Modelo de atenção à saúde:
necessidades de mudança
V Seminário de Interação Ensino, Serviços e Comunidade
Curso de Medicina, ESCS
MODELO E SISTEMA
Modelo de Atenção: forma de se conceber,
gerir, organizar e controlar as ações e os
serviços que visam implantar as políticas de
saúde.
Sistema de Saúde
(definição legal)
O Sistema Único de Saúde consiste no “conjunto de ações e serviços de
saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e
municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas
pelo Poder Público. Estão incluídas as instituições públicas federais,
estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produção de
insumos, medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados e de
equipamentos para saúde”. (LEI 8080/90, Art 4º. )
Critérios Fundamentais de um Sistema
Vivo
padrão de organização
a configuração de relações que determina as
características essenciais do sistema
estrutura
a incorporação física do padrão de organização do sistema
processo vital
a atividade envolvida na incorporação contínua do padrão
de organização do sistema
Fonte: Capra, F.: A Teia da Vida (p. 135)
Editora Pensamento Cultrix Ltda, 1996
Algumas características dos sistemas
vivos
-- Abertos, estáveis e longe do equilíbrio;
– No âmbito dos sistemas vivos ocorrem instabilidades que
levam à criação de novas formas de organização;
– Constituídos por padrões de relações efetivas entre os
componentes físicos, que formam uma teia inseparável e
que se organizam para formar um todo, num processo
circular causal, idêntico ao processo de cognição (evoluem
mantendo a circularidade);
– Podem incluir a criação de fronteiras, que especificam o
domínio das operações da rede e definem o sistema como
uma unidade.
PARÂMETROS DE ANÁLISE DE ADEQUAÇÃO DO
MODELO E DO SISTEMA
Perfil
Demográfico
MODELO
Arcabouço
JurídicoInstitucional
SISTEMA
Perfil
Epidemiológico
e Nutricional
população.
Modelo de Atenção,
sistema atual de saúde,
a capacidade instalada de
serviços e o impacto gerado
sobre a saúde da
COMO ANALISAR
DEANDA POR SAÚDE
OFERTA DE SERVIÇO
ARCABOUÇO JURÍDICO-INSTITUCIONAL
A ESTRUTURA: VIGILÂNCIA EM SAÚDE (epidemiológica, ambiental,
sanitária e do trabalho), a prestação de serviços.
O PRINCÍPIO: AS NECESSIDADES SOCIAIS e OS RISCOS À SAÚDE DEVEM
DETERMINAR AS POLÍTICAS DE SAÚDE, INCLUSIVE AS DEFINIDORAS DO
MODELO DE ATENÇÃO E DO SISTEMA DE SAÚDE .
O modelo de atenção à saúde do
DF deve mudar? Por que?
2. Porque o perfil demográfico exige.
A população está envelhecendo, e
com isso há um aumento no número
de doenças crônicas e degenerativas
que exigem do sistema de saúde
respostas diferentes daquelas de
populações com baixa longevidade
O DF está se configurando como
uma metrópole: aumento
populacional, cidades do
entorno demandando serviços
públicos do centro urbano e com
isso o modelo atual não
consegue responder às
demandas sociais.
E desigualdades regionais.
3. Porque o perfil epidemiológico exige.
• Índices preocupantes de doenças infecciosas (tuberculose,
hanseníase, AIDS, hepatites virais, sífilis congênita, dengue) e
desnutrição e problemas de saúde reprodutiva (países
subdesenvolvidos)
• Altos índices de condições crônicas que favorecem o adoecimento:
sedentarismo, sobrepeso, estresse, tabagismo, alcoolismo; e altos
índices de doenças crônicas: hipertensão arterial, diabetes,
obesidade e degenerativas: câncer, etc.
• Altos índices de violência: acidentes de trânsito, homicídios (países
desenvolvidos);.
TRIPLA CARGA DE DOENÇA
4. Porque o modelo de atenção vigente está falido.
•
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Centrado no hospital = hospitalocêntrico;
Pouco efeito sobre as condições e doenças crônicas, que necessitam de
acompanhamento de longa duração;
Centrado na atuação do médico
Centrado na doença, especialmente de casos agudos, com o pronto socorro como
principal porta de entrada.
