A IMPORTÂNCIA DOS
SINAIS VITAIS
Quais as observações mais comuns?




Temperatura
Pulso
Pressão arterial
Freqüência respiratória
O que essas medidas revelam?

Essas medidas revelam a eficácia das funções
corporais circulatória, respiratória, renal e
endócrina. Em razão de sua importância são
denominados sinais vitais
Por que sinais vitais?

Por que são parâmetros regulados por órgãos vitais
e revela, o estado funcionante deles. A variação de
seus valores pode indicar problemas relacionados
com insuficiência ou excesso de consumo de
oxigênio, depleção sanguínea, desequilíbrio
eletrolítico, invasão bacteriana, etc.
A aferição dos sinais vitais é simples?

Os sinais vitais são uma forma rápida e eficiente de
monitorização da condição do cliente ou de
identificação de problemas e de avaliação da
resposta do cliente a prescrição médica e de
enfermagem.
Quando verificar sinais vitais?
 Na admissão, prescrição médica, protocolos antes e
depois de administração de medicações que afetam
funções vitais, na presença de alterações nas
condições físicas do cliente, antes e após
procedimentos invasivos.
Diferença entre sinal e sintoma?
 Sinal – evidência objetiva ou manifestação da
doença. Ex: hipertermia, bradicardia, edema,
vômito...
 Sintoma – fenômeno físico ou mental que causa
queixas, sendo um estado subjetivo: dor, tontura,
mal estar, cefaléia...
Atenção - Orientações quanto à verificação dos
sinais vitais
 Os sinais vitais fazem parte do HISTÓRICO DE
ENFERMAGEM.
 O enfermeiro deve ser capaz de verificar, compreender,
interpretar e comunicar os valores adequadamente.
 Equipamento adequado em boas condições. Conhecer
faixa normal dos sinais vitais.
 Conhecer história clinica. Minimizar fatores ambientais.
 Abordar o paciente Abordar o paciente com calma e
cuidadosamente. Demonstrar habilidade. Informar ao
paciente.
Material básico para verificação dos sinais
vitais
Bandeja contendo:
 Termômetro, recipiente com algodão, álcool a 70%,
esfigmomanômetro e estetoscópio.
 O profissional deve ter um relógio com registro de
segundos.
 Papel e caneta.
Sinais Vitais
Podem ser verificados após anamnese
e como parte inicial do exame físico.
 Devemos verificar:
 Temperatura;
 Pressão
arterial;
 Freqüência cardíaca;
 Freqüência respiratória.
Temperatura
 Grau de calor do corpo humano.
 Equilíbrio entre produção e perda desse calor.
 Controle hipotalâmico
Mecanismos para produção de calor:
 Calafrios ou tremores
 Aumento do tônus vascular
 Aumento da taxa metabólica
 Atividades voluntárias
 Termogênese
TEMPERATURA
 VIAS DE PERDA
CALOR
IRRADIAÇÃO
 EVAPORAÇÃO
 CONVECÇÃO
 CONDUÇÃO

Temperatura
Mecanismos para regular a perda de calor:
 Reduzir a perda de calor – vasoconstricção dos vasos
periféricos, redução da superfície corporal exposta,
redução da atividade das glândulas sudoríparas,
melhoria do isolamento térmico,...
 Aumentar a perda de calor – vasodilatação dos vasos
periféricos, aumento da atividade das glândulas
sudoríparas, aumento da freqüência respiratória,
aumento da hidratação da pele, aumento da área
exposta, ingerir líquidos (↑sudorese)
Temperatura
Hipotermia - diminuição da temperatura
Dados objetivos
 Temperatura abaixo de: 36,1 °C (oral), 35,5°C (axilar), 36,6°C (retal);
 Tato: pele fria, evidências de palidez;
 Freqüência respiratória: aumentada (hipotermia branda - produção de calor);
diminuída (hipotermia severa);
 PA: aumentada (hipotermia branda - vasoconstricção periférica), diminuída
(severa) vasoconstricção intensa;
 Pulso: aumentado (branda - ação adrenalina), diminuído (severa - batimentos
cardíacos irregulares);
 Redução da sensibilidade de mãos e pés;
 Tremores de frio: presentes (branda), ausentes (severa);
 Produção de urina: aumentada (branda – vasoconstricção periférica aumenta
fluxo sangüíneo renal), diminuída (severa - vasoconstricção geral);
 Quantidade de roupas ou isolamento térmico pode estar insuficiente;
 Movimentos diminuídos, fala arrastada, na hipotermia severa reflexos abolidos.
