Efeito da gravidade no volume de transfusão
placentária: um ensaio de não-inferioridade,
multicêntrico e randomizado
Effect of gravity on volume of placental transfusion:
a multicentre, randomised, non-inferiority trial
Nestor E Vain, Daniela S Satragno, Adriana N Gorenstein, Juan E
Gordillo, Juan P Berazategui, M Guadalupe Alda, Luis M Prudent
Apresentação: Gabriel Alvarenga Beckmann
Marco Antônio Rocha Samarcos Filho
Rosa Tanmirys de Sousa Lima
Coordenação: Paulo R. Margotto
Brasília, 11 de setembro de 2015
www.paulomargotto.com.br
Observação:
Ensaios de Não -Inferioridade
 Estudos de não-inferioridade são modelos experimentais
desenvolvidos com o objetivo de determinar se um novo
tratamento ou procedimento não é menos eficaz que outro já
estabelecido e considerado como controle. São de grande
importância no estudo de tratamentos em que o uso de placebo é
inviável.
 Estudos clássicos, chamados de estudos de superioridade,
identificam o melhor tratamento, cujo objetivo é determinar se um
tratamento em investigação é superior ao agente comparativo
Consulte Aqui!
Resultados da pesquisa
[PDF]Estudos clínicos de não-inferioridade ... - SciELO
www.scielo.br/pdf/jvb/v9n3/a09v9n3.pdf
Observação
Explicação elo Dr. Nestor Vain sobre Ensaios de Nãoinferioridade
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Paulo
Muchas gracias por tu email.
La mejor explicación está en un trabajo en ingles que te mando aquí el Link
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3510268/
En español: cuando hay un procedimiento o un tratamiento standard para algo, si
yo quiero investigar algo que puede tener algunos beneficios colaterales, se
investiga con Non Inferiority Trials , es decir en nuestro caso nosotros
considerábamos que para la madre es mejor tener al bebé en los brazos al nacer,
y que esto también podía hacer que se cumpla más con el clampeo demorado
del cordón umbilical. Con el estudio no podíamos querer demostrar que era mejor
para la transfusión placentaria. (no había razones para imaginar que sería así).
Entonces decidimos demostrar que no era peor, que era equivalente. Para eso se
hace un non inferiority trial, que al calcular el tamaño de la muestra es mayor el
número de pacientes necesario en un trial de superioridad, y el análisis se
complica un poco. Pero no hubiera sido honesto hacer un trial de superioridad,
porque nunca pensábamos que iba a haber mayor transfusión placentaria
 Espero te sirva
 Néstor
Introdução
 O tempo ideal para o clampeamento do cordão umbilical é
controverso1.
 O atraso do clampeamento do cordão permite a passagem de
sangue da placenta ao feto (transfusão placentária)2-5.
 Clampeamento postergado por 60s  transfusão placentária
de 96ml em média (1m de sangue=1,05g)6:
 Aumento do peso ao nascimento em média de 101g5
 Aumenta níveis de hemoglobina no período neonatal5-8
 Reduz o risco de deficiência de ferro na infância5-8, um sério problema
de Saúde Pública nos países de baixa renda9-10 e alta renda11-13.
Introdução
 Incluído em guidelines de medidas na sala de parto de
diversas organizações14-16
 No entanto, a conformidade com essas recomendações é baixa17-20
 Má adesão  estudos que sugerem complicações
maternas1
 Em contrapartida, metanálise da Cochrane de 20135 afirma:
 Não há aumento de hemorragia materna
 Não há aumento no uso de uterotônicos
 Não há aumento no tempo da 3ª fase do parto
Introdução
 Supondo que a gravidade afete a transfusão placentária
 As recomendações são para manter o RN ao nível da vagina ou abaixo19-21
 Este procedimento é incômodo e interfere no contato materno precoce
 O efeito da gravidade no volume de transfusão é baseado nos estudos de
estudos de Gunther e Yao12-4
 Realizados há 35 anos
 Não randomizados, mas de rigorosa metodologia
 Se a gravidade desempenha pequeno ou nenhum efeito sobre a transfusão,
então:
 Muitos recém-nascidos (RN) de parto vaginal podem ser colocados
imediatamente no abdome ou tórax materno antes do clampeamento do
cordão
 Na dependência da posição da mãe (deitada, semi-sentada ou sentada) o
RN poderia ficar cerca de 30cm acima do nível da vagina
Introdução
 Devido à escassa evidência sobre o efeito da gravidade, os
autores tiveram como objetivo a avaliação se o volume de
transfusão placentária no RN colocado no abdome ou tórax
versus a nível do intróito vaginal NÃO seria inferior ao
volume de transfusão placentária quando colocado ao nível
do intróito vaginal
 O clampeamento do cordão ocorreu depois de 2 minutos
Metodologia
Tipo de Estudo e Participantes
 Estudo multicêntrico, não-inferior, randomizado e controlado em três
hospitais universtiários na Argentina:
 Hospital privado Trinidad Palermo – Buenos Aires
 Hospital Materno infantil Carlos Gianantonio – San Isidoro, Buenos Aires
 Instituto Materno Nossa Senhora da Misericordia- San Miguel de Tucuman
• Conselho Institucional de cada Centro participante aprovou o protocolo e o
termo de consentimento do estudo
• As mães em trabalho de parto foram abordadas e receberam um termo de
consentimento por escrito ao darem entrada no Hospital ( mães em trabalho de
parto avançado não foram abordadas por não haver tempo hábil para leitura e
assinatura do termo de compromisso)
.