Centrada na concepção biomédica de saúde. Desconsideração da
multifatorialidade de origem biopsicosssocial do adoecer . Atendimento
desumanizado
Desarticulação entre os níveis de atenção primária, secundária e terciária, com
fragmentação do sistema e duplicidade de meios para fins idênticos;
Desarticulação das ações de atenção e as de Vigilância à Saúde
Capacidade instalada inadequada ao atendendo às necessidades da população.
As ações e serviços para as necessidades individuais (curativas e reabilitadoras) são
necessários mas há de haver ações de proteção e promoção da saúde.
Gestão centralizada, excluindo do processo decisório e da responsabilização os
agentes/gestores intermediários e de áreas – fins, com o consequente
descompromisso com os resultados.
1. Por que o arcabouço jurídico-institucional exige:
Conceito de saúde
1.
•
A CONSTITUIÇÃO BRASILEIRA, no seu Art. 196: A SAÚDE é direito de
todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e
econômicas, que visem à redução do risco de doença e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.
Lei 8080/90: Direito fundamental, devendo o Estado prover as
condições indispensáveis ao seu pleno exercício. O dever do Estado
consiste na formulação e execução de políticas que visem à redução de
riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de
condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos
serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.
1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige:
Constituição Federal
Art. 198. As ações e serviços integram uma rede regionalizada e
hierarquizada, e constituem um sistema único, organizado de acordo com
as seguintes diretrizes:
I - descentralização, com direção única em cada esfera;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem
prejuízo dos serviços assistenciais;
III - participação da comunidade.
Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, entre outros:
• executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica e de saúde do
trabalhador;
• ordenar a formação de recursos humanos;
• colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do
trabalho.
1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige:
Lei Orgânica da Saúde(8080/90)
Objetivos do Sistema Único de Saúde SUS:
I - a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde;
II - a formulação de política de saúde;
III - a assistência às pessoas por meio de ações de promoção, proteção e recuperação
da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades
preventivas
Ações incluídas no campo de atuação do SUS, dentre outras:
• Execução de ações de vigilância sanitária; epidemiológica; saúde do trabalhador; e
assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica;
• Participação na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico;
• Ordenação da formação de recursos humanos na área de saúde;
• Vigilância nutricional e a orientação alimentar;
• Colaboração na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho;
1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige:
Lei 8080/90
As ações e serviços públicos são desenvolvidos obedecendo, dentre outros, aos seguintes
princípios:
•Universalidade de acesso aos serviços em todos os níveis de assistência;
•Integralidade de assistência: conjunto articulado e contínuo das ações e serviços
exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;
•Utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de
recursos e a orientação programática;
•Participação da comunidade;
•Descentralização político-administrativa;
•Integração das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico;
•Capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e
•Organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins
idênticos
1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige:
Lei 8080/90
• As ações e serviços de saúde, executados pelo SUS serão
organizados de forma regionalizada e hierarquizada em níveis
de complexidade crescente;
• A direção do Sistema Único de Saúde (SUS) é única, sendo
exercida no âmbito do Distrito Federal, pela Secretaria de
Saúde;
• O processo de planejamento e orçamento do Sistema Único de
Saúde (SUS) será ascendente, do nível local até o federal.
1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige:
Lei 8080/90
Ao Distrito Federal compete, dentre outras, as seguintes atribuições :
• Planejar, organizar, normatizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e
gerir e executar os serviços públicos de saúde;
• Promover a descentralização dos serviços e das ações;
• Planejar, programar, organizar, acompanhar, controlar e avaliar a rede
regionalizada e hierarquizada,
• Coordenar e executar serviços de vigilância epidemiológica; sanitária; alimentação
e nutrição; saneamento básico e de saúde do trabalhador;
• Colaborar na fiscalização e participar, junto com os órgãos afins, do controle dos
agravos do meio ambiente com repercussão na saúde humana;
• Identificar estabelecimentos hospitalares de referência e gerir sistemas públicos de
alta complexidade, de referência regional.
1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige:
Lei Nº 8.142/1990
O Sistema Único de Saúde – SUS contará, em cada esfera de governocom as
seguintes instâncias colegiadas:
I - a Conferência de Saúde, e
II - o Conselho de Saúde.
