Dr Eduardo Hecht
Emergência Pediátrica
HRAS
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 18 de março de 2013
RCP - O
QUE HÁ DE NOVO?
“...Eliseu entrou na casa e viu a criança deitada na cama
sem vida. Primeiro orou ao senhor, e então colocou-se
sobre a criança, pôs sua boca na boca dele, suas mãos
nas mãos dele, seus olhos nos olhos dele e estendeu-se
sobre o menino. E o corpo da criança se aqueceu. Eliseu
se afastou e depois deitou-se novamente sobre o
menino. Fez isto sete vezes. Então o menino espirrou e
abriu seus olhos”.
Segundo livro de Reis, IV, 32:35

“Coloquei minha boca sobre a dele e soprei tão forte
quanto pude, mas como esqueci de fechar suas narinas
todo o ar escapou. Fechando-as então soprei novamente
tão forte quanto pude levantando seu tórax totalmente
e imediatamente senti seis ou sete batimentos
cardíacos”
 (primeiro relato com sucesso de ventilação boca a boca,
Dr W Tossach- 1744)

“Deve-se ir para o lado esquerdo do paciente e
pressionar profundamente a região do coração com
movimentos rápidos. A frequência deve ser de 120
compressões por minuto. A efetividade dos esforços
pode ser reconhecida pelo pulso na carótida e pela
constrição das pupilas”
 (Primeiro relato de compressão torácica com sucesso.
Dr F Maass- 1891)

Porém somente em 1960 (Kouwenhoven, Safar e James
Jude) foi trazida a idéia de combinar ventilação e
compressão torácica como parte de um todo no
processo de ressuscitação do paciente em PCR
 Nos anos 90- American Heart Association iniciou
estudo sistemático e aprimorou técnicas de RCP
 Suporte Avançado de vida em Pediatria (PALS)
 Suporte Avançado de vida em Cardiologia(ACLS)
 Suporte Avançado de vida no Trauma (ATLS)

Criança de 4 meses de idade, em tratamento de
pneumonia no hospital, evolui com piora súbita, ao ser
chamado no 20 você encontra criança em morte
aparente :
 Apnéia
 FC de 10 bpm
 Cianose e palidez
 Pele mosqueada
 Pupilas midriáticas e fotoreagentes

RCP - O
?
Saber reconhecer um quadro de
desconforto respiratório e sua consequência mais
imediata:
Falência respiratória
Saber reconhecer sinais de choque e sua conseqüência
mais imediata: Falência circulatória


Saber reconhecer um paciente em PCR: 15 SEGUNDOS








QUE É NECESSÁRIO
Ausência de ruídos ou movimentos respiratórios
Respiração agônica (gasping)
Ausência de pulso ou batimentos cardíacos
Perda de consciência
Palidez e pele marmórea
Monitor cardíaco mostrando ritmo de colapso(Assistolia, FV,
TV sem pulso e AESP)
Instalado quadro de PCR saber conduzir os passos da
Ressuscitação cardiopulmonar
RCP – QUE

MAIS É NECESSÁRIO
Equipe habilitada

2 médicos:
Líder: Voz de comando.Conduz Via aérea inicialmente, aspiração,intubação,
passos da RCP e orienta medicações. Fica atrás da cabeceira do paciente
 Vice-líder: Acompanha e auxilia nas manobras, checa pulso , oximetria, tempo
gasto nas manobras e tentativa de intubação, verifica se a intubação está
correta, reveza na via aérea. Fica entre o tronco e a cabeceira do paciente


2 profissionais de enfermagem
Preparo da medicações, entrega de materiais, punção venosa, ficar de
circulante ,buscar algum material necessário, fazer comunicações, auxiliar no
controle de pessoas dentro da SR. Ficam na região abdominal ou MMII do
paciente e próximo ao carro de parada.
É admissível mais outro médico ou auxiliar para revezamento ou outro
procedimento em que os primeiros profissionais não obtiveram sucesso.
EQUIPAMENTOS