.
Metodologia
Tipo de Estudo e Participantes
 Critérios de inclusão: mães sem intercorrências durante a gestação,
que deram entrada no primeiro estágio do trabalho de parto, que
fariam parto normal sem complicações esperadas
 Criterios de exclusão: História de placenta prévia, hemorragia pósparto, gestação gemelar, múltiplas gestações, crescimento intrauterino
restrito, malformações congênitas diagnosticadas antes do parto,
doenças maternas (eclâmpsia )
 Excusões: RN que necessitaram de manobras de ressucitação,
nasceram com a ajuda de fórceps e aquelas com cordão umbilical
pequeno ou circular de cordão,
Randomização
 Recém nascidos elegíveis foram distribuídos aleatoriamente numa
proporção de 1:1 para o grupo intróito ou o grupo abdome com a
sequência de atribuição gerado por computador em tamanhos de
bloco de quatro a oito (criado por um estatístico que não foi
envolvida de novo no ensaio até a análise estatística de os
resultados). Alocação foi ocultada por seqüencialmente numeradas
selado envelopes opacos.
Procedimentos
 Após o consentimento informado dos pais obtidos no início do trabalho de parto, os RN
foram aleatoriamente designados para o grupo intróito ou o grupo abdome
 A equipe obstétrica foi notificado da intervenção
 Todos os RN foram pesados ​imediatamente após o nascimento, a nível da vagina com
balança eletrônica de precisão
 Um peso de confiança pode ser obtidos nos primeiros 15 s. A saída dos ombros dos
bebês foi considerado o tempo zero e usando um cronômetro, uma enfermeira marcava o
tempo de 1 min para a determinação do Apgar e o tempo de 2 min para clampear o
cordão umbilical
 Durante os primeiros 2 minutos antes do clampeamento, os recém-nascidos que eram
aleatoriamente designados para o grupo intróito foram mantidos pelo investigador ao
nível vaginal
Procedimentos
 Os atribuídos ao grupo abdome foram colocados no peito da mãe dependendo
do comprimento do cordão umbilical
 O cordão foi clampeado e cortado após 2 minutos em ambos os grupos, sendo
os RN submetidos a nova pesagem
 Os valores de hematócrito e de bilirrubina venosos foram obtidos em 36-48 h
simultaneamente com a triagem neonatal de rotina
 Além disso, observou-se a posição da mãe durante o parto até o momento em
que o cordão foi clampeado
 Também foi observado o efeito da utilização de ocitocina (10 UI IM no
primeiro minuto após o nascimento) e o incremento no peso do recém-nascido
Análise estatística
 Com base nos resultados de um estudo recente24, assumiu-se uma
diferença de 90g entre o peso imediatamente após o nascimento e
peso 2 minutos após o nascimento com um desvio padrão de 60g.
 Para avaliar a não-inferioridade, comparou-se o limite superior do
IC de 95% para a diferença entre as médias dos dois grupos.
 Assumindo que não há diferenças no incremento de peso entre os
grupos e a necessidade um nível de significância de 5%, fêz-se
necessária uma amostra de, no mínimo, 170 recém-nascidos por
grupo
Análise estatística
 Foi utilizado o teste t e teste χ2 para comparação dos grupos, e
foi realizada uma análise de regressão linear multivariada para
controlar as covariáveis.
 Os dados foram analisados pelo SPSS, versão 17.
 Uma comissão composta por 3 experientes investigadores (um
neonatologista, um pediatra e um obstetra), avaliaram a
estimativa do tamanho da amostra, e concluíram que era
seguro continuar com o estudo e o tamanho da amostra não
precisava de ajustes.