A Conferência de Saúde reunir-se-á cada 4 anos para avaliar a situação de
saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde
nos níveis correspondentes;
O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão
colegiado composto por representantes do governo, prestadores de
serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de
estratégias e no controle da execução da política de saúde.
1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige:
NOB/96
CAMPOS DA ATENÇÃO À SAÚDE
A atenção à saúde, compreende três grandes campos:
a) o da assistência, em que as atividades são dirigidas às pessoas, individual ou
coletivamente, e que é prestada no âmbito ambulatorial e hospitalar, bem como em
outros espaços, especialmente no domiciliar;
b) o das intervenções ambientais, no seu sentido mais amplo, incluindo as relações e as
condições sanitárias nos ambientes de vida e de trabalho, o controle de vetores e
hospedeiros e a operação de sistemas de saneamento ambiental (mediante o pacto de
interesses, as normalizações, as fiscalizações e outros); e
c) o das políticas externas ao setor saúde, que interferem nos determinantes sociais do
processo saúde-doença das coletividades, de que são partes importantes questões
relativas às políticas macroeconômicas, ao emprego, à habitação, à educação, ao lazer
e à disponibilidade e qualidade dos alimentos.
As ações de política e de planejamento, comando e controle; de comunicação e de
educação também compõem, obrigatória e permanentemente, a atenção à saúde.
Nos três campos referidos, enquadra-se, então, todo o espectro de ações compreendidas
nos chamados níveis de atenção à saúde, representados pela promoção, proteção e
recuperação, nos quais deve ser sempre priorizado o caráter preventivo.
1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige:
Portaria nº 648/GM de março de 2006 - PNAB
•
•
•
•
•
Atenção Básica = conjunto de ações, no âmbito individual e coletivo, que abrangem
a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o
tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde.
É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias
democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a
populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade
sanitária.
Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver
os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu território.
É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde.
Orienta-se pelos princípios da universalidade, acessibilidade e coordenação do
cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da
humanização, da equidade e da participação social.
1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige:
Portaria nº 648/GM de março de 2006 - PNAB
•
•
Consideração do sujeito em sua singularidade, complexidade, integralidade e inserção sócio-cultural
Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização.
•
Fundamentos:
• possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos,
caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema, com território adscrito com
planejamento e programação descentralizada, consonante com o princípio da eqüidade;
• efetivar a integralidade: integração de ações programáticas e demanda espontânea; articulação
das ações de promoção e vigilância à saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação,
trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenação do cuidado na rede;
• desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita;
• valorizar os profissionais de saúde;
• realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados;
• estimular a participação popular e o controle social.
1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige:
Política Nacional de Humanização
Princípios norteadores
• Valorização da dimensão subjetiva e social em todas as práticas de atenção e
gestão, fortalecendo/estimulando processos integradores e promotores de
compromissos/responsabilização;
• Estímulo a processos comprometidos com a produção de saúde e dos sujeitos;
• Fortalecimento de trabalho em equipe multiprofissional;
• Atuação em rede com alta conectividade, de modo cooperativo e solidário;
• Utilização da informação, comunicação, educação permanente e espaços da
gestão na construção de autonomia e protagonismo de sujeitos e coletivos.
1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige:
Política Nacional de Humanização
Marcas/prioridades
Trabalhamos na PNH para consolidar, prioritariamente, quatro marcas
específicas:
1. Serão reduzidas as filas e o tempo de espera com ampliação do acesso e
atendimento acolhedor e resolutivo baseados em critérios de risco.
2. Todo usuário do SUS saberá quem são os profissionais que cuidam de sua
saúde, e os serviços de saúde se responsabilizarão por sua referência
territorial.
3. As unidades de saúde garantirão as informações ao usuário, o
acompanhamento de pessoas de sua rede social e os direitos do código
dos usuários do SUS.
4. As unidades de saúde garantirão gestão participativa aos seus
trabalhadores e usuários e educação permanente aos trabalhadores.
Então......
