Economia Social
Profa. Danielle Carusi
Prof. Fábio Waltenberg
Aula 13 (parte III) – dezembro de 2010
Economia – UFF
Parte III: Benefícios na forma de
serviços
O mercado de planos de saúde no Brasil
Mercado de Planos de Saúde
(assistência médica suplementar)
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Caracteriza-se pela atuação de:
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Empresas de Medicina em Grupo
Cooperativas Médicas
Entidades de Autogestão/Planos de Empresas
Seguradoras de Plano de Saúde
Vendem planos de pré-pagamento que intermedeiam o financiamento
do acesso aos serviços privados de saúde, protegendo os segurados do
risco associado ao custo de adoecer.
O mercado de serviços privados de saúde é composto pelas formas de
produção e gestão da assistência médico-hospitalar que têm por objetivo
atender a determinada demanda ou clientela restrita.
Medicinas de Grupo
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Empresas médicas que administram planos de saúde para
empresas, indivíduos ou famílias, e trabalham com vários
tipos de planos.
Pequeno porte, contratadoras de serviços, planos standard.
Classe média (planos PF e PJ).
A estrutura de atendimento compõe-se de serviços
próprios e credenciados.
O acesso à rede própria ou credenciada é livre, e o uso de
serviços não credenciados é previsto nos planos mais caros,
implicando o ressarcimento parcial.
Cooperativas Médicas
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Os médicos são simultaneamente sócios e prestadores
de serviços.
Recebem pagamento de forma proporcional à
quantidade de atendimentos, sendo valorados segundo a
tabela da Associação Médica Brasileira (AMB).
Recebem o rateio do lucro final das unidades singulares.
UNIMED
Operam com planos de pré-pagamento e a maioria de
seus beneficiários é proveniente de convênios-empresa
Planos próprios das empresas
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As empresas ou administram programas de assistência
médica para seus funcionários (autogestão) ou
contratam terceiros para administrá-los (co-gestão ou
planos de administração).
Programas são geridos pelas próprias empresas ou por
instituições privadas sem fins lucrativos (caixas e
fundações), promovidas e mantidas pelas
empresas/instituições (patrocinadoras) juntamente com
seus funcionários.
Planos próprios das empresas
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Crescimento da auto-gestão:
 Combina
a compra de serviços de saúde administrada pela
própria empresa com outras modalidades, e;
 Algumas empresas acrescentam o auto-seguro para contornar
a ampliação dos limites para uso da livre escolha e a cobertura
adicional para aposentados.
Seguro Saúde
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Há intermediação financeira de uma entidade
seguradora que cobre ou reembolsa gastos com
assistência médica, ao prestador ou ao segurado,
segundo as condições estabelecidas em contrato.
As seguradoras não seriam prestadoras de serviços, mas
cobririam os custos por ocasião de sinistros relativos à
saúde, segundo a apólice de seus segurados.
Pagamento da assistência médica
suplementar
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A medicina de grupo, as cooperativas e o seguro-saúde
são financiados por meio de sistemas de pré-pagamento
per capita.
Indivíduos que contratam diretamente seus planos de
saúde com seguradoras ou operadoras, pagando do
próprio bolso:
 valor
é calculado atuarialmente, segundo uma análise do risco
do indivíduo e seus dependentes que leva em consideração
sexo, idade, patologia preexistente, etc.
Pagamento da assistência médica
suplementar
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Nos sistemas de autogestão, 22% adotam o sistema de prépagamento, 67%, o de pós-pagamento, e 11% utilizam ambas as
formas.
Daquelas que adotam o sistema de pré-pagamento, 41% descontam
um percentual de 4% sobre o salário bruto mensal; 36% determinam
um valor médio mensal de R$43,37; e 23% descontam um percentual
mensal variável segundo a faixa salarial, que se situa, em média, em
14%.
Em relação ao pós-pagamento, 80% descontam um percentual sobre
a despesa efetuada pelo beneficiário; as demais fazem rateio das
despesas entre todos os beneficiários do programa ou utilizam outro
método
Algumas características
Atenção ambulatorial:
 Todas modalidades oferecem diversos tipos de
planos.
 Prestam assistência através de serviços próprios
ou credenciados.
 Reembolso através de tabelas ou teto anual por
usuário.
Algumas características
Assistência Hospitalar:
 Regras mais rígidas na livre escolha e no reembolso.
A atenção hospitalar de alta complexidade,
internações de longo prazo, doenças crônicas, em
razão das restrições impostas pelos planos, acaba
por ser prestada mesmo pelo setor público,
principalmente naqueles casos em que o paciente
não tem condições financeiras de bancar o custo
adicional por seus próprios meios.
Algumas características
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A restrição aos serviços próprios ou contratados e a
combinação com a possibilidade da livre escolha
(reembolso) são o que distingue um plano do outro,
numa mesma modalidade, e determina também os
diferentes preços e, conseqüentemente, a
segmentação interna de clientela numa mesma
modalidade.
Expansão do mercado de saúde
suplementar
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Expansão do número de consumidores de planos e seguros
privados de saúde nos anos 80.
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Fatores explicativos:
 queda da qualidade do serviço público e;
 privatização de algumas funções públicas, como a assistência
médico hospitalar.
Expansão do mercado de saúde
suplementar
Anos 60 e 70:
Unificação da assistência em torno da Previdência Social (INPS) e
universalização
 Extensão da cobertura aos trabalhadores urbanos com carteira de
trabalho assinada não assistidos pelos antigos institutos.
 Boom da medicina de grupo/cooperativas médicas – convêniosempresas
Anos 80:
 Boom seguros saúde privados
 Favorecimento do Estado ao sistema privado: incentivos.
Anos 90: SUS
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O tamanho do setor de assistência
médico suplementar
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Movimenta cerca de 2,6% do PIB
Faturamento de R$ 27 bilhões.
Cobre cerca de 3% da população brasileira.
Uma parcela considerável da população depende do Sistema Público de
Saúde (73%), pois não tem nenhum esquema privado de assistência
médica.
Renúncia fiscal é inequitativa da ótica da distribuição do gasto público
federal.
As classes médias, que buscam um tipo de atenção médica diferenciada
no mercado, estão vendo a sua renda média per capita cair
simultaneamente ao aumento de preço dos prêmios, e por isso se
constituem em um forte grupo com interesse na manutenção desse
subsídio.
SUS e sistema privado
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Boa parte das doenças preexistentes, dos serviços de alto custo e
das cirurgias de alta complexidade continua sendo prestada pelo
setor público.
Não ressarcir o SUS pelos serviços prestados aos usuários de
planos de saúde — desde que previstos nos contratos — revela a
postura reativa das operadoras de planos em bancar o rateio do
seu custo efetuado pelo setor público de saúde.
Indiretamente, isso acaba se configurando em mais um incentivo
governamental destinado às operadoras.