“A DEFESA DO CONSUMIDOR NA SAÚDE SUPLEMENTAR” Polyanna Carlos da Silva São Paulo, agosto de 2010 QUEM É A PROTESTE? • A PRO TESTE é uma OSCIP – Organização da Sociedade Civil de Interesse Público, entidade civil sem fins lucrativos, apartidária e economicamente independente. • É a maior entidade de defesa do consumidor, independente, da América Latina, com mais de 240 mil membros ativos. • Nossa Missão: Elevar, por todos os meios ao nosso alcance, os padrões de defesa do consumidor no Brasil. • Publicação mensal – Revista Pro Teste (92 números) • Publicação bimestral – Dinheiro & Direitos (26 números) Atuação da PROTESTE na Saúde Suplementar • Membro da Câmara de Saúde Suplementar da ANS; • Participação efetiva nas Câmaras Técnicas instituídas pela ANS, tais como: Rol de Procedimentos, Reajuste, Portabilidade, Regulamentação dos Artigos 30 e 31; • Participação e contribuições constantes nas Consultas Públicas referentes à Saúde Suplementar; • Realização de pesquisas e testes sobre os planos e seguros de saúde presentes no mercado. Saúde Suplementar à Luz do Direito do Consumidor Incidência do Código de Defesa do Consumidor nos planos privados de assistência à saúde: • Conceito da Lei 9656/98 = Plano privado de assistência à saúde como contrato de consumo • Peculiaridade: bens jurídicos “saúde” e “vida” – Princípio da dignidade da pessoa humana Saúde Suplementar à Luz do Direito do Consumidor CDC como Lei Geral principiológica, respeitando os seguintes direitos: Vulnerabilidade do consumidor Direitos básicos: informação; proteção da vida, saúde e segurança; prevenção e reparação de danos Interpretação pró consumidor Nulidade absoluta de cláusulas contratuais abusivas Princípios e Direitos do Consumidor Harmonia Direito do Consumidor – Status Constitucional Interpretação da legislação em consonância com os dispositivos constitucionais: Princípio da dignidade da pessoa humana Tutela Constitucional da Saúde e dos consumidores Nova hermenêutica: concepção contemporânea de contrato Função social do contrato Boa-fé objetiva Pesquisa PROTESTE Maio de 2010 A PROTESTE encomendou da Empresa LIPE PESQUISAS uma pesquisa de abrangência nacional, com amostragem de aproximadamente 10.000 associados. Foram realizadas 500 entrevistas efetivas com associados ou domiciliados à residência dos associados, com mais de 18 anos, com plano (ou seguro) de saúde individual ou coletivo, clientes de empresas com rede própria ou rede credenciada. Objetivos Pesquisa • Os objetivos foram: 1) aferir o tempo médio para agendar consultas e procedimentos ambulatoriais; 2) saber sobre a negativa de autorização e; 3) verificar se os usuários de operadoras e seguradoras de saúde conseguem perceber, espontaneamente, os crescimento da rede de médicos, hospitais e laboratórios. Resultados Pesquisa • A pesquisa apontou que o tempo de agendamento de consultas na especialidade de clínica geral pode levar até 210 dias e de cardiologia até 180 dias, tempo extremamente elevado. • A pesquisa ainda revelou que o tempo médio de agendamento para o clientes de plano ou seguro de saúde individual é menor do que para os clientes de planos coletivos. • Nos planos individuais o consumidor leva, em média, 14 dias para agendamento de consulta e 6 (seis) dias para agendamento de procedimento ambulatorial/exame. Já nos planos coletivos, aquele tempo sobe para 16 dias e esse para 9 dias. • Dentre os entrevistados, 9% disseram que já teve pedido de autorização negado. A maioria dessas negativas foi para Ortopedia (19%), seguida de Cardiologia (16%) e Ginecologia (14%). Das negativas, 72% foram para procedimentos ambulatoriais, 23% para cirurgias e 2% em ambos os casos. Dados do Setor Dados do Setor • Existem hoje 989 operadoras registradas, com 41.635,617 beneficiários de planos privados de assistência médica-hospitalar, com ou sem assistência odontológica. • Resultados Programa de Qualificação da ANS: apenas 25,2% das operadoras do segmento médico-hospitalar foram classificadas nas faixas mais altas do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar ("0,60 a 0,79"; e "0,80 a 1,00"). • Essa situação fica ainda mais grave quando constatado que mais de 40% dos consumidores de planos de saúde médico-hospitalares são atendidos atualmente por operadoras consideradas insatisfatórias ou ruins. Fonte: www.ans.gov.br Conclusão Pesquisa Reivindicação PROTESTE • Inexistência de um indicador que revele qual é a proporção ideal entre o número de segurados de uma empresa, os equipamentos disponíveis e os estabelecimentos e profissionais destinados ao atendimento dos segurados. • Dificuldades dos consumidores no agendamento de consultas e procedimentos • Reivindicação: necessidade de criação de um parâmetro que determine a relação mínima entre a quantidade de segurados e o tamanho da rede. Câmaras Técnicas ANS • Reajuste • Portabilidade • Regulamentação dos Artigos 30 e 31 O Foco deve ser a Melhoria da Saúde Suplementar para Todos • Chamar a atenção para atendimento às necessidades dos consumidores; • respeito à sua dignidade, saúde e segurança; • proteção de seus interesses econômicos; • melhoria da qualidade de vida; • transparência e harmonia entre consumidores e fornecedores. Obrigada!