“A DEFESA DO CONSUMIDOR NA
SAÚDE SUPLEMENTAR”
Polyanna Carlos da Silva
São Paulo, agosto de 2010
QUEM É A PROTESTE?
• A PRO TESTE é uma OSCIP – Organização da Sociedade Civil de
Interesse Público, entidade civil sem fins lucrativos, apartidária e
economicamente independente.
• É a maior entidade de defesa do consumidor, independente, da
América Latina, com mais de 240 mil membros ativos.
• Nossa Missão: Elevar, por todos os meios ao nosso alcance, os
padrões de defesa do consumidor no Brasil.
• Publicação mensal – Revista Pro Teste (92 números)
• Publicação bimestral – Dinheiro & Direitos (26 números)
Atuação da PROTESTE na Saúde
Suplementar
• Membro da Câmara de Saúde Suplementar da ANS;
• Participação efetiva nas Câmaras Técnicas instituídas pela
ANS, tais como: Rol de Procedimentos, Reajuste,
Portabilidade, Regulamentação dos Artigos 30 e 31;
• Participação e contribuições constantes nas Consultas
Públicas referentes à Saúde Suplementar;
• Realização de pesquisas e testes sobre os planos e seguros
de saúde presentes no mercado.
Saúde Suplementar à Luz do Direito
do Consumidor
Incidência do Código de Defesa do Consumidor
nos planos privados de assistência à saúde:
• Conceito da Lei 9656/98 = Plano privado de
assistência à saúde como contrato de consumo
• Peculiaridade: bens jurídicos “saúde” e “vida” –
Princípio da dignidade da pessoa humana
Saúde Suplementar à Luz do Direito
do Consumidor
CDC como Lei Geral principiológica, respeitando os
seguintes direitos:
 Vulnerabilidade do consumidor
 Direitos básicos: informação; proteção da vida, saúde
e segurança; prevenção e reparação de danos
 Interpretação pró consumidor
 Nulidade absoluta de cláusulas contratuais abusivas
Princípios e Direitos do Consumidor
Harmonia
Direito do Consumidor – Status
Constitucional
Interpretação da legislação em consonância com os
dispositivos constitucionais:
Princípio da dignidade da pessoa humana
Tutela Constitucional da Saúde e dos consumidores
Nova hermenêutica: concepção
contemporânea de contrato
 Função social do contrato
 Boa-fé objetiva
Pesquisa PROTESTE
Maio de 2010
A PROTESTE encomendou da Empresa LIPE
PESQUISAS uma pesquisa de abrangência nacional,
com amostragem de aproximadamente 10.000
associados. Foram realizadas 500 entrevistas
efetivas com associados ou domiciliados à
residência dos associados, com mais de 18 anos,
com plano (ou seguro) de saúde individual ou
coletivo, clientes de empresas com rede própria ou
rede credenciada.
Objetivos Pesquisa
•
Os objetivos foram:
1) aferir o tempo médio para agendar consultas e
procedimentos ambulatoriais;
2) saber sobre a negativa de autorização e;
3) verificar se os usuários de operadoras e
seguradoras de saúde conseguem perceber,
espontaneamente, os crescimento da rede de
médicos, hospitais e laboratórios.
Resultados Pesquisa
• A pesquisa apontou que o tempo de agendamento de consultas na
especialidade de clínica geral pode levar até 210 dias e de cardiologia
até 180 dias, tempo extremamente elevado.
• A pesquisa ainda revelou que o tempo médio de agendamento para o
clientes de plano ou seguro de saúde individual é menor do que para os
clientes de planos coletivos.
• Nos planos individuais o consumidor leva, em média, 14 dias para
agendamento de consulta e 6 (seis) dias para agendamento de
procedimento ambulatorial/exame. Já nos planos coletivos, aquele
tempo sobe para 16 dias e esse para 9 dias.
• Dentre os entrevistados, 9% disseram que já teve pedido de autorização
negado. A maioria dessas negativas foi para Ortopedia (19%), seguida
de Cardiologia (16%) e Ginecologia (14%). Das negativas, 72% foram
para procedimentos ambulatoriais, 23% para cirurgias e 2% em ambos
os casos.
Dados do Setor
Dados do Setor
• Existem hoje 989 operadoras registradas, com 41.635,617
beneficiários de planos privados de assistência médica-hospitalar,
com ou sem assistência odontológica.
• Resultados Programa de Qualificação da ANS: apenas 25,2% das
operadoras do segmento médico-hospitalar foram classificadas nas
faixas mais altas do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar
("0,60 a 0,79"; e "0,80 a 1,00").
• Essa situação fica ainda mais grave quando constatado que mais
de 40% dos consumidores de planos de saúde médico-hospitalares
são atendidos atualmente por operadoras consideradas
insatisfatórias ou ruins.
Fonte: www.ans.gov.br
Conclusão Pesquisa
Reivindicação PROTESTE
• Inexistência de um indicador que revele qual é a proporção
ideal entre o número de segurados de uma empresa, os
equipamentos disponíveis e os estabelecimentos e
profissionais destinados ao atendimento dos segurados.
• Dificuldades dos consumidores no agendamento de consultas
e procedimentos
• Reivindicação: necessidade de criação de um parâmetro que
determine a relação mínima entre a quantidade de segurados
e o tamanho da rede.
Câmaras Técnicas
ANS
• Reajuste
• Portabilidade
• Regulamentação dos Artigos 30 e 31
O Foco deve ser a Melhoria da Saúde
Suplementar para Todos
• Chamar a atenção para atendimento às necessidades
dos consumidores;
•
respeito à sua dignidade, saúde e segurança;
• proteção de seus interesses econômicos;
• melhoria da qualidade de vida;
• transparência e harmonia entre consumidores e
fornecedores.
Obrigada!