Espirometria na Clinica Médica
Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) 2008
Espirometria - Introdução
• Espirometria é o padrão áureo para o diagnóstico da
DPOC
• A subutilização leva ao diagnóstico impreciso da
DPOC
• A utilização generalizada tem sido limitada por:
– Preocupação em relação ao desempenho dos
técnicos
– Dificuldade na interpretação dos resultados
– Falta de cursos de treinamento locais aprovados
– Falta de evidências mostrando benefícios claros
quando a espirometria é incorporada à conduta
clínica
O que é espirometria ?
Espirometria é um método de
avaliar a função pulmonar em
que se mede o volume de ar
que o paciente pode expelir
dos pulmões após uma
expiração máxima.
Por que realizar uma
espirometria?
• Mede a obstrução aérea para ajudar a fazer o
diagnóstico definitivo da DPOC
• Confirma a presença de obstrução das vias aéreas
• Avalia a gravidade da obstrução das vias aéreas na
DPOC
• Detecta obstrução das vias aéreas nos fumantes
que possam não ter ou tenham poucos sintomas
• Monitora a progressão da doença na DPOC
• Avalia um aspecto da resposta à terapêutica
• Avalia prognóstico (VEF1) na DPOC
• Avaliação pré-operatória
Espirometria – Usos Adicionais
• Faz o diagnóstico e avalia a gravidade entre uma
varieadade de outras condições respiratórias
• Faz a distinção entre obstrução e restrição como
causa de dispnéia
• Avalia trabalhadores em ambientes ocupacionais
• Avalia a aptidão para mergulhar
• Realiza avaliação pré-admissional em certas
profissões
Tipos de espirômetros
• Espirômetros de campânula:
Medem volume; principalmente em
unidades de função pulmonar
• Espirômetros eletrônicos de mesa:
Medem fluxo e volume com apresentação
na tela em tempo real
• Espirômetros portáteis pequenos :
Baratos e rápidos para usar mas sem
impressão de resultados
Espirômetro de medida de
volume
Espirômetro
de medida de fluxo
Espirômetros eletrônicos de
mesa
Pequenos espirômetros
portáteis
Padrões de índices espirométricos
• VEF1 – Volume expiratório forçado no primeiro
segundo:
O volume de ar expirado no primeiro segundo do
sopro
• CVF - Capacidade vital forçada:
O volume total de ar que pode ser forçadamente
expirado em uma respiração
• Relação VEF1/CVF:
A fração de ar expirado no primeiro segundo
relativo ao volume total expirado
Indices espirométricos adicionais
• CV – Capacidade vital:
O volume de uma respiração total expirada pelo paciente
do modo mais conveniente para ele e não forçado.
Geralmente é um pouco maior que a CVF, particularmente
na DPOC
• VEF6 – Volume expiratório forçado em 6 segudos:
Volume freqüentemente próximo da CVF. Mais fácil para
realizar em pacientes mais velhos e com DPOC mas o seu
papel no diagnóstico da DPOC permanece sob
investigação.
• MEFR – Fluxo do meio da expiração :
Derivado da porção média da curva fluxo-volume mas não
é útil para diagnóstico da DPOC
Nomenclatura dos volumes
pulmonares
Volume de
reserva inspiratório
Capacidade
pulmonar
total
Capacidade
inspiratória
Volume corrente
Volume de
reserva expiratória
Volume residual
Capacidade
vital
Padrões do espirograma
• Normal
• Obstrutivo
• Restritivo
• Misto obstrutivo e restritivo
Espirometria
Valores Normais
Previstos
Valores Normais Previstos
Influenciados por:
 Idade
 Altura
 Sexo
Origem Étnica
Critérios para espirometria normal
pós-broncodilatador
• VEF1: % previsto > 80%
• CVF: % previsto > 80%
• VEF1/CVF: > 0,7
Traçado normal mostrando
VEF1 e CVF
CVF
Volume, litros
5
4
VEF1 = 4L
3
CVF = 5L
2
VEF1/CVF = 0,8
1
1
2
3
4
5
Tempo, segundos
6
ESPIROMETRIA
DOENÇA
OBSTRUTIVA
Espirometria: doença obstrutiva
Volume, litros
5
4
Normal
3
VEF1 = 1,8L
2
CVF = 3,2L
1
VEF1/CVF = 0,56
1
2
3
4
5
6
Tempo, segundos
Obstrutiva
Diagnóstico espirométrico da DPOC
• DPOC é confirmada pela relação
pós–broncodilatador VEF1/CVF< 0,7
• Relação pós–broncodilatador
VEF1/CVF< 0,7 é medida 15
minutos após 400µg de salbutamol
ou eqüivalente
Teste de reversibilidade com
broncodilatador
• Fornece o melhor resultado de VEF1
(e CVF)
• Ajuda a diferenciar DPOC de asma
Deve ser interpretado com história
clínica - nem asma nem DPOC são
diagnosticadas pela espirometria
isoladamente
Teste de reversibilidade com
broncodilatador
• Pode ser realizado na primeira visita se o
diagnóstico não foi ainda feito
• É melhor planejá-lo antes: teste pré e pósbroncodilatador requer o mínimo de 20
minutos
