Avaliação pré operatória no paciente
CASO
CLÍNICO
cirúrgico com câncer de pulmão
Dra Sonia Maria Faresin
2011
Tratamento cirúrgico
 Ca pulmão não pequenas células
 Curativo: remoção tu com margem de segurança
+ retirada de linfonodos
 Lobectomia
 Ressecabilidade: Broncoscopia, TC tórax, PET
scan , Mediastinoscopia
 Operabilidade: Testes de função pulmonar
Morbidade - Mortalidade
49% Complicações pulmonares
35% Complicações cardíacas
2 a 12% Mortalidade

Idade do doente

Co-morbidades

Volume ressecção parênquima

Ressecção ampliada

Estadiamento do tumor

QT ou RT neoadjuvante
Takeda. Ann Thorac Surg 2006; 82:232
Licker. Ann Thorac Surg 2006;81:1830
Song. Ann Thorac Surg 2006; 81:1974
Leo. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:519
Avaliação pré-operatória
 História e exame físico
 Espirometria
 Difusão de monóxido de carbono
Teste de exercício cardiopulmonar
Cintilografia
Wyser C. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1450
Colice G . CHEST 2007; 132:S161
Charloux A. Breathe 2011; 7:221
Avaliação pré-operatória
História e exame físico
 Idade
 Pneumopatia crônica  melhor estado clínico
 Condição cardiovascular (10% Maiores; 50% menores)
 Perda de peso maior 10% nos últimos 6 meses
 Grau de dependência
 Alterações cognitivas e AVC prévio
 Tabagismo
Charloux A. Breathe 2011; 7:221
Avaliação pré-operatória
Maiores
Síndromes coronarianas instáveis,
arritmias e valvulopatias graves,
IC descompensada
Intermediários Angina moderada, IM prévio, IC
compensada, DM e IRC
Menores
Idade avançada, ECG anormal,
ritmo não sinusal, HAS não
controlada, AVC prévio, baixa
tolerância ao exercício
Colice G. CHEST 2007; 132:S161
Avaliação pré-operatória
Avaliação cardiológica pré-operatória
 Indíce risco cardíaco revisado ≥ 2

