“O desafio sem fim da hipoglicemia”
Dra. Sheridan Waldron
Convencional
Intensivo
30
Critérios de avaliação microvasculares
p = 0,0099
20
10
↓ 25%
0
20
Retinopatia
30
Nefropatia
Infarto do miocárdio
p = 0,052
20
↓ 16%
10
0
0
3
6
9
12
15
Tempo desde a randomização (anos)
UKPDS (diabetes do tipo 2)
UKPDS Research Group. Lancet 352:837-853, 1998
Risco relativo
% de pacientes com evento
% de pacientes com evento
O bom controle glicêmico reduz as
complicações a longo prazo do diabetes
15
10
Neuropatia
5
0
Microalbuminúria
6
7
8
9
10
HbA1c (%)
11
12
DCCT (diabetes do tipo 1)
DCCT Research Group. N.Eng.J.Med. 1993;329:977–986.
“O controle do diabetes é complexo e apenas
parcialmente bem-sucedido, devido aos efeitos da
hipoglicemia”
Dr. Philip Cryer
Relação entre HbA1c,
hipoglicemia e complicações
Complicações
Hipoglicemia grave
Risco
Relativo
5,5
6,0
6,5
7,0
7,5
8,0
8,5
9,0
9,5 10,0 10,5
HbA1c (%)
DCCT Research Group. N.Eng.J.Med. 1993;329:977–986.
Definição de hipoglicemia
A tríade de Whipple:
1. sintomas de glicemia baixa
2. glicemia baixa documentada
3. alívio dos sintomas com carboidratos
Complicações da hipoglicemia
•
•
•
•
•
•
Morte e trauma – pacientes e pessoas próximas!
Dano cerebral crônico (raro, exceto em jovens)
Precipitação de crises médicas
Ansiedade/depressão
Níveis glicêmicos menos bem controlados
Hiperglicemia excessiva
Sintomas de hipoglicemia
- Categorias
• Sintomas neurogênicos (< 50 mg/dl ou <2,8 mM)
• Sintomas neuroglicopênicos (< 40 mg/dl ou <2,2 mM)
• Podem ser sutis
• Freqüentemente exclusivos de um indivíduo
Sintomas de hipoglicemia
• Os limiares da hipoglicemia são dinâmicos
– Controle insatisfatório do nível glicêmico =
sintomas em concentrações mais altas de glicemia
– Controle rígido = baixo nível glicêmico sem
sintomas
• A maior parte das hipoglicemias não é
reconhecida
Classificação da hipoglicemia
• Leve/moderada
• Grave
• Noturna
Tratamento da hipoglicemia
• Dependente do nível de consciência
– carboidrato oral (evite o hipertratamento)
– Trate a causa
• Inconsciente -- tratamento intravenoso
– Glucagon 1 mg IM/SC (0,5 mg < 10 anos de idade)
– Bolus IV de dextrose (25 g)
– Trate a causa
– 20% de redução na insulina imediatamente
• Tenha cuidado com a hipoglicemia recorrente,
grave e prolongada
Hipoglicemia
• Todas as três defesas contra o
desenvolvimento da hipoglicemia estão
prejudicadas no diabetes do tipo 1:
– redução da insulina
– aumento do glucagon (defeito de sinalização)
– aumento da adrenalina (atenuada)
Diabetes do tipo 1 com
hipoglicemia assintomática
• ~ 25% de adultos não selecionados têm
hipoglicemia assintomática
• freqüência 6 vezes maior de hipoglicemia grave
• Os preditores são: idade avançada, longa duração,
hipoglicemia mais grave, hipoglicemia bioquímica
registrada com freqüência
Contra-regulação
• DM tipo 1 de longa duração - gradual
• Hipoglicemia grave - aguda
– Defeito na contra-regulação (glucagon e adrenalina)
– Menos autonômico, portanto os sintomas
neuroglicopênicos aparecem primeiro
– Levam semanas ou meses para restabelecer o nível
inicial
Controle da hipoglicemia assintomática
•
•
•
•
Revise os cuidados pessoais
Modifique a atividade física e/ou ingestão de carboidratos
Controle menos rígido
Mais monitoramento glicêmico domiciliar nos momentos
críticos
• Sistema de monitoramento glicêmico contínuo
• Bombas
Prevenção da hipoglicemia
e suas complicações
• A hipoglicemia deve ser abordada em cada contato
• A pessoa compreende:
– o ciclo temporal dos medicamentos usados?
– o impacto dos alimentos, exercício, drogas, álcool?
– seus sintomas únicos (mudança de sintomas)?
– o auto-monitoramento da glicemia e o uso do controlepadrão para refinar o regime?
– o plano alimentar, inclusive a necessidade de lanches?
– a necessidade de auto-monitoramento glicêmico antes de
atividades críticas, como dirigir um automóvel?
Hipoglicemia
• Prevenção
– Enfoque tanto os baixos quanto os altos
• Não vá para cama com glicemia < 126 mg/dl (<7mmol/l)
• Evite glicêmia < 63 mg/dl (<3,5 mmol/l) durante o dia
– Reduza a dose de insulina – hipoglicemia leve vs grave
– Análogos
– Estratégias para a “grande noite fora”
– Tempo
– Dirigir e questões médico-legais
Hipoglicemia – diabetes do tipo 2
• A hipoglicemia aumenta com o tempo
• A secreção de glucagon diminui
• Resposta ineficaz à hipoglicemia
• A hipoglicemia pode ocorrer, mesmo sem
um secretagogo
Fatores de risco para a hipoglicemia
no diabetes do tipo 2
• Idade avançada
• Longa duração
• Uso de múltiplos medicamentos
• Disfunção renal e/ou hepática
• Hospitalização recente
• Sulfoniluréia (especialmente de longa ação) ou
insulinoterapia
Dados comparativos - Resumo
• A gliclazida e a glipizida causam menos hipoglicemia
que a glibenclamida
• A glimepirida causa menos hipoglicemia que a
glibenclamida
• A gliclazida MR causa menos hipoglicemia que a
glimepirida
Tratamento da hipoglicemia com perda
de consciência
Perda da consciência com insulina
Perda da consciência com glibenclamida
Hipoglicemia – Grupos especiais

grávida com tipo 1 no primeiro trimestre
(semanas 8 – 16) x 4
• < 2 anos
– dano cerebral
– maior risco convulsão induzida pela hipoglicemia e epilepsia
• crianças mais velhas
– redução na função cognitiva em testes psicométricos
Meta para o nível glicêmico: > 90 ou 108 mg/dl (> 5 ou 6
mm/l) em crianças até a idade de 6 anos
“Eu não saio sozinha. Examino minha
glicemia oito vezes por dia. Mantenho os
níveis glicêmicos altos, apesar de saber
que tenho complicações e elas estão
piorando.
Estou entre a cruz e a espada. E odeio
isso.”
Impacto psicossocial
• Afeta toda a família
– Filhos
– Pressão conjugal
• Afeta o trabalho/carreira
• Afeta dirigir o carro
• Afeta a socialização
Impacto psicossocial
• Afeta o comportamento
– Inapropriado
– Alterações de humor e agressividade
– Aparência de “bêbado”
• Afeta o bem-estar
–
–
–
–
Medo
Culpa
Ansiedade
Baixos níveis de felicidade
Resumo
• A hipoglicemia é comum e impede a euglicemia
• Causa morbidade física recorrente, morbidade
psicossocial e, algumas vezes, a morte
• Nosso objetivo é alcançar o melhor controle
possível e, ao mesmo tempo, reduzir os riscos
da hipoglicemia.