• Construir no DF um novo modelo de atenção à
saúde que:
– Responda adequadamente às demandas sociais e
epidemiológicas;
– Seja sustentado pelo conceito de saúde da OMS e pela
legislação da reforma sanitária brasileira;
– Responda as orientações e as demandas institucionais
do Governo Federal;
– Produza melhoria nos indicadores de saúde e
contribua para a melhoria da qualidade de vida dos
cidadãos.
Quais deveriam ser as características deste
novo modelo?
• 1. Ordenado e coordenado pela Atenção Primária à Saúde;
• 2. Baseado em redes integradas de atenção à saúde (teias);
– operacionalizadas por meio de linhas de cuidado e de adequados
– sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico e também de
– Sistemas logísticos:
• regulação,
• transporte,
• informação (Sistema de Informação que favoreça o acesso às informações
existentes e às geradas pelo Sistema de Saúde, com livre acesso ao cidadão,
com o objetivo principal de facilitar a tomada de decisões pelo(a) gestor(a) e
qualificar o processo de deliberação sobre o sistema pelo Conselho de Saúde)
e um
• Sistema de Comunicação Social que seja um instrumento educativo para o
desenvolvimento de comportamentos e ações mais saudáveis nos cidadãos.
• Rede de educação e pesquisa.
• 3. Gerido democraticamente e de forma descentralizada.
Por que ordenado pela atenção
primária?
• Porque a maioria dos problemas de saúde
podem ser resolvidos:
– em ambientes assistenciais mais simples,inclusive
no domicilio ou no local de trabalho do paciente;
- com menor densidade tecnológica;
- com profissionais “generalistas”;
- no território onde o paciente vive ou trabalha e
onde estão os maiores riscos à saúde da população.
Por que redes assistenciais?
• Porque nenhum serviço isolado é capaz de
resolver adequadamente os problemas dos
pacientes;
• Porque as redes de serviços permitem que o
SUS seja organizado de forma eficaz, eficiente
e com efetividade;
• Porque a lei brasileira garante a integralidade
e a continuidade do cuidado.
Por que as linhas de cuidados?
• Porque é a forma de assegurar, para cada conjunto de
problemas, não apenas a continuidade e a integralidade, mas
também o uso racional dos recursos necessário ao
atendimento a estes problemas;
• Assegura resolutividade, permite o estabelecimento de
vínculos entre pacientes e profissionais
• Porque permite o planejamento do transporte de pacientes e
materiais;
• Porque permite que os profissionais de saúde acompanhem
seus pacientes em todo processo de assistência, facilitando a
educação permanente relacionada com o conjuntos dos
problemas.
Por que organizar sistemas de apoio?
• Porque a assistência de boa qualidade e resolutiva
requer informação, o uso racional de laboratório e
sistemas diagnósticos;
• Porque numa rede de serviços complexa, como é a
do SUS, muitas atividades podem ser organizadas
mais racionalmente e de forma mais econômica para
o conjunto dos serviços que integram a rede;
• Permite assegurar mais facilmente o controle da
qualidade dos serviços prestados.
Por que os sistemas logísticos?
• A regulação (dos serviços especializados de uso mais
raro) permite que eles se tornem disponíveis a toda a
população atendida pelo Sistema;
• A regulação permite que sejam classificados e
utilizem estes serviços, segundo a gravidade e a
urgência de cada caso, em observância ao critério de
equanimidade (a cada um segundo suas
necessidades);
• Assegura o uso racional dos serviços especializados.
Por que o SUS deve ser gerido
democraticamente?
• Porque o conhecimento científico é apenas uma
forma de conhecimento parcial e provisória;
• Porque o paciente tem um conhecimento sobre sua
doença que é único e deve ser levado em conta na
organização dos serviços;
• Porque os gastos com a saúde são altos e devem ser
geridos de forma transparentes;
“Velho gosta de seus cantos” (D. Maria Amélia)
“Passarinho doente procura o ninho”(Dr. Carlos
Sant‘Anna).
Por que de forma descentralizada?
• Porque quanto mais próximos estiverem os
gestores, melhor entenderão as condições de
vida, os riscos a que estão submetidas e os
mecanismos causais das doenças a que está
submetida a população;
• Porque mais próximo da população, os
recursos disponíveis podem ser melhor
controlados;
• Porque assim estabelecem as leis brasileiras.