Aspirador e cateteres de aspiração
Oxímetro
Agulha Intraóssea, jelcos de diversos tamanhos
Monitor cardíaco
Tubos endotraqueais número 2 até 8
Laringoscópios lâminas 00 até número 2, retas e curvas
Pilhas em bom estado de funcionamento
Desfibrilador com pás infantis e adulto
Gel condutor e eletrodos
Ambu com máscara e reservatório neonatal, infantil e adulto
Drogas: Adrenalina, Atropina, Midazolam, Ketamina, Fentanil, Etomidato, Adenosina,
Flumazenil, Naloxane
Equipamento de proteção individual: Máscara,gorros, luvas estéreis e aventais e óculos de
proteção
Sonda nasogástrica
Os equipamentos devem ser testados diariamente e submetidos a manutenção
periódica. Dever do enfermeiro e do médico plantonista
O ABC DA RESSUSCITAÇÃO
OU O CAB (NOVAS DIRETRIZES AHA- CONSENSO
INTERNACIONAL ILCOR 2010 – COMITÊ DA ACE –
ATENDIMENTO CARDIOVASCULAR DE EMERGÊNCIA)
A = Via Aérea (Airway)
Ventilação
B = Boa respiração (Breath)
C= Circulação (Circulação)
Oxigenação
Perfusão
POR







QUE
C-A-B?
No suporte básico evidenciou-se que a maioria das manobras de RCP
ficam desencorajadas já que o procedimento inicial de abertura da via aérea
e aplicações de ventilação são procedimentos mais difíceis segundo os
socorristas leigos e mesmo não leigos(“melhor alguma RCP que nenhuma”)
Compressões torácicas fornecem fluxo sanguineo vital ao cérebro e
coração
Maior rapidez em iniciar RCP
Maior sucesso e sobrevivência
Compressões torácicas iniciam mais cedo e o atraso na ventilação será
mínimo
A abordagem CAB para vítimas de todas as idades foi adotada na
esperança de que as pessoas presentes iniciem e executem a RCP
Mesmo na faixa etária pediátrica em que grande parte dos pacientes têm
hipóxia como causa da PCR, o atraso na ventilação ao ser iniciada a MCE
não traz repercussões significativas desde que se inicie a RCP
imediatamente ao seu reconhecimento
ONDE
O
A-B-C
AINDA É OBRIGATÓRIO
Ressucitação neonatal: Mantido A-B-C e relação 3:1
compressão ventilação
 Ressuscitação em acidentes por submersão
(afogamento) quando realizado por profissionais de
saúde

VIA AÉREA
 Passos
1.
Inicias:
Aspiração de VAS:
Aspirador de ponta rígida ou o mais calibroso possível em secreções
espessas e sangue (Trauma). Aspirador maleável em
secreções mais fluidas
2 Abertura da Via Aérea
 Sem suspeita de Trauma:
 Extensão do pescoço e elevação do queixo
(POSIÇAO DO FAREJADOR)
 Com Suspeita de Trauma:
 Elevação da Mandíbula
 Se houver dificuldade em intubar nesta posição, optar
mesmo pela posição do farejador)
 Manter Cabeça em Posição Neutra: (Coxim)
B (RESPIRAÇÃO)

Essenciais na avaliação física:

Freqüência respiratória

Esforço respiratório

Entrada de ar: Ruídos audíveis ou não

Ausculta respiratória.

Coloração da pele e temperatura
 Condutas:


Oximetria de pulso
Fornecer oxigênio com a máxima FiO2 possível:
Cateter nasal,



Máscara com reservatório reinalante ou não reinalante,
Capacete Hood,
Tenda
TAMANHO
ADEQUADO DA MÁSCARA
NÃO
ESTÁ MELHORANDO COM
O₂?
Iniciar VPP
 ( Dispositivo bolsa Valva-máscara com
reservatório - (Ambu)


Indicações:
Apnéia apesar de fornecimento de O2
 Bradicardia (RN < 100 bpm e restante < 60 bpm)
 Persiste cianose e baixa saturação mesmo

com fornecimento de O2
VPP - TÉCNICA C-E
C-(CIRCULAÇÃO)- AVALIAÇÃO
•
•
FÍSICA
Avaliar freqüência cardíaca: Ausculta cardíaca e
palpação de pulsos:

RN: Coto umbilical

Lactente: Pulso femoral ou braquial

Criança acima de 1 ano: Carotídeo
Perfusão sistêmica




Pulsos periféricos
Enchimento capilar
Nível de consciência
Débito urinário
•
Pressão sangüínea
•
Tempo de enchimento capilar
•
Perfusão cerebral: Nível de consciência
CONHECIMENTOS
ESSENCIAIS NA

Manter vias aéreas pérvias

Proporcionar ventilação e
oxigenação adequadas

Manter débito cardíaco adequado.

RCP
Acesso venoso para infusão de líquidos e drogas

Acesso venoso periférico

Intraóssea

Acesso venoso central
INDICAÇÃO
(MCE)
DE
COMPRESSÃO
TORÁCICA
FC abaixo de 60 bpm
Relação Compressão/Ventilação
- Crianças até 1 ano:
1 socorrista :Relação 30:2 . Dois dedos
comprimindo o terço inferior do esterno.
 2 socorristas: Relação 15: 2 . Manobra dos
polegares abraçando o tórax

COMPRESSÕES









TORÁCICAS
Criança acima de 1 ano e adultos:
1 – 8 anos: Uma das mãos (região hipotenar) comprimindo o terço
inferior do esterno, evitando o apêndice xifóide
Acima de 8 anos: duas mãos no mesmo local
Em CRIANÇAS:
Um socorrista: Relação 30:2
Dois socorristas: Relação 15:2
Adultos e crianças a partir de 12 ANOS(CARACTERES
SEXUAIS SECUNDÁRIOS) : SEMPRE 30:2
Profundidade: Mínimo 1/3 do diâmetro ântero-posterior do tórax.
Retorno total do tórax após cada compressão
Frequência: Mínimo de 100 compressões/minuto
COMPRESSÕES
TORÁCICAS NA CRIANÇA
Se estiver sozinho:
Ciclos de 30:2 reavaliando o pulso e o monitor ao
término dos 2 minutos.
 Dois socorristas : realizar ciclos de 15:2 por
2 minutos reavaliando o pulso e o monitor ao término .
 Revezar funções após cada 2 minutos
 Com a Via aérea segura(intubado): não é mais
necessário a pausa para ventilação, mantendo 100
compressões por minuto continuamente com uma
ventilação a cada 6-8 segundos.
INDICAÇÕES
 Pode

DE INTUBAÇÃO
ser realizada a qualquer momento da RCP
Indicações precisas:
Ventilação com BVM ineficaz ou prolongada
 Coma: Glasgow < ou igual a 8
 PCR ou Apnéia sem resposta a VPP, MCE ou
Adrenalina
 “Gasping”
 Criança entrando em fadiga respiratória
 Retenção de Co2(PaCo2 > ou igual a 55)
 PaO2 < ou = 60 com FiO2 > 60
 A intubação sem medicação é aceitável apenas
no paciente inconsciente como aquele em PCR.Em
qualquer outra situação este procedimento deve ser
realizado com auxilio de drogas sedativas e
relaxantes musculares.(Sequência rápida de Intubação)

MATERIAIS
Lâmina reta ou curva?
 Número da lâmina?
 Qual o número do tubo?
 Com ou sem Cuff?
 Quanto de profundidade do tubo vou inserir

Idade
Lâmina
Número tubo
Distância (cm)
RN até 1 Kg
Reta 00 ou 0
2,0 sem cuff
6
RN 1-2 kg
Reta 0
2,5 sem cuff
7,5
RN 2-3 kg
Reta 0
3- 3,5 sem cuff
9-10,5 cm
RN termo-6 meses
Reta 0 ou 1
3,5 ou 4 sem cuff
10,5 – 12
6 meses -2 anos
Reta 1
4 ou 4,5 sem cuff
12 – 13,5
2 anos
Reta 2
4,5 - 5,0 com ou
sem cuff
13,5
TIPOS
DE LÂMINAS
Reta(Miller): Utilizadas em crianças menores de 3 anos
devido a posição anatômica mais anterior e cefálica da
laringe. Na intubação você vai abaixar a epiglote
 Curva(Macintosh): Em crianças maiores e adultos
porque sua base é mais larga facilitando o afastamento
da língua e a visualização das cordas vocais. Na intubação
você vai tracionar a epiglote (na valécula)
 Estilete metálico pode ser utilizado para dar ao tubo a
configuração desejada. Cuidado para não ultrapassar a
ponta do estilete além do tubo