Dados subjetivos
 Sensação de frio e enregelamento; perda da destreza dos movimentos; amnésia
(temperatura abaixo de 33° C); quando do reaquecimento pode haver sensação de
prurido ou queimação e dificuldade de respirar.
Temperatura
Hipertermia - elevação da temperatura
Dados objetivos
 Temperatura oral acima de 37,4°C, axilar acima de 37.5°C e retal acima de 38°C;
 Pele inicialmente fria (vasoconstricção), e depois quente;
 Pele pálida ou hiperemiada;
 Freqüência respiratória aumentada;
 PA aumentada, diminuída ou normal;
 Pulso aumentado;
 Sensibilidade de mãos e pés normal;
 Inquietação, confusão, convulsões febris (40 a 41°C);
 Podem ocorrer calafrios ou sudorese;
 Diminuição do débito urinário;
 Uso insuficiente ou excessivo de isolamento em função da temperatura ambiente.
Dados subjetivos
 Sente calor ou frio;
 Sente sede;
 Queixas de tontura, fraqueza, sensação de desmaio.
Temperatura
Sinais de febre
 Vermelhidão
 Lábios ressequidos.
 Respiração rápida
 Pulso acelerado
 Delírios
 Convulsões
Classificação da febre
 Febre constante – Hipertermia diária com variações de 1ºC. Ex:
Sepse, febre tifóide.
 Febre recorrente – Períodos de apirexia (semanas /dias)
intercalados com crises febris.
 Febre intermitente - Períodos de crises febris (dias/horas)
intercalados com apirexia. Ex: Malária (de 2 em 2dias).
 Febre remitente – Hipertermia diária, Ex: Tuberculose, SIDA.
 Internação – exposição prolongada ao sol, atividades físicas de
trabalho ou desportivas extremas, ambientes com sobrecargas de calor.
O calor deprime a função hipotalâmica, o individuo não transpira.
 Perda da capacidade termorreguladora.
 Sinais e sintomas – tonteira, confusão, delírio, sede, náuseas, câimbras,
distúrbios visuais, pele quente e seca. Temperatura superior a 40,6º.
Ocorre lesão em células e órgãos.
 Se o paciente se tornar inconsciente com pupilas fixas indica lesão
neurológica permanente
Considerações na avaliação da temperatura
 Hipertermia – Infecção, reações alérgicas, TCE, PIC
elevada
 Aumento do consumo – gasto energético
 Hipotermia - Proteção neuronal – objetivo
terapêutico
Temperatura Axilar
01 - Lavar as mãos;
02 - Preparar o material;
03 - Explicar ao paciente o que vai fazer;
04 - Desinfetar o Termômetro com bola de algodão embebido em álcool
a 70%
05 - Secar o Termômetro com bolas de algodão seco;
06 - Descer coluna de mercúrio abaixo de 35 graus;
07 - Enxugar a axila do paciente com gaze;
08 - Colocar o Termômetro com a extremidade do bulbo no ápice da
axila, posicionando-o perpendicular mente a parede medial da axila;
09 - Pedir ao paciente para comprimir o braço de encontro ao tórax,
com a mão na direção do ombro oposto
10 - Aguardar de 3 a 5 minutos;
11 - Proceder a leitura;
12 - Refazer a limpeza do Termômetro;
13 - Retornar a coluna de mercúrio ao ponto inicial;
14 – Lavar as mãos
15 - Anotar na ficha de controle;
Temperatura Oral / bucal
01 - Lavar as mãos;
02 - Preparar o material,
03 - Explicar ao paciente o que vai fazer,
04 - Certificar se o paciente ingeriu alimentos quentes ou frios, ou se
fumou a menos de 30 minutos;
05 - Fazer a limpeza com bola de algodão embebido em álcool a 70% e
secar o Termômetro
06 - Colocar o Termômetro sob a língua do paciente, recomendando
que conserve a boca fechada;
07 - Retirar o Termômetro depois de 3 minutos;
08 - Fazer a leitura do Termômetro e limpá-lo com bola de algodão
embebida no álcool a 70%;
09 - Descer coluna de mercúrio;
10 - Lavar as mãos.