Modelo de Atenção à Saúde com base na construção
de Redes de Atenção
Integração dos serviços em várias
dimensões:
• integração e coordenação da
atenção por meio da integração
vertical entre serviços de
diferentes níveis de complexidade,
os pontos de atenção primários,
secundários e terciários.
• integração horizontal: serviços de
uma mesma natureza se integram
por meio de protocolos clínicos e
da atenção programada;
• Coordenação dos serviços por
meio dos sistemas logísticos,
especialmente das centrais de
regulação e do prontuário
eletrônico.
Como mudar o modelo de atenção à
saúde do DF?
1. Fase inicial, de transição no D.F.
Em curto e médio prazos, durante a transição do modelo atual para o
MODELO-REDE faz-se mister:
1. Garantia do abastecimento da rede e do funcionamento dos serviços
existentes e, sobretudo o atendimento aos pacientes.
2. Reintegração da estrutura da SELIS à estrutura organizacional da SES
3. Convocação da de Conferência Extraordinária Saúde do DF para a
discussão/deliberação da nova Política de Saúde
4. Fortalecimento político-institucional da Atenção Primária em Saúde
•
•
•
•
Aumento da cobertura da Estratégia Saúde da Família (já iniciado, de 12%
para 20% até dez/2010)
Reestruturação organizacional da Atenção Primária em nível central e
regional ( já iniciada com a criação da SAPS);
Aumento do investimento na Atenção Primária à Saúde;
Treinamento do pessoal envolvido.
5. Incremento da Política Nacional de Internação Domiciliar na SES-DF,
respeitando a lógica do MODELO-REDE
1. Fase inicial, de transição
6.
Reestruturação organizacional da SES na lógica do MODELO-REDE
•
Descentralização do planejamento e da execução orçamentaria da SES;
•
Reformulação da estrutura organizacional da SVS, aumentando a integração
entre a Vigilância Epidemiológica, Sanitária, Ambiental e da Saúde do
Trabalhador e destas com a Atenção à Saúde (já iniciado com a reforma da
estrutura organizacional da SVS)
7. Fortalecimento da estrutura de formação e desenvolvimento de profissionais
para o SUS (já iniciado com a reforma da estrutura organizacional da
FEPECS/ESCS)
8. Implantação de redes integradas de atenção (Com consultoria quando e se
necessário)
9. Fortalecimento da Política Nacional da Humanização = Humaniza-SUS em toda a
rede SES;
2. Fase de implantação e implementação
Em médio e longo prazos, durante a implantação do MODELO-REDE:
1. Construção das linhas de cuidados com a devida:
• reorientação do processo de trabalho,
• mudanças no processo de gestão (co-gestão e gestão participativa);
• articulação entre atores envolvidos na organização da linha de cuidado;
• operação de propostas de integração da rede com monitoramento e avaliação
do seu funcionamento;
• elaboração de plano de trabalho da gestão do cuidado por unidade de
produção;
• pactuação de metas e estabelecimento de estratégias;
• elaboração de um programa de Educação Permanente, que responda às
necessidades dos profissionais;
• integração de protocolos nas diferentes unidades de produção e atualização e
monitoramento da aplicação dos protocolos integrados,
portanto a implantação das linhas implica em alteração de gestão, processos de
trabalho e na política de pessoal.
2. Fase de implantação e
implementação
2. Implantação dos NASFs - Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) em todo o
DF, com revisão dos papéis dos centros de saúde dentro do novo MODELO-REDE
tendo em vista a otimização dos recursos disponíveis em cada um deles de acordo
com sua localização geográfica e as demandas sociais;
3. Revisão do Plano Diretor de Regionalização da Saúde (PDR);
4. Descentralização administrativa e financeira da gestão da saúde para as Diretorias
Gerais de Saúde;
5. Implantação da gestão por resultados com criação de contratos de gestão entre
entes públicos;
6. Assumção pela Administração Direta de todos os serviços públicos de saúde
realizados no âmbito do Distrito Federal;
7. Cobertura de 100% da Estratégia Saúde da Família no DF;
8. Implantação de sistema de avaliação permanente;
9. Reorganização dos hospitais;
10. Reorganização dos sistemas de apoio e logístico para toda a rede