INTUBAÇÃO
Precauções universais: Máscara, luva, óculos de
proteção
 Ventilação rigorosa com VPP antes do procedimento

Oxigenar e aspirar previamente. Não ultrapassar 5
segundos de aspiração
 Iniciar manobra de Sellick durante todo o procedimento
de intubação e durante VPP


Não mais recomendado pelas novas diretrizes se o
socorrista não conhece a técnica.
Tenho quanto tempo para intubar?
 30 SEGUNDOS

Está Intubado???
 Parâmetros primários:







Elevação simétrica do tórax durante VPP
Vapor de água na traquéia durante exalação
Ausculta dos sons respiratórios em ambos HT
Ausência de ruídos respiratórios no abdome
Melhora da cor, da perfusão e da FC
Parâmetros secundários:
Melhora da saturação(oximetria)
 Capnômetro ou capnógrafo

NÃO
ESQUECER
MONITORIZAÇÃO
CONTINUANDO

OS PASSOS DA
RCP
Uso de medicações: Sempre em seguida a MCE
 Droga
ouro da ressuscitação:
Epinefrina(Adrenalina)
Apresentação: Ampola de 1 ml = 1 mg(1:1000)
 Dose a ser usada na RCP:
 0,01 mg/kg ou 0,1 ml/kg da solução 1:10.000
 Na prática: Diluir uma ampola em 9 ml de SF ou AD e
fazer 0,1 ml/kg desta solução, seguida de “bolus”
de 3 a 5 ml de SF
 Repetir a cada 3 a 5 minutos, mantendo ciclos de
RCP

MEDIDAS
DE
SUPORTE
Oximetria de pulso: Manter saturação entre 94-98%
 Sonda naso ou orogástrica
 Sonda vesical: Medir diurese (Débito urinário mínimo
adequado de 1 ml/kg/h
 Glicemia capilar
 Controle de sinais vitais

ESTABILIZADO...
Exames complementares:
 Raios X de Tórax: Confirmar localização
do tubo e avaliação cardiopulmonar
 Hemograma, Bioquímica, Gasometria,
Culturas, conforme necessidade de cada
caso

ALÉM
DA
RCP...
Considerar uso de:
 Infusão de fluidos
 Sangue
 Correção de acidose metabólica
 Antimicrobianos
 Drogas vasoativas.
 Sedação e Analgesia
 Conseguir Vaga em UTI e/ou
 Ventilação Mecânica

Do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Quando o recém–nascido se torna lactente
Autor(es): Vinay M. Nadkarni (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto



A abordagem do PALS (Programa de Reanimação Pediátrica) tenta
identificar rapidamente um ritmo chocável. Já a maioria das
reanimações ocorridas no PRN (Programa de Reanimação
Neonatal) não é um ritmo chocável e uma boa ventilação com
pequenas doses de epinefrina parecem ser importante no programa.
O tratamento mais eficaz, uma vez que ocorre a parada cardíaca, é
realizar compressões torácicas de alta qualidade (fortes e rápidas) e
limitar as interrupções. Assim o PALS enfatiza a não interrupção da
massagem cárdica uma vez ocorrida a parada cardíaca, enquanto o
PRN concentra mais em garantir uma ventilação adequada, porque
no RN, como foi demonstrado por Dawes GS et al ( estudo citado
anteriormente)em 1963 em animais recém-nascidos, a reanimação
pode ser feita apenas com ventilação eficaz.
PALS: MASSAGEM CARDÍCA
PRN :VENTILAÇÃO EFICAZ