para estabelecer um novo
Sistema de Estadiamento
Baseadas em evidências
Prováveis
Idade
VEF1
Gases sanguíneos
6MWD
Dispnéia
IMC
Biomarcadores
Capacidade
inspiratória
Marcadores
genéticos
Sexo
Dispnéia é Melhor Preditor de Sobrevida em 5 anos do que
a Obstrução Aérea em Pacientes com DPOC. Chest 2002;
121:1434-1440
Koichi Nishimura et al.
227 doentes em 5 anos
Grau de dispnéia
7-II; 21-III; 17-III; 3-IV morreram em 5 anos
A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância
da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19
Bartolome R. Celli
Variáveis em potencial para estabelecer um novo
Sistema de Estadiamento
Baseadas em evidências
Prováveis
Idade
VEF1
Gases sanguíneos
6MWD
Dispnéia
IMC
Biomarcadores
Capacidade
inspiratória
Marcadores
genéticos
Sexo
Sistema de graduação multidimensional que avaliasse o
sistema respiratório e sistêmico da DPOC que pudesse
categorizar a doença e desfechos melhor que o VEF1
207 pacientes com DPOC: VEF1; IMC; Dispnéia;
Capacidade de Exercício  ÍNDICE DE BODE
Escala multidimensional de 10 pontos onde altos escores
indicam maior risco de morte
625 pacientes com DPOC → validade do BODE, cujo
desfechos : morte por causa respiratória e outras causas
O índice de BODE > nos que morreram: 5,9 X 3,7(vivos)
O índice de BODE > morte por IResp: 6,7 X 3,6(vivos)
Aumento de 1 ponto= RR de morte de 1,39 QC e 1,62 respiratória
Análise de sobrevivência KM
 Q1= 0-2
 Q2= 3-4
 Q3= 5-6
 Q4= 7-10
 Q4= 7-10= 80% de
morte em 52 meses
 E1 >50% do VEF1
 E2= 36-50 do VEF1
 E3 <35 do VEF1
Risco de morte no IB= 0,74 e no VEF1= 0,65
CONCLUSÕES
O ÍNDICE BODE:
Sistema de graduação multidimencional que inclui:
 Um domínio que quantifica o declínio da função pulmonar → VEF1
 Um domínio de percepção de sintomas → escala de dispnéia
 Dois domínios que expressam conseqüências sistêmicas → IMC e 6MWD
*Superior ao VEF1 para predizer morte de qualquer causa como
também de causa respiratória
CONCLUSÕES
O VEF1 é importante no estadiamento da Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica porém outras
variáveis provaram ser úteis para compreender a
evolução da doença: IMC; Dispnéia; Teste de
caminhada de 6 minutos.
O Sistema atual de estadiamento da DPOC deve
contemplar essas variáveis
NITERÓI