11- Anotar na ficha de controle;
Obs: - é contra indicado o uso desta técnica em crianças, velhos doentes
graves, inconscientes e psiquiátricos, portadores de doenças
orofaríngeas, apos fumar e ingestão de alimentos quentes ou frios.
Temperatura Retal
Material
Termômetro próprio; luvas de procedimento; Lubrificante (vaselina liquida ou xylocaína gel);
Biombo.
Técnica
01 - Lavar as mãos;
02 - Preparar o material;
03 - Proteger o paciente com biombo;
04 - Explicar ao paciente o que ser feito;
05 - Calcar as luvas de procedimento;
06 - Colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo, mantendo-o coberto;
07 - Fazer limpeza do Termômetro com bolas de algodão embebidas no álcool a 70% e seca-lo
08 - Abaixar a coluna de mercúrio;
09 - Lubrificar a ponta do Termômetro com vaselina liquida que vai ser inserida no reto;
10 - Descobrir o paciente e separar as nádegas de modo que o esfíncter anal seja visível;
11 - Inserir o Termômetro - 01 cm;
12 - Retirar o Termômetro apos 3 minutos;
13 - Fazer a leitura;
14 - Deixar o paciente e a unidade em ordem;
15 - Encaminhar o Termômetro para desinfecção em hipoclorito por 30 minutos;
16 - Lavar o Termômetro com água e sabão apos pré desinfecção;
17 - Desprezar luvas;
18 – Lavar as mãos;
19 - Registrar .
Obs: - Esta técnica e contra indicada em casos de intervenção o cirúrgica do reto e períneo,
processos inflamatórios locais.
PULSO ARTERIAL
 É uma onda de pressão dependente da pressão
arterial, é percebida como uma expansão da
parede arterial sincrônica com o batimento
cardíaco
 Informa sobre o funcionamento do aparelho
circulatório.
 Há dois tipos: apical e periférico
PULSO ARTERIAL
Elevação do pulso
 Dor; Emoções (medo, excitação, angústia, alegria);
 Exercício físico; Temperatura elevada;
 lngestão de refeição;
 Hipoxemia e hipóxia;
 Grandes ferimentos, traumatismos;
 Obesidade; Gravidez;
 Drogas estimulantes.
Diminuição do Pulso:
 Depressores (drogas);
 Freqüência do pulso diminui com idade.
 Estados de choque
Pulso
IDADE
CRIANÇA
BPM
70-80
60-70
100-115
LACTENTE
115-130
ADULTO
IDOSO
Adulto 60-100 bpm RECÉM-NASCIDO
>100 taquicardia
< 60 bradicardia
130-140
Pulso
As alterações de freqüência do pulso são expressas
pelos termos:
 Bradicardia: são os batimentos cardíacos abaixo do
padrão;
 Bradisfigmia: são os batimentos do pulso abaixo do
normal, pulso fino;
 Taquicardia: são os batimentos cardíacos acima do
normal;
 Taquisfigmia: são os batimentos do pulso acima do
normal, pulso fino.
Pulso
Quanto ao ritmo, que está relacionado ao tipo de
batimento, o pulso pode ser:
 Regular: o tempo de intervalo entre os batimentos é o
mesmo (rítmico);
 Irregular: o intervalo entre os batimentos é diferente
(arrítmico).
A amplitude está relacionada ao volume sanguíneo na
artéria periférica e pode ser classificada em:
 Fraca ou filiforme: redução da força ou do volume
sangüíneo (facilmente desaparece com a compressão);
 Forte ou cheia: aumento da força ou do volume
sangüíneo (dificilmente desaparece com a compressão).
