Prof. Dr. Jose G. Speciali
Professor Associado de Neurologia da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto
Definição
As cefaleias crônicas diárias (CCD) são definidas
como aquelas que:
• Ocorrem em 15 ou mais dias por mês,
• Duram mais de 4 horas por dia,
• Iniciaram há mais de 3 meses.
CCD primárias e secundárias
• Muitas preenchem esses critérios
Primárias
– Migrânea Crônica
– Cefaleia do Tipo Tensional Crônica
– Hemicrania Contínua
– Cefaleia Persistente e Diária desde o Início (DPDI)
Secundárias
– Cefaleia por Uso Excessivo de Medicações Sintomáticas (CEM)
– Pós traumáticas
– Hiper e Hipotensão intracranianas
– Infecções crônicas do SNC
– Sinusopatia
– Transtornos psiquiátricos
Migrânea
Remissão
Sem sintomas após período de
tempo variável
Persistência
Relativa estabilidade clinica sem
fatores de risco para progressão
Progressão
Clinica
-Evolução para migrânea
crônica
Funcional
- Modificações na PAG
- Sensibilização central
Anatômica
- Lesões no cérebro
- Lesões fora do cérebro
Bigal ME e Lipton R. Curr Neurol Neurosci Rep
(2011) 11:139 – 148
Queiroz LP, Peres MFP, Kowacs F, Piovesan EJ, Ciciarelli MC, Souza JA &
Zukerman E. Chronic daily headache in Brazil: a nationwide population-based
study. Cephalalgia 2008; 28:1264–1269
• 3848 people, aged 18–79 years, randomly selected from the 27
States of Brazil.
• Estimated 1-year gender- and age-adjusted prevalence of CDH was
6.9%. CDH
• 2.4 times more prevalent in women,
• 1.72 times more in unemployed,
• 1.63 times more in subjects with high household income and
• 2.0 times greater in those who did not exercise.
• The overall prevalence of CDH in Brazil is high.
Evolução da Migrânea
As crises podem aumentar ou diminuir em frequencia
no decorrer do tempo
Sem crises
Até 9 crises
por mês
10 a 14
crises por
mês
MC
6% ao ano
3% ao ano
A progressão é gradual
Não é inexorável nem irreversível
Não ocorre em todos os migranosos (2%/ano)
≥15 crises
por mês
Conceito de prevenção de doença
Uso excessivo de sintomáticos
1) Opiáceos está associado com progressão (dose crítica 8 dias
por mês)
2) Barbituratos também ( dose critica 5 dias/mês, principalmente
em mulheres)
3) Triptanos induz progressão em casos de elevada frequencia
(10-14 dias/mês)
4) AINEs são protetores nos casos de baixa frequencia (< 10
dias/mês)
Uso excessivo de sintomáticos
Barbiturico
Bigal ME, el al. Headache 2008; 48:1157–1168.
AINEs
Cafeína
• Indivíduos com MC consomem mais cafeína antes da cronificação
do que os com Migrânea episódica (OR=1.50, P<0.05), portanto
• O risco da cafeína é dose dependente
• Retirada abrupta de cafeína em indivíduos com MC está associada
a cefaleia rebote
• Cafeína é importante fator de risco para a cronificação
Scher AI, et al. Neurology 2004; 63:2022–27. 27 Silverman K, et al. N Engl J Med 1992; 327:1109–14.
Frequencia dos ataques
0.3
CDH (180+)
Frequencia intermediaria (105 to 179)
Previsão da
incidencia
anual
0.2
0.1
0
2
24
52
Frequencia das crises
104
*The top line shows the predicted incidence of intermediate frequent headaches (105 to 179
headache days/year) and the bottom line shows the predicted incidence of CDH (180+ headache
days/year). Estimates were calculated using multinomial logistic regression.
Scher AI et al. Pain. 2003;106:81-89.
Fatores de Risco mais importantes – Freqüência de
Ataques...
0.3
Migrânea Crônica
0.2
Incidência
anual
Sem preventivo
0.1
Com preventivo
0
2
24
52
Frequência inicial
104
.
Scher AI et al. Pain. 2003;106:81-89.
Obesidade
Obesidade aumenta o
risco de desenvolvimento de MC em 5X,
enquanto que nos com
sobrepeso o risco é de
3X
7%
6.6%
6%
5%
4.6%
4%
4.5%
3.9%
3.8%
Normalweight
Overweight
3%
2%
1%
0%
Underweight
Obese
Morbidly
obese
Bigal ME, et al. Neurology 2006; 66:545–50; Bigal et al.American Academy of Neurology 2005
Fatores genéticos
• Presença de MC em parentes de primeiro grau de
indivíduos com MC é maior que a da população
• Esse dado sugere que uma predisposição biológica
poderá ser a única situação necessária para a
cronificação, pelo menos em alguns indivíduos
• Polimorfismos da COMT têm sido relacionados
com a progressão das dores em geral e da
migrânea
Rueda-Sanchez M, et al. Cephalalgia 2008; 28:216–225.