Cirurgia alto risco

Doença cardíaca isquêmica prévia - IAM ou angina

AVC ou ataque isquêmico transitório

DM insulino dependente

História prévia ICC

C sérica > 2,0 mg/dL
 Qualquer condição cardíaca requerendo medicação
 Suspeita de nova condição cardíaca
 Doente incapaz de subir 2 lances de escada
Charloux A. Breathe 2011; 7:221
Passo 1: Espirometria
VEF1 > 1,5L  Lobectomia
VEF1 > 2,0L ou > 80% previsto  Pneumonectomia
Sem doença intersticial
RISCO ACEITÁVEL
VEF1 < 1,5L  Lobectomia
VEF1 < 2,0L ou < 80% previsto  Pneumonectomia
PROSSEGUIR COM AVALIAÇÃO
Michael et al. Chest 2003; 123:S105
Passo 1: DCO
 Integridade da membrana alvéolo-capilar
 Troca gasosa
 Valor DCO melhor prognosticador de morte
 Doentes com VEF1 normal e DCO alterado
 ACCP: VEF1 < 80% prev ou dispnéia ou DPI no RX
 ERS e BTS: TODOS CANDIDATOS
Ferguson et al. Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96:894
Liptay et al. J Surg Oncol 2009; 100: 703
Cálculo da função residual
Método simplificado
Pulmões = 19 segmentos
Cintilografia perfusão
TC de tórax
LSD 3
LSE 3
LM 2
LID 5
Lingula 2
LIE 4
Michael et al. Chest 2003; 123:S105
Cálculo do VEF1ppo
VEF1 ppo = VEF1 pré-operatório X n° de segmentos restantes
VEF1 pré-operatório = 2 L ou 76% prev
Ressecção LSD  3 segmentos funcionantes
19 seg ---------------------- 76%
16 seg ---------------------- X
64%
Ressecção pulmão D  10 segmentos funcionantes
19 seg ---------------------- 76%
9 seg ---------------------- X
36%
Cálculo do VEF1ppo
VEF1 ppo = VEF1 pré-operatório X (1 – a/b)
a = n segmentos não obstruídos a serem ressecados
b = n total de segmentos não obstruídos
Patência do brônquio
Segmento preservado
Broncoscopia
TC tórax
Edwards JG. Thorax 2001
Nakahara K. Ann Thorac Surg 1984
Passo 2: Cintilografia perfusão
PD = 55%
PE = 45%
Pneumonectomia
VEF1 ppo = VEF1 pré-operatório X (1 – FP)
FP = fra;ao de perfusao do pulmao a ser retirado
Passo 3: TECP máximo
VO2 máximo
> 20 mL/Kg/min ou
> 75% prev
 Risco aceitável
10 – 20 mL/kg/min ou
40 a 75% prev
 Risco x benefício
< 10 mL/Kg/min ou
< 40% prev
 Alto risco
Testes simplificados de tolerância ao
exercício
TC6M - Não se presta para fins de avaliação pré-operatória
Teste de “Shuttle”
ACCP: < 25 voltas em 2 testes  VO2máx < 10mL/kg/min
ERS: < 400 m  VO2máx < 20mL/kg/min
BTS : > 400 m  Boa reserva
Teste da escada
ACCP: 5 lances  VO2máx > 20mL/kg/min
< 1 lance  VO2máx < 10mL/kg/min
ERS: galgar > 22 m  VO2máx >15mL/kg/min
velocidade > 15 m/min  VO2máx >20mL/kg/min
Avaliação pré-operatória
 BTS - Thorax 2001;56:89
 Bolliger et al - Curr Opin Pulm Med 2003;9:321
 Michael et al - Chest 2003; 123:S105
 Cárdenas et al - Neumol y Cir Tórax 2006; 65:68
 Colice et al - Chest 2007; 132:S161
 Brunelli et al - Eur Respir J 2009; 34:17
 Lim et al – Thorax 2010; 65: iii1
ESPIROMETRIA
VEF1 > 1,5L Lobectomia
VEF1 > 2,0 L Pneumonectomia
VEF1 > 80% previsto
ACCP - 2007
VEF1 < 1,5L Lobectomia
VEF1 < 2,0 L Pneumonectomia
VEF1 < 80% previsto
Suspeita de doença
intersticial
Não
Sim
Medição Dco
Dco > 80%
Cintilografia
VEF1ppo
Dcoppo
Dco < 80%
Figura 3: Algoritmo proposto pela ACCP em 200722
VEF1ppo E
Dcoppo > 40%
VEF1ppo OU
Dcoppo < 40%
TECP
VO2pico >
15 ml/kg/min
VO2pico 1015 ml/kg/min
VO2pico <
10 ml/kg/min
RISCO ACEITÁVEL
RISCO ELEVADO
DESCONSIDERAR PROCEDIMENTO
Avaliação
Cardiológica OK
+
VEF1
DCO
Ambos >
80%
Um < 80%
ERS - 2009
< 35% prev
< 10 ml/kg/min
TECP
VO2 pico
> 75% prev
> 20 ml/kg/min
35 - 75% prev
10 - 20 ml/kg/min
Cintilografia
VEF1ppo DCOppo
Ambos >
30%
Um < 30%
< 35% prev
< 10 ml/kg/min
Não aconselhavel lobectomia
ou ressecçoes maiores
VO2pico ppo
> 35% prev
> 10 ml/kg/min
Liberado até
calculado
Liberado para
PNEUMONECTOMIA
Preparo pré-operatório
N = 102 Ca + DPOC  21 Tiotrópio
4
*
*
*
p < 0,01
3.5
*
3
81%
73%
2.5
L
2
*
D0
1.5
D15
1
0.5
0
CVF
VEF1
Kobayashi et al. Respirology 2009
Preparo pré-operatório
N = 40 DPOC + RM  Corticóide
oral
VEF1 pós Bd
Cirurgia
Admissão
Alta
3°mes
Grupo I
Prednisolona - 20 mg 10d
R
Grupo II
Placebo
Bingol et al. Anesthesiology 2002
Preparo pré-operatório
*
*
Grupo I
Grupo II
Reintubação
0*
4
Intubação (d)
6,8 + 1,7 *
14,9 + 3,7
1,4 + 0,68 *
5,2 + 3,2
8,3 + 1,2 *
12,9 + 2,9
UTI (d)
63 *
*
Hospital (d)
VEF1 pós Bd
64%
62%
58
60%
58%
57
56
Admissão
Pré-op
56%
54%
52%
Grupo I
Grupo II
Bingol et al. Anesthesiology 2002
Resumindo
 Avaliação de operabilidade é multidisciplinar
 Pneumologista - Papel central
 Idade não é fator limitante
 Avaliação cardiológica direcionada a sub grupos de
doentes
 Avaliação pulmonar segue fluxograma variável de
acordo com a disponibilidade de exames
 Fluxograma de 2009: DCO obrigatória, TECP antes
função regional e valores de corte do VEF1 ppo e
DCO ppo cairam para 30%
OBRIGADA