Simetria entre os membros
Pulso
Lembrete
 Para uma aferição correta deve-se colocar a ponta dos dedos
indicador, médio e anular sobre a artéria escolhida, fazendo
leve pressão (pressão muito forte pode interromper o fluxo
sangüíneo, interferindo na verificação);
 Se o pulso for rítmico, contar 1/4 de minuto e multiplicar por
quatro,
 Caso seja arrítmico; contar um minuto inteiro;
 Não verificar com as mãos frias, porque pode interferir no
resultado;
 Evitar verificacao do pulso em membros afetados de pacientes
neurologicos e vasculares;
 Nao verificar pulso em membro com fistula arterio-venosa;
Pulso
Técnica
01 - Lavar as mãos;
02 - Manter o paciente em posição confortável,
preferencialmente em repouso;
03 - Colocar as polpas dos dedos médio e indicador sobre a
artéria radial;
04 - Pressionar suavemente ate localizar os batimentos;
05 - Fixar o polegar suavemente sobre o dorso do punho do
paciente;
06 - Procurar sentir bem o pulso antes de iniciar a contagem;
07 - Contar as pulsações durante 1 minuto, avaliando
frequência, volume e ritmo;
08 - Lavar as mãos;
09 - Registrar.
PULSO
LOCAIS DE VERIFICAÇÃO
• Técnica
• Inspeção
• Polpa digital
• Suave
• Aquecer a mão
Monitorização Cardíaca
Respiração
 É a troca de gases (oxigênio e gás carbônico) ocorrido
nos alvéolos pulmonares, transformando o sangue
venoso rico em CO2 (Dióxido de Carbono) em sangue
arterial rico em O2 (Oxigênio).
 Exercícios físicos, emoções, choro, variações
climáticas, drogas, podem alterar a respiração.
Respiração
 Ventilação pulmonar é o movimento dos gases
para dentro (inspiração ou inalação) e para fora
(expiração ou exalação) dos pulmões.
 Respiração externa é a troca do oxigênio e dióxido
de carbono entre os alvéolos e as células vermelhas
do sangue por Difusão.
 Respiração interna é a troca do oxigênio e dióxido
de carbono entre as células vermelhas do sangue e as
células dos tecidos.
Respiração
Controle fisiológico
O controle é feito pelos níveis de concentração de oxigênio
- O 2 e gás carbônico - CO2 no sangue.
Exame das respirações
A medida exige observação e palpação do movimento da
parede torácica.
Avaliação
da
PROFUNDIDADE
FREQUÊNCIA,
RITMO
E
RESPIRAÇÃO
IDADE
RPM
IDOSO
14-18
ADULTO
12-20
CRIANÇAS
20-26
LACTENTES
40-60
BRADIPNÉIA FR< 12 rpm
TAQUIPNÉIA FR> 20 rpm
Respiração
Freqüência respiratória
O enfermeiro deve observar a inspiração e expiração
completas quando conta a freqüência respiratória.
 EUPNÉIA (Normal): em adultos é entre 12 a 20
incursões respiratórias por minuto.
 BRADIPNÉIA: a freqüência da respiração é regular,
mas anormalmente lenta, menor que 12 irpm
 TAQUIPNÉIA: a freqüência da respiração é regular,
mas anormalmente rápida, maior que 20 irpm.
Respiração
Profundidade e ritmo da respiração.
O enfermeiro observa se os movimentos respiratórios são profundos,
normais ou superficiais.
As principais alterações respiratórias são:
 APNÉIA: As respirações cessam por vários segundos. Mais de 4
minutos lesão cerebral, óbito.
 DISPNÉIA: dificuldade para respirar, aumento do esforço
ventilatório, uso de musculatura acessória.
 DISPNÉIA PAROXÍSTICA NOTURNA: paciente acorda com
dispnéia
 ORTOPNÉIA: condição anormal na qual o paciente precisa sentarse ou ficar de pé para respirar.
 HIPERVENTILAÇÃO: a freqüência e a profundidade das
respirações aumentam.
 HIPOVENTILAÇÃO: a freqüência e a profundidade das respirações
diminuem.