• Pós-broncodilatador só economiza tempo mas
não ajuda confirmar se asma está presente
• Broncodilatadores de curta ação devem ser
suspensos por pelo menos 4 horas antes do
teste
Teste de reversibilidade com
broncodilatador
Broncodilatador*
Dose
VEF1 antes e
após
Salbutamol
200 – 400 µg via
espaçador de volume
grande
15 minutos
Terbutalino
500 µg via Turbohaler®
15 minutos
Ipratrópio
160 µg** via espaçador
45 minutos
* Algumas diretrizes sugerem que broncodilatadores nebulisados podem ser dados
mas as doses não são padronizadas. “Não há consenso sobre o fármaco, dose ou
modo de administração do broncodilatador no laboratório.” Ref: ATS/ERS Task
Force : Interpretive strategies for Lung Function Tests ERJ 2005;26:948
** Geralmente 8 puffs de 20 µg
Figura 5.1-6. Teste de
reversibilidade com
broncodilatador na
DPOC
Relatório
GOLD (2006)
Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com
broncodilatador na DPOC
Preparação
• Testes devem ser realizados quando os pacientes
estão clinicamente estáveis e livres de infecção
respiratória
• Pacientes não devem ter tomado:
 broncodilatadores inalados de curta duração nas
seis horas anteriores
 Broncodilatador de longa duração nas 12 horas
anteriores
 teofilina de liberação lenta nas 24 horas
anteriores
Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com
broncodilatador na DPOC
Espirometria
• VEF1 deve ser medido (mínimo duas vezes, com
diferença de 5%) antes que um broncodilatador seja
dado
• O broncodilatador deve ser dado por inalador de
dose medida atraves de um espaçador ou por
nebulizador para estar certo que o medicamento foi
inalado
• A dose do broncodilatador deve ser selecionada da
porção mais alta na curva dose-resposta
(...continua)
Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com
broncodilatador na DPOC
Espirometria (continuação)
•Possíveis protocolos de doses:
 400 µg β2-agonista, ou
 80-160 µg anticolinérgico, ou
 os dois combinados
•VEF1 deve ser medido de novo:
10-15 minutos após um b2-agonista de curta
duração
 30-45 minutos após a combinação
Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com
broncodilatador na DPOC
Resultados
•É considerada significante a concomitância
de aumento no VEF1 maior do que 200 ml e
12% acima do VEF1 pré-broncodilatador
(valor basal)
•É geralmente útil relatar as alterações
absolutas (em ml) assim como a alteração
em % do valor basal para estabelecer a
melhora no contexto clínico
ESPIROMETRIA
DOENÇA
RESTRITIVA
Critérios: doença restritiva
• VEF1: % previsto < 80%
• CVF: % previsto < 80%
• VEF1/CVF: > 0,7
Espirometria: doença restritiva
Normal
Volume, litros
5
4
3
Restritiva
2
VEF1 = 1,9L
CVF = 2,0L
1
VEF1/CVF = 0,95
1
2
3
4
5
6
Tempo, segundos
Distúrbio Obstrutivo/Restritivo
Misto
• VEF1: % previsto < 80%
• CVF: % previsto < 80%
• VEF1 / CVF : < 0,7
Volume, litros
Distúrbio Obstrutivo/Restritivo
Misto
Normal
VEF1 = 0,5L
Obstrutivo - Restritivo
CVF = 1,5L
VEF1 / CVF = 0,30
Tempo, segundos
Distúrbio restritivo e misto obstrutivo-restritivo são dificeis de diagnosticar
pela espirometria somente; testes de função pulmonar completos são
habitualmente necessários (ex. pletismograpia corpórea etc)
ESPIROMETRIA
Fluxo Volume
Curva Fluxo Volume
• É padrão na maioria dos espirômetros
de mesa
• Fornece mais informação do que a
curva volume tempo
• Menos compreendida mas não difícil de
interpretar
• Melhor para demonstrar obstrução
leve das vias aéreas
Curva Fluxo Volume
Fluxo expiratório
máximo (PFE)
Fluxo
expiratório
L/seg
CPT
Fluxo
inspiratório
CVF
L/seg
Volume (L)
VR
Padrões de Curvas Fluxo Volume
Obstrutivas e Restritiva
Obstrutiva
grave
Volume (L)
Pico do fluxo
expiratório reduzido,
regiao média da curva
escavada
Restritiva
Fluxo expiratóio
Fluxo expiratóio
Fluxo expiratóio
Obstrutiva
Volume (L)
Padrão Steeple, pico
do fluxo expiratório
reduzido, queda
rápida
Volume (L)
Forma normal,
pico do fluxo
expiratório normal,
volume reduzido
Espirometria: Padrões
Anormais
Volume
Tempo
Ascenção lenta,
volume expirado
reduzido; tempo
prolongado para
expiração total
Mista
Volume
Restritiva
Volume
Obstrutiva
Tempo
Ascenção rápida
para platô com
volume máximo
reduzido
Tempo
Ascenção lenta com
volume máximo
reduzido; medida de
volumes estáticos
pulmonares e PFP
completa para
confirmar
SESSÃO PRÁTICA
Realizando a espirometria
Treinamento na Espirometria
• Treinamento é essencial para os técnicos corretamente
