VIII Curso Nacional de Atualização em
Pneumologia
2007
DPOC como doença sistêmica:
uma visão clínica
Irma de Godoy
Profa Ajunta de Pneumologia
Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP

DPOC é doença respiratória prevenível e tratável
caracterizada por obstrução crônica ao fluxo aéreo
que não é totalmente reversível

Obstrução é progressiva e está relacionada a
resposta inflamatória anormal dos pulmões a
agentes nocivos (tabagismo)

Acomete primariamente os pulmões e está
associada com manifestações sistêmicas
importantes
ATS/ERS e SBPT, 2004
Efeitos sistêmicos da DPOC
Anormalidades
nutricionais
Alterações
musculares
Obstrução ao
fluxo aéreo
Efeitos
cardiovasculares
Efeitos
no metabolismo
ósseo
Mecanismos prováveis
Tabagismo
Genética
Medicamentos
Inflamação
Sistêmica
DPOC
Sedentarismo
Sintomas
Hipóxia
tecidual
DPOC
Mecanismos da disfunção
muscular
• SEDENTARISMO
INSUFICIÊNCIA
RESPIRATÓRIA
• DESNUTRIÇÃO
• INFLAMAÇÃO
SISTÊMICA
ALTERAÇÕES
MUSCULARES
• HIPÓXIA
• EXTRESSE OXIDATIVO
• CORTICOTERAPIA
TOLERÂNCIA AO
EXERCÍCIO
QUALIDADE DE
VIDA
•
HORMÔNIOS
ANABÓLICOS
Gosker, Am J Clin Nut 2000
Inflamação sistêmica
Leucócitos
Gan, Thorax 2004
Inflamação sistêmica
TNF alfa
Gan, Thorax 2004
Inflamação sistêmica
PCReativa
Gan, Thorax 2004
PCR versus sobrevida
Cano, Chest 2004
Anormalidades nutricionais


Perda de peso:

25- 40% dos pacientes com VEF1<50%

10-15% dos pacientes com doença leve a moderada
IMC < 20 - 21 kg/m2:


12 – 17 % dos pacientes
IMMC < 16 kg/m2 (homens) e 15 kg/m2
(mulheres):

25% a 35% dos pacientes com DPOC II/IV
Agusti, Proc Am Thor Soc 2005
Anker, Clinical Nutrition 2006
Anormalidades nutricionais
% de Indivíduos com depleção de
MMC e IMC <21kg/m 2
50
40
30
20
10
0
Saudáveis
DPOC I
MMC
DPOC II
DPOC III DPOC IV
"IMC"
Sanchez F , 2007
Anormalidades nutricionais
IMC e mortalidade
por DPOC
2132 pacientes com
DPOC
Landbo, Am J Respir Crit Care
Med 1999
Anormalidades nutricionais
DPOC grave – IMC < 25
DPOC grave – IMC > 25
DPOC moderada
DPOC ausente ou leve
Mortalidade
DPOC +/-
1612
pacientes
com
DPOC
Seguimento de 5 anos
Prescott et al. Eur Respir J 2002
Anormalidades nutricionais
ANTADIR
4088 pacientes hipoxêmicos
IMC e Hospitalização
Chest 2003; 123(5):1460-6
Avaliação Nutricional
Bioimpedância
Peso, resistência e
reactância
Fórmulas específicas para
portadores de DPOC
Kyle, Eur Respir J 1998
Massa magra do corpo
Bioimpedância
Figura 3. Colocação dos eletrodos na mão direita
Figura 4. Colocação dos eletrodos no pé direito
Massa magra do corpo
86 DPOC
•
Seguimento de 6 anos
VARIÁVEL
RR
IC 95%
P
Idade
1,06
1,00-1,12
0,037
Sexo (F/M)
3,52
1,27-9,78
0,016
FFMI
(kg/m2)
0,65
0,44-0,96
0,030
Slinde, Respiratory Med 2005
Massa magra localizada
MMII
ASTMI – Não DPOC
Área secção transversa
TC
ASTMI - DPOC
Am J Respir Crit Care Med 1998;158:629
Área de secção transversa de MMII
•
•
142 pacientes com
DPOC
Acompanhados em
média 41 ± 16 meses
ASTMI versus
mortalidade
Marquis, Am J Respir Crit Care Med 2002
Avaliação Nutricional
Antropometria
Antropometria (IMC = peso [Kg] / estatura [m]2 )
Avaliação de Pregas cutâneas
e da circunfência do braço e
cálculo da área muscular do
braço
Área muscular do braço
•
96 DPOC
•
Seguimento de 3 anos
AMB versus
mortalidade
Soler-Cataluña,Chest 2005
Alterações nutricionais
Recomendações:


A evidência de benefício da suplementação
alimentar é limitada, há necessidade de novos
estudos controlados
Combinada com atividade física e com estímulo
anabólico tem potencial para melhorar o estado
nutricional e a capacidade funcional dos pacientes
Clinical Nutrition 2006;25:311-318
>2kg/2sem
mortalidade
•
•
•
suporte nutricional em 203 pacientes
isolado
associado a esteróides anabólicos
Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1971-1997
Intervenção: tipos

Inicialmente
realizar
aconselhamento
dietético
enfatizando a ingestão de alimentos que apresentam
alto valor energético
O uso de suplemento, de modo geral, leva à redução
da ingestão regular de calorias
Usar pequeno volume (125ml) densidade calórica 1,5
kcal/ml, entre as refeições
Clinical Nutrition 2006;25:311-318
Diminuição de massa magra do
corpo
 Terapia medicamentosa : broncodilatadores e
evitar corticosteróide sistêmico
 Reabilitação pulmonar minimiza o sedentarismo,
melhora capacidade oxidativa e a capacidade de
exercício dos músculos periféricos
 Treinamentos
ergogênicos
de
força
muscular
e
agentes
Tabagismo e DPOC
Doença cardiovascular
 Prevalência alta
 Fatores de risco comuns
• Tabagismo
• Idade mais avançada
• Sedentarismo
Inflamação
sistêmica
VEF1
Risco IAM
Anthonisen, Ann Int Med 2005
Sin, Proc Am Thor Soc 2005
DPOC e Doença cardiovascular
 Pacientes com DPOC têm risco de eventos cardiovasculares 2 a 3
vezes maior mesmo após ajuste para colesterol total, hipertensão,
obesidade e tabagismo
 Para cada 10% de descréscimo no VEF1 o risco de mortalidade
cardiovascular aumenta 28% e eventos não fatais aumentam 20%
nos pacientes com DPOC leve/ moderada
 DPOC leve apresenta maior risco de morrer devido a
coronariana que devido a insuficiência respiratória
doença
 Mesmo na DPOC grave as principais causas de óbito são
cardiovasculares e menos que 25% morre devido a insuficiência
respiratória
Curkendall, Eur J Epidem 2006
Sin, Proc Am Thor Soc 2005
Tabagismo e DPOC
Doença cardiovascular
• 33% câncer de
pulmão
• 22% doença
cardiovascular
• 7.8% causas
respiratórias
Anthonisen, Ann Int Med 2005
Cardiovascular: 27%
Rabe,
N Engl J Med, 2007
DPOC e Doença cardiovascular
• Parar de fumar diminui substancialmente o risco de morrer de
doença coronariana após dois anos
• Em fumantes o risco de IAM é três vezes maior em relação aos
que cessaram o tabagismo
U.S. Department of Health and
Humans Services. Publ 90-8416
VEF1 (l)
Efeitos da idade e do
tabagismo no
declínio do VEF1
Declínio do VEF1
Mortalidade de
causa cardíaca
Idade Anos
Anthonisen, Ann Int Med 2005
Sin, Proc Am Thor Soc 2005
Doença cardiovascular
PCR e VEF1
risco cardiovascular
Sin, Circulation 2003
Razão de risco para infarto agudo do miocárdio de e
corticosteróide inalado
Caso
Controle
RR
RR ajustado
371
1864
214 (57,7)
1000 (54,3)
1 (ref. grupo)
1 (ref. grupo)
50 g-day-1
19 (5,1)
123 (6,3)
0,74 (0,44-1,24)
0,82 (0,48-1,42)
50-200 g-day-1
47 (12,7)
322 (17,6)
0,68 (0,48-0,97)
0,68 (0,47-0,99)
200-500 g-day-1
39 (10,5)
199 (10,6)
0,92 (0,63-1,34)
0,84 (0,55-1,29)
>500 g-day-1
52 (14,0)
220 (11,3)
1,15 (0,81-1,63)
1,07 (0,71-1,60)
N
Cortic. – (12 m)
Cortic. + (12 m)
Risco 32% <
IAM
Huiart, ERJ 2005
DPOC e alterações ósseas
• Não há grandes estudos epidemiológicos que
investigaram esta associação em pacientes com
DPOC em diferentes estádios da doença
• Entretanto os dados disponíveis mostram que:


35 a 72% têm osteopenia
36 a 60% têm osteoporose
DPOC e alterações ósseas
normal
osteopenia
osteoporose
Bolton, Am J Respir Crit Care Med 2004
DPOC e alterações ósseas
Causas de osteoporose:
•
•
•
•
•
•
Tabagismo
Deficiência de vitamina D
Depleção nutricional
Sedentarismo
Uso de corticosteróides
Hipogonadismo
Biskobing, Chest 2002
DPOC e alterações ósseas
 Recomendações
 Realizar densitometria óssea nos pacientes de risco:
 Uso de altas doses de CI ou oral
 Mulheres menopausadas ou com anemorréia
 Homens com hipogonadismo
 Risco de fratura
 BMI< 22 kg/m2
 Repetir densitometria cada 12 meses
 Garantir ingestão adequada de cálcio e vitamina D
 Reposição hormonal quando apropriado e na ausência de
contra-indicações
Biskobing, Chest 2002
Manifestações sistêmicas
• O conhecimento dos comprometimentos sistêmicos da DPOC e
das suas conseqüência progrediu
• Os mecanismos envolvidos no desenvolvimento dos mesmos
ainda não estão totalmente esclarecidos
• Terapias delineadas para abordagem de algumas
complicações sistêmicas da DPOC são conhecidas
das
• A compreensão da interação complexa entre a DPOC e seus
efeitos sistêmicos e do impacto das diferentes terapias no círculo
vicioso da doença pode permitir o desenvolvimento de novas
estratégias e otimizar a abordagem destes pacientes
Manifestações sistêmicas
• Conclusões
 DPOC está associada com efeitos sistêmicos
significativos que acometem vários tecidos e
sistemas extra-pulmonares
 O manejo clínico dos pacientes com DPOC deve
contemplar a abordagem e tratamento destas
complicações