Verificação da respiração
 Não deixar que o paciente perceba que você esta verificando a
respiração, pois ele poder controlar a mesma, o que altera o resultado.
 Técnica
01 - Lavar as mãos;
02 - Colocar o paciente deitado confortavelmente;
03 - Colocar os dedos no pulso do paciente como se fosse verifica-lo,
apoiando-o sobre o tórax;
04 - Observar os movimentos respiratórios (inspiração e expiração),
contando-os durante 1 minuto;
05 – Lavar as mãos;
06 - Anotar na ficha de controle.
Aferição no CTI
Monitor multiparâmetros
Ventilador mecânico
Pressão Arterial
Pressão arterial
 A pressão arterial é a força lateral sobre as paredes de uma




artéria, exercida pelo sangue pulsando devido à pressão do
coração.
O pico de pressão máxima, quando a ejeção acontece, é a
pressão arterial sistólica.
Quando o ventrículo relaxa, o sangue que permanece nas
artérias exerce uma pressão mínina, é a pressão diastólica.
A unidade padrão é milímetros de mercúrio - mmHg = a
altura que a pressão arterial pode elevar uma coluna de
mercúrio.
A diferença da pressão sistólica da diastólica é chamada
pressão de pulso.
Pressão arterial
Fisiologia da pressão arterial
 A pressão arterial reflete as inter-relações do débito
cardíaco, resistência vascular periférica, volume
sangüíneo, viscosidade sangüínea e da elasticidade
da artéria.
 A pressão arterial é determinada pela relação
PA = DC X RP
 Onde DC é o débito cardíaco e RP significa
resistência periférica
Pressão arterial
 Na medida em que aumenta o débito cardíaco mais
sangue é bombeado contra as paredes arteriais
fazendo com que a pressão arterial se eleve.
 O debito cardíaco pode aumentar como resultado de
uma elevação da freqüência cardíaca, da maior
contratilidade do músculo cardíaco ou aumento do
volume sangüíneo.
Pressão arterial
A medida da PA pode ser feita de forma direta e
indireta:
 1. o método direto requer procedimento invasivo, um
cateter e equipamentos de monitorização eletrônica,
 2. o método indireto ou não invasivo é mais comum,
necessita de uso de esfigmomanômetro e
estetoscópio. O enfermeiro verifica a pressão arterial
indiretamente pela ausculta ou palpação.
Pressão arterial
Métodos não invasivos
 Palpatório
 Estetoscópio + Esfigmomanômetro
 Monitor não Invasivo – PNI ou Non-Invasive Blood
Pressure (NIPB) – necessita de um monitor
multiparâmetros. Mais usado em unidades de terapia
intensiva e centro cirúrgico.
Pressão arterial
 O esfigmomanômetro é composto por um
manômetro de pressão (aneróides e coluna de
mercúrio), um manguito oclusivo (tecido ou vinil)
que possui no seu interior uma bexiga de borracha
inflável e uma pêra de pressão co uma válvula de
liberação para inflar o manguito. O tamanho
utilizado e proporcional a circunferência do membro.
Pressão arterial
Semiotécnica da medida da pressão arterial
 1. Explicar o procedimento ao paciente, orientando que não fale e
descanse por 5-10 minutos em ambiente calmo, com temperatura
agradável. Promover relaxamento, para atenuar o efeito do avental
branco (elevação da pressão arterial pela tensão provocada pela simples
presença do profissional de saúde, particularmente do médico).
 2. Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia; não
praticou exercícios físicos há 60 90 minutos; não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou
até 30 minutos antes; e não está com as pernas cruzadas.
 3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente. A
largura da bolsa de borracha
 deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu
comprimento, envolver pelo menos 80%.
 4. Posicionar o manguito cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital,
centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial.
 5. Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas,
com a palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido.
Pressão arterial
Semiotécnica da medida da pressão arterial
 6. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do
mostrador do manômetro aneróide.
 7. Método palpatório - Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu
desaparecimento, para a estimativa do nível a pressão sistólica;
desinflar rapidamente e aguardas um minuto antes de inflar
novamente.
 8. Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria
braquial, na fossa antecubital, evitando compressão excessiva.