Ronco e Apnéia do sono
• A relação entre cronificação e ronco foi
comprovada em estudos populacionais e casocontrole
• A associação é independente de peso, idade,
gênero, hipertensão e outros distúrbios do sono
Jennum P, et al. J Sleep Res 1992, 1:240–44; Scher AI, et al. Neurology 2003, 60:1366–68
Alodinia
Lipton RB, et al. Ann Neurol 2008; 63:148–158.
Gonçalves, D.A.G; Speciali, JG et al. Temporomandibular symptoms, migraine, and
chronic daily headaches
in the population. Neurology; 73; August 25, 2009:645
CTT
MIGRÂNEA
MIGRÂNEA
CRÔNICA
Condições psiquiátricas e eventos estressantes
• Embora vários estudos relacionam condições psiquiátricas
(depressão, ansiedade) e MC poucos tentaram
demonstrar que sejam fatores de risco para a cronificação
• Aumento da frequência da Migrânea está associado com
maior frequência de eventos estressante no ano anterior
(mudança de residência, emprego, estado conjugal,
problemas relacionados com filhos, morte de parentes ou
amigos, e outras situações estressantes
Scher AI, et al. Cephalalgia, 2008; 28:868–876.
Outras síndromes dolorosas
• Pessoas com migrânea frequente tem maior
probabilidade de apresentarem dor não cefaleias
(especialmente relacionadas com dor
musculoesquelética ou artrite) quando
comparadas com os sem cefaleia
• O mesmo foi demonstrado quanto à DTM e em
crianças
Scher AI, et al. Headache 2006;46:1416–1423; Gonçalves DG et al, Neurology 73 August 25, 2009;
El Metwally A,et al. Pain. 2004, 110(3):550-559
Hipertensão Arterial
• Vários estudos associam MC com hipertensão arterial
• Demonstram que a hipertensão pode ser fator de risco
para cronificação
• A hipertensão provavelmente amplifica os efeitos da
migrânea sobre os vasos cerebrais
• Estudos poderiam verificar se as drogas bloqueadoras
dos canais de cálcio, betabloqueadoras, inibidoras da
Enzima Conversora da Angiotensina e sartanas seriam as
mais indicadas para a profilaxia desses pacientes
Barbanti P et al. Neurol Sci. 2010 Jun;31 Suppl 1:S41-3
Maus tratos em crianças
Levantamento eletrônico multicêntrico realizados em pacientes que procuraram atendimento
em clinicas de cefaléia - 11 centros dos EUA e do Canada
•
•
•
•
Abuso físico, sexual
Emocional
Negligencia emocional
Fatores de risco independente de depressão e ansiedade
• Álcool e cigarro na gravidez
Tietjen GE,Headache. 2010 Jan;50(1):20-31. Tietjen GE et al. Headache. 2010 Jan;50(1):32-41
Fatores de risco para progressão
Não modificáveis
Dificilmente
modificáveis
Modificáveis
Prováveis fatores de
cronificação
Idade
Baixo nível educacional Frequencia dos
ataques
Alodinia
Mulher
Estado
socioeconômico
Obesidade
Estados prótrombóticos
Branco
Trauma craniano
Uso excessivo de
sintomáticos
Estados próinflamatórios
Fatores genéticos
Maus tratos crianças
Estresse
Genes específicos
Hipertensão arterial
Uso excessivo de
cafeína
Ronco/apnéia
Tabaco na gravidez
Outras síndromes
dolorosas (DTM)
Depressão e ansiedade
Modificado de Scher, AI et al. Headache 2008;48:16-25
Prevenção primária
Do clinico geral
Sem crises
Do especialista
Até 9 crises
por mês
10 a 14
crises por
mês
MC
6% ao ano
3% ao ano
≥15 crises
por mês
A progressão é gradual
Não é inexorável nem irreversível
Não ocorre em todos os migranosos (2%/ano)
Cenário 1:
Cefaléia recorrente com exame neurológico normal
Cenário 2:
Cefaléia aguda emergente
Atenção básica
Atenção básica
Cefaléia
em pressão,
moderada
intensidade
Cefaléia
tensional
Cefaléia de
forte
intensidade,
pulsátil com
náuseas,
vômitos
Cefaléia
excruciante
unilateral,
rinorréia e
coriza
ipsilateral
Enxaqueca
Cefaléia em
salvas
Tratamento abortivo
Tratamento
abortivo:
O2 a 100%
Atenção básica
Com febre
Sem sinais
de alerta:
IVAS,
dengue e
outros
Tratamento
sintomático
e/ou
antibiótico
Sem febre
Com sinais
de alerta:
Meningite,
encefalite,
abscesso
Cefaléia súbita
(a pior da vida)
com sinais de
alerta:HSA,
AVCi,
hidrocefalia
aguda,
trombose
venosa central
Profilaxia de crises
Características
de cefaléia
tensional com
mais de 15
episódios/
mês:
Cefaléia
tensional
crônica
História
pregressa de
migrânea,
com aumento
do n° de
crises, pouca
resposta a
analgésicos:
Migrânea
transformada
Medidas
educativas
Tratamento
abortivo
Profilaxia de
crises
Atenção básica
Cefaléia
crônica
associada a
transtornos
psiquiátricos
Alteração
neurológica:
edema de papila,
paralisia VI par
craniano
Investigação e
tratamento
de transtorno
psiquiátrico
Controle da
dor com
analgésicos
comuns
Diagnóstico
diferencial:
Hipertensão
liquórica,
neoplasia
intracraniana,
hematoma
subdural crônico,
abscesso cerebral,
AIDS, arterite
temporal dentre
outros.
