LIGA DO TRAUMA • [email protected] Mec. do trauma INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL E VIA AÉREA DIFÍCIL JOSÉ MAURÍCIO SANTOS CRUZ www.viaaereadificil.com.br WWW.AIRWAYCAN.COM Via aérea definitiva • Definição: tubo locado na traquéia com cuff e balão insuflado. • Conceito: situação em que é possível ventilar e proteger a via aérea de aspiração. Definições • Intubação traqueal difícil: ” A inserção de um tubo endotraqueal com laringoscopia convencional requer mais de 3 tentativas ou mais de 10 minutos” • Via aérea difícil: “ situação clínica que um médico com experiência tem dificuldade para ventilar com máscara e tem dificuldade para intubação traqueal ” Previsão de intubação difícil Análises multifatoriais: Escala de Wilson Correlaciona 5 critérios de dificuldade de laringoscopia: 1. Peso 2. Abertura da boca 3. Mobilidade da nuca 4. Retrognatismo 5. Protusão dos incisivos superiores Intubação Orotraqueal Não deve exceder 30 segundos Permite controle das vias aéreas Protege contra aspiração Possibilita elevadas concentrações de O2 Permite aspiração traqueal Possibilita administração de drogas via endotraqueal Narcan NELA Epinefrina Lidocaína Atropina Avaliação das Vias Aéreas • Distância inter-incisivos > 3cm • Comprimento dos incisivos superiores – curtos • Conformação do pálato – não estreito • Protusão voluntária da mandíbula – dentes mandibulares ultrapassam linha dos maxilares Avaliação das Vias Aéreas • Relação entre incisivos maxilares e mandibulares durante o fechamento normal da mandíbula – maxilares não ultrapassam mandibulares • Distância tireomentoniana > 5cm • Complacência do espaço mandibular – depressão digital possível Avaliação das Vias Aéreas • Mallampati - < 2 Avaliação das Vias Aéreas • Comprimento e largura do pescoço • Movimento de flexão do pescoço – 35° e extensão da cabeça – 80° Indicações para Intubação Traqueal • Proteção da via aérea • • • • • • Alterações do estado de consciência Comprometimento anatômico da via aérea Diminuição dos reflexos Sedação em locais de difícil acesso (ex.: TAC, RMN) Aspiração de secreções Falência respiratória • Hipoxemia • ARDS - SARA • Edema agudo de pulmão • Atelectasia Indicações para Intubação Traqueal • Causas ventilatórias • • • • Hipercapnia Hipoventilação Doença neuromuscular "Overdose" de droga • Causas circulatórias • Parada cardiorrespiratória • Choque • Sepse • Outras causas • Hiperventilação por aumento da PIC • Transporte do doente em risco de deterioração O que eu preciso para intubar? • Monitorização: monitor cardíaco + oxímetro + PANI • Paramentação completa p/ toda equipe: máscara, óculos e luvas. • Carrinho de parada (desfibrilador + drogas para PCR) • Acesso venoso • Medicações: sedação + bloq. Neuromuscular • Máscara facial + ambu + O2 úmido • Material para aspiração + vácuo • Laringoscópio + tubo orotraqueal + fio guia • (TOT testado: cuff e balão + fio guia + lubrificação c/ xylocaína) • Posicionamento adequado do paciente • Pré-oxigenação Abertura de vias aéreas Cânula de Guedel PRÉ-OXIGENAÇÃO Durante 30 segundos 1- Pessoa, mais difícil e menos eficaz 2 – Pessoas, mais fácil e eficaz Posicionamento Pré Oxigenação Indução de sequência rápida • Técnica em que se reduz ao mínimo o tempo que a via aérea fica desprotegida, assegurando, condições adequadas para: - laringoscopia - IOT • Deve ser possível em 60 segundos após a administração de medicaçãos depressora dos reflexos Seqüência Rápida • Pré-oxigenação • Cuidados com estômago cheio • Analgesia • Sedação • Bloqueio Neuromuscular Seqüência Rápida Analgesia • Fentanil 3 mcg/kg EV bolus / 25 a 100 mcg • Alfentanil 15 a 30 mcg/kg EV Sedação • Midazolan 5 a 15 mg EV bolus até 0,15 mg/kg • Etomidato 0,3 a 0,4 mg/kg EV bolus • Propofol 1 a 4 mg/kg EV bolus • Tiopental sódico 2,5 a 5 mg/kg EV • Quetamina 2 a 4 mg/kg EV Seqüência Rápida Bloqueio neuromuscular • Succinilcolina 1 a 1,5 mg/kg EV bolus • Rocurônio 0,6 a 1,2 mg/kg EV bolus • Vecurônio 0,1a 0,3 mg/kg EV • Atracúrio 0,4 a 0,6 mg/kg EV Técnica de IOT Cormack e Lehane Cuidados imediatos pósintubação Cuidados imediatos pósintubação • • • • • • • • • • • • • Insuflar o cuff ( Press cuff ) Checar posição do tubo: (estômago – pulmão esquerdo - pulmão direito) Fixar o tubo Aspirar TOT (técnica asséptica – luva e cateter estéril) c/ 2 funcionários Ajustar parâmetros do respirador e colocar em VM – FiO2: 100% Checar sinais vitais: FC, ritmo cardíaco, pressão arterial e saturação de O2 Iniciar sedação e analgesia em infusão contínua em BI Elevar cabeceira do leito á 30 grau Solicitar: RxTx ( checar posição do tubo – ideal 2 cm acima da carina) Solicitar gasometria arterial (após 30 minutos de ventilação) Reajustar parâmetros ventilatórios e reduzir FiO2 ( PO2 > 60 ou Sat. > 90%) Passar SNG (manter aberta, em drenagem) e passar sonda vesical Checar pressão do cuff c/ manovacuômetro (manter pressão em 20 cm/H2O) Confirmação da IOT • Ausência de ruídos epigástricos • Sons respiratórios bilateral • Elevação simétrica do tórax • Melhora da cianose • CO2 expirado/capnografia • Oximetria de pulso Alternativas • • • • • • Fibroscopia Máscara Laríngea Combitube VJTT Cricotireoidostomia Intubação retrógrada Fibroscopia • Visão direta • Melhor possibilidade de erro • Menos traumática • Intubação acordado • Treinamento MÁSCARA LARÍNGEA • Alternativa p/ situação de máxima emergência: não intubo e não ventilo • Modificações: Fastrach ProSeal • Fácil aprendizagem • Consegue inserir com uma abertura bucal de 1.2 cm interdentaria • Os critérios de intubação difícil parecem no ter correlação com dificuldades no uso da máscara laríngea Existem diferentes tamanhos Máscara Laríngea Inserção da ML COMBITUBO Combitube Combitube Intubação Nasotraqueal Ventilação a Jato Transtraqueal e Cricotireoidostomia VJTT Cricotireoidostomia Cricotireoidostomia Estiletes Luminosos Intubação Retrógrada OBRIGADO AGRADECIMENTOS AO DR. MARCELO ARAUJO DO VALLE