 8. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar, de 20 a 30
mmHg, o nível estimado da pressão sistólica (item 7). Proceder
a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por
segundo.
 9. Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do
primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se
intensificam com o aumento da velocidade de deflação. Após
identificação do som que determinou a pressão sistólica, aumentar a
velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congestão venosa e desconforto
para o paciente.
Pressão arterial
Semiotécnica da medida da pressão arterial
 10. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V
de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do último som
para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação
rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero,
determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de
Korotkoff).
 11. Registrar os valores das pressões sistólicas e diastólica,
complementando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e
o braço em que foi feita a medida. Não arredondar os valores de pressão
arterial para dígitos terminados em zero ou cinco.
 11. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.
 12. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão
arterial e a possível necessidade de acompanhamento.
 13.Lavar as mãos depois do procedimento.
 14.Registrar os dados, conforme rotina da instituição;
Pressão arterial
Cuidados de enfermagem no exame da pressão arterial
 Considerar a PA do dia a média de 2 medidas;
 Medir uma terceira vez, caso os valores diferirem em mais de 5
mmHg;
 Na primeira vez, medir nos dois braços, considerar o valor
mais alto, subseqüentemente medir no mesmo braço.
 Atentar para edema, hidratação venosa, lesões na
pele, presença de fístula arterio-venosa, pacientes
mastectomizadas não aferir PA no braço
correspondente ao lado operado, evitar braço com
déficit sensorial ou motor (pacientes neurológicos).
Pressão arterial
Valores normais
 Pressão sistólica: entre 90 e 140 mmHg
 Pressão diastólica: entre 60 e 90 mmHg.
Termos corretos
 Normotenso: pressão arterial normal
 Hipertenso: acima dos valores normais
 Hipotenso: abaixo dos valores normais
Pressão arterial
Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual
no consultório (> 18 anos)
 Pressão sistólica(mmHg) x Pressão
diastólica(mmHg)
 Ótima < 120
< 80
 Normal < 130
< 85
 Limítrofe 130-139 85-89
 Hipertensão estágio 1 - 140-159 90-9
 Hipertensão estágio 2 - 160-179 100-109
 Hipertensão estágio 3 - ≥ 180 ≥ 110
 Hipertensão sistólica isolada - ≥ 140 < 90
Cálculo - Pressão arterial média - PAM
 PAM = Pas + 2 x Pad
3
 PAM= Pad + (Pas – Pad)
3
Manter PAM = 100mmHg
Garantir a perfusão cerebral
Pressão arterial
Pressão de pulso ou pressão diferencial
 Diferença entre pressão sistólica e diastólica
 Valores normais entre 30-60 mmHg
 Pressão convergente - pressão de pulso diminuída estenose aórtica, derrame pericárdico, ICC,
pericardite.
 Pressão divergente – pressão de pulso aumentada –
hipertireoidismo, fístula artério-venosa, estenose dos
grandes vasos.
Dor
Quinto sinal vital
Dor
 A Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em
Saúde Pública e a Sociedade Americana de Dor
descrevem a dor como o quinto sinal vital que deve
sempre ser registrado ao mesmo tempo e no mesmo
ambiente clínico em que também são avaliados os
outros sinais vitais, quais sejam: temperatura, pulso,
respiração e pressão arterial.
Dor
DEFINIÇÃO DE DOR
 De acordo com a Associação
Internacional para Estudo da
Dor, dor pode ser definida
como uma experiência
sensorial e emocional
desagradável associada
ou relacionada a lesão
real ou potencial dos
tecidos.
Dor
MENSURAR A DOR
 Por ser uma experiência subjetiva, a dor não pode ser
objetivamente determinada por instrumentos físicos
que, usualmente, mensuram o peso corporal, a
temperatura, a altura, a pressão sangüínea e o pulso.
 Em outras palavras, não existe um instrumento
padrão que permita a um observador externo,
objetivamente, mensurar essa experiência interna,
complexa e pessoal.