aprenderem a realização e a interpretação dos
resultados
• Teinamento para o desempenho competente da
espirometria requer um mínimo de 3 horas
• A aquisição de um bom desempenho e interpretação na
espirometria requer prática, avaliação e revisão
• A realização de espirometria (quem, quando e onde)
deve ser adaptada às necessidades e recursos locais
• Treinamento para espirometria deve ser avaliado
Obtenção de Valores
Previstos
• Independente do tipo de espirômetro
• Escolha valores que melhor
representem a população testada
• Cheque se estão corretos se
instalados diretamente no espirômetro
Os pacientes devem descansar 10 minutos
antes de realizarem a espirometria
Suspensão dos Medicamentos
Antes de realizar uma espirometria,
suspenda:
 β2-agonistas de curta duração por 6 horas
 β2-agonistas de longa duração por 12 horas
 Ipratrópio por 6 horas
 Tiotrópio por 24 horas
O ideal é que os pacientes evitem cafeína e fumar
cigarro 30 minutos antes de realizarem a
espirometria
Realizando Espirometria - Preparação
1. Explique a finalidade do teste e demonstre o
procedimento
1. Registre a idade, altura e gênero do paciente no
espirômetro
2. Anote a hora da última dose de broncodilatador
usada
3. Mantenha o paciente sentado confortavelmente
4. Deixe as roupas bem soltas
5. Esvazie a bexiga antes do teste , se necessário
Realizando a Espirometria
• Inspire até encher os pulmões
totalmente
• Segure a respiração e coloque os lábios
em torno de um bocal limpo
• Sopre o ar o mais rápido e com o maior
esforço possível. Estimule bastante o
paciente !
• Continue a soprar até sentir os pulmões
vazios
Realizando a Espirometria
• Observe o paciente durante o sopro
para assegurar que os lábios estão
cerrados em torno do bocal
• Cheque para determinar se um
traçado adequado foi conseguido
• Repita o procedimento pelo menos
duas vezes mais até que idealmente 3
leituras com 100 ml ou 5% entre elas
sejam obtidas
Volume, litros
Reprodutibilidade – Qualidade dos
Resultados
Tempo, segundos
Três vezes com CVF dentro de 5% or 0,1 litro (100 ml)
Espirometria - Possiveis Efeitos
Colaterias
• Sensação de tontura cabeça
• Dor de cabeça
• Ficar com o rosto vermelho
• Desmaio: retorno venoso reduzido ou ataque
vasovagal (reflexo)
• Incontinência urinária transitória
Espirometria deve ser evitada após
recente ataque cardíaco ou AVC
Espirometria – Controle de
Qualidade
• A maioria das causas de inconsistência das
curvas é por má técnica do paciente
 Inspiração sub-ótima
 Esforço expiratório sub-máximo
 Retardo na expiração forçada
Tempo expiratório curto
 Vazamento de ar em volta do bocal
• Pacientes devem ser observados e
encorajados durante todo o exame
Espirometria – Problemas Comuns
 Sopro inadequado ou incompleto
 Falta de esforço intenso durante expiração
 Início lento no esforço máximo
 Lábios não totalmente fechados em volta do bocal
 Tosse durante o sopro
 Respirar durante o sopro
 Fechamento da glote ou obstrução do bocal pela
lingua ou dentes
 Postura ruim– inclinando para frente
Manutenção do Equipamento
• A maioria dos espirômetros necessitam calibração
periódicas para checar a acuidade
• Calibração é normalmente realizada com uma
seringa de 3 litros
• Alguns espirômetros eletrônicos não requerem
calibração diária ou semanal
• Boa limpeza do equipamento e controle de antiinfecção são importantes; cheque o manual de
instruções
• Espirômetros devem ter manutenção periódica;
cheque as recomendações do fabricante
Solucionando problemas
Exemplos -Traçados
Inaceitáveis
Volume, litros
Traçado Inaceitável – Esforço
Ruim
Normal
Esforço expiratório variável
Esforço inadequado de
sustentação
Pode ser acompanhado por um início
lento
Tempo, segundos
Volume, litros
Traçado Inaceitável – Para de
Soprar Precocemente
Normal
Tempo, segundos
Volume, litros
Traçado Inaceitável– Início Lento
Normal
Tempo, segundos
Volume, litros
Traçado Inaceitável - Tosse
Normal
Tempo, segundos
Volume, litros
Traçado Inaceitável – Respiração
Durante o Esforço
Normal
Tempo, segundos
Algumas Referências Sobre
Espirometria
• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD) - www.goldcopd.org
• Spirometry in Practice - www.brit-thoracic.org.uk
• ATS-ERS Taskforce: Standardization of
Spirometry. ERJ 2005;29:319-338
www.thoracic.org/sections/publications/statements
• National Asthma Council: Spirometry Handbook
www.nationalasthma.org.au