Complexo
regulador
Melhora
Seguimento em
UBS
Protocolos
clínicos e de
regulação:
acesso à rede
de saúde /
José Sebastião
dos Santos...
[et al.]. - Rio de
Janeiro:
Elsevier, 2012.
Cap 57
Não melhora
Melhora
clínica?
Melhora clínica?
Complexo
regulador
Ambulatório neurologia
secundário
Cenário 4:
Cefaléia crônica
progressiva
Cenário 3:
Cefaléia crônica não progressiva
Remoção:
Suporte básico ao
Hospital Terciário
Avaliação de
neurologista/
neurocirugião
SIM
SIM
Mantém
profilaxia
Retorno
rotina em
UBS
NÃO
NÃO
Encaminhamento ao
ambulatório
neurologia nível
secundário
Serviço agenda retorno para seguimento
Complexo regulador agenda tratamento complementar em outros serviços
Redirecionamento à atenção básica com contra-referência (tratamento co-morbidades,curativos)
Retorno
rotina em
UBS
Avaliação
de
psiquiatra e
neurologista
em nível
secundário
Complexo
regulador
(15 dias)
Hospital
terciário:
investigação e
tratamento
Cenário 3:
Cefaléia crônica não progressiva
Atenção básica
História
pregressa de
migrânea,
com
aumento
do n° de
crises, pouca
resposta a
analgésicos:
Migrânea
Características
de cefaléia
tensional com
mais de 15
episódios/ mês:
Cefaléia
tensional
crônica
Medidas
educativas
Tratamento
abortivo
Profilaxia de crises
Crônica
Cefaléia crônica
associada a
transtornos
psiquiátricos
Investigação e
tratamento
de transtorno
psiquiátrico
Controle da dor
com analgésicos
comuns
Melhora
clínica?
Melhora clínica?
SIM
SIM
Mantém
profilaxia
Retorno
rotina em
UBS
NÃO
NÃO
Encaminhamento ao
ambulatório
neurologia
nível
secundário
Retorno
rotina
em UBS
Avaliação
de
psiquiatra e
neurologista
em nível
secundário
Migrânea crônica (MC)
Tratamento
Tratamento medicamentoso
• Poucos estudos com metodologia recomendada pela IHS
foram feitos com pacientes com migrânea crônica
• Em geral se utiliza os mesmos profiláticos recomendados para
o tratamento da migrânea
• Fundamental abordar comorbidades – depressão, ansiedade,
estresse, obesidade, etc.
• A recomendação de “experts” é de politerapia racional, com
associação de profiláticos com ação em diferentes sistemas
neurais
• Considerar a elevada recorrência alguns meses após sucesso
inicial
7 frontais
Toxina
Botulí
nica
8 temporais
6 occipitais
superiores
4 occipitais
inferiores
6 trapézios
Total de pontos = 7+8+6+4+6 = 31
+
outros locais dolorosos
Total de dose utilizada de 155 a 195U
Migrânea crônica (MC)
Tratamento
TBA
2,0
1,8
EFEITOS ADVERSOS
Interrupção : dor local (0.6%), fraqueza muscular (0.4%), cefaléia (0.4%), e migrânea (0,4%)
Migrânea crônica (MC)
Tratamento com Topiramato
Silberstein, et al. Headache2007;47:170-180
1,5
1,7
PREEMPT (TBA)
2,0
1,7
Migrânea crônica (MC)
Tratamento