Escalas de dor
Escalas de dor


Outro tipo de mensuração compreende uma escala
numérica de 0 a 10, onde pede-se ao paciente que
dê nota à sua dor. ESCALAS ANALOGAS VISUAIS
Dor leve (0-1-2 e 3), Dor moderada ( 4 - 5 e 6 ) ,
Dor intensa (7- 8 - 9e10)
Escalas de dor
A graduação da dor baseia-se na avaliação comportamental do
paciente através da Escala Comportamental (EC).
Ao comportamento álgico é atribuído uma nota, questionandose diretamente ao paciente sua lembrança da dor em função
de suas atividades da vida diária, sendo:
Nota zero
Dor ausente ou sem dor
Nota três
Dor presente, havendo períodos em que é esquecida
Nota seis
A dor não é esquecida, mas não impede exercer atividades da vida
diária
Nota oito
A dor não é esquecida, e atrapalha todas as atividades da vida
diária, exceto alimentação e higiene
Nota dez
A dor persiste mesmo em repouso, está presente e não pode ser
ignorada, sendo o repouso imperativo
Escalas de dor
Escalas de dor
Dor no amputado
Membro / órgão fantasma – parte ausente do
corpo
 Dor no coto - É qualquer manifestação dolorosa no
coto (na parte proximal do membro).
 Dor fantasma - dor em membro não mais existente
 Sensação fantasma - Qualquer sensação referida
ao membro amputado, exceto dor.
Respostas fisiológicas à dor:
 Taquicardia, Hipertensão,
 Taquipnéia,
 Palidez, Sudorese,
 Midríase,
 Hipervigilância,
 Tônus muscular alterado,
Anotações de enfermagem
Evoluindo a DOR - Classificando na beira leito
Existem muitas maneiras de se evoluir a dor.
 Tempo;
 Localização;
 Intensidade (limiar de dor, tolerância à dor)
 Comprometimento Funcional
 Significado pessoal
 Fatores aliviadores e agravantes
Avaliação da dor em pacientes
inconscientes, confusos e em situações
críticas
 Vocalizações:
o Pranto
o Gemidos
o Respiração ruidosa
o Lingüajar ofensivo
 Expressões faciais:
 Olhos e dentes travados
 Olhar triste
 Perplexo
 Cenho franzido
 Lacrimejamento
Avaliação da dor em pacientes
inconscientes, confusos e em situações
críticas
 Movimentos corporais:




Incoordenados
Rítmicos
Imobilidade do local dolorido
Inquietude
 Mudança da relação interpessoal



Rejeita o cuidado
Comportamento agressivo
Comportamento introvertido
 Mudanças no padrão de atividades
o Recusa à alimentação
o
o
o
o
Parada brusca da rotina habitual
Períodos prolongados de descanso
Insônia
Confusão mental
Tratamento da dor
O controle da dor é uma meta terapêutica legítima:
 contribui significativamente para o bem-estar físico
e emocional do paciente
 deve ser um dos itens de prioridade do plano de
cuidados
 é conduzido pelo paciente, pois ele é a autoridade
máxima na avaliação da sua dor e dos métodos
utilizados para o seu controle.
Tratamento da dor
 Consiste na administração por via oral, injetável (EV)
ou outra mais apropriada, de produtos como os
analgésicos e anti-inflamatórios, que combatem a dor
e as inflamações nos tecidos ou órgãos e de produtos
adjuvantes, que são auxiliares dos analgésicos,
aumentando a sua eficiência no alívio da dor e, ao
mesmo tempo, melhorando o apetite, o humor e a
parte emocional.
Tratamento da dor
Analgesia
 1º degrau = paracetamol ou dipirona
 2º degrau = tramal ou codeína (Tylex)
 3º degrau = morfina ou fentanil
Tratamento da dor
PCA – analgesia controlada pelo paciente
 É uma Bomba de Infusão Elastomérica descartável,
que fornece um método flexível e exato para
administração de medicamentos.
 Existem várias opções de reservatório e a
disponibilidade de bôlus, permite realizar a analgesia
controlada pelo paciente (Patient Controlled
Analgesia - PCA).
 O PCA permite a individualizar o protocolo de
tratamento da dor para os melhores resultados, com
mínimo de efeitos adversos dos narcóticos.