Resultados
18/08/11  31/08/12
Resultados: características básicas de
ambos os grupos (mães e recém-nascidos)
Resultados : aumento de peso nos primeiros
2 minutos após o nascimentos e posição da mãe
durante o nascimento
 Ganho de peso entre os RN no abdome ou tórax não foi inferior
 Posição materna durante o parto não influenciou os resultados
Resultados
 Obtida bilirrubina venosa e hematócrito entre 36-48h
 Bilirrubina: 8,4mg (intróito) X 8,7 (abdome)  SD 3 p = 0,35
(sem diferenças significativas)
 Hematócrito: 56% (intróito) X 55% (abdome)  p = 0,18
 16 (introito) + 10 (abdome)  hematócrito acima de 65%
(sem diferenças significativas)
 16 recém-nascidos no
grupo intróito e 10 no grupo abdômen tinham
hematócrito superior a 65%, e, 1 no
grupo intróito e 5 no grupo abdômen apresentaram hematócrito superior a 70%
 Não foi evidenciada associação significativa entre peso ao nascer
com transfusão placentária
Resultados : aumento de peso por
Centro
 Sem diferenças de peso entre RN do mesmo Centro
 No entanto, o peso variou significativamente somente ao comparar Centros
diferentes
Resultados
 Em análise univariada mostrou que o os RN cujas mães usaram
oxitocina no 1ºmin pós-parto ganharam mais peso (62g) do que os RN
cujas mães não usaram oxitocina no 1ºmin pós-parto (34g)
 No entanto, após controle por Centro, em um modelo de regressão linear
multivariada, Não foi evidenciada associação significativa entre mães
receberem ou não ocitocina no 1ºmin após o nascimento.
Discussão
 Clampeamento tardio do cordão (2 min)  volume de
transfusão placentária = em RN no intróito e
abdome/seio materno
 Estudos randomizados: atraso do clampeamento
contribui para diminuição da deficiência de ferro, um
sério problema de Saúde Pública nos países de baixa
e de alta renda5,8,9,10,25.
 EUA: 20% pré-escolares esgotaram estoque de Fe e
8% apresentam anemia ferropriva12.
Estudo de 2001 em 11 países europeus mostrou
que 7,2% das crianças tinham deficiência de ferro13.
Discussão
 Embora recomendado clampeamento tardio , existe baixa adesão a
esta prática
 Escassez de informação a respeito do efeito da gravidade22
 Recomendação de manter o RN inferior ou ao nível da vagina até o clampeamento
do cordão21.
 Posição desconfortável e impede o contato precoce materno pele a pele26*
*Preferência materna , aspecto não avaliado neste estudo
 Yao et al4 (estudo não randomizado) observou que o volume de sangue
residual placentário foi menor em RN abaixo do intróito do que acima
 Neste estudo, difere de Yao et al4 por várias razões:
 Um grupo de RN de Yao et al4 foram mantidos na vertical, 40 cm acima da
placenta
 Apesar de não ter aferido a distância vertical verdadeira, RN no grupo abdome
foram mantidos cerca de 30 cm acima do nível do intróito, que representa uma
distância vertical a partir da placenta inferior a 40 cm
Discussão
 Segunda diferença: o volume de transfusão placentária varia de eventos
fisiológicos – achado reconhecido pelos grandes desvios padrão notado
por Farrar et al24 e daqueles RN do presente ensaio. Os poucos RN do
estudo de Yao et al4 poderiam ter levado a uma superestimação do efeito
da gravidade.
 Método de mensuração do volume de sangue residual deixado na placenta
poderia ser uma fonte de erro.
 O estudo de Yao et al54 não foi randomizado – vulnerável a outras fontes
de viés também
 Posição materna (tabela 2):
 RN sentados ou semi-sentados e colocados 30 cm acima do nível
da vagina : aumento de peso de 54 g
 RN ao nível do intróito: aumento de peso 52g
 Embora não tenha havido randomização da posição materna e falta
de poder na análise de subgrupos , os dados sugerem que a
gravidade não produz efeito negativo em RN manuseados desta
forma
Discussão
 Ht e concentração de bilirrubina não diferiu entre os
grupos
 Não observou-se nenhum RN com policitemia sintomática ou
outras complicações potenciais de clampeamento tardio, tal
como o ensaio de Ceriani et al7.
Discussão
 Volume de transfusão placentária varia amplamente24, podendo ser o
resultado de vários fatores, como:
 Esforços respiratórios espontâneos do RN
 Forças da contração uterina em relação temporal com o clampeamento do
cordão
 1ºs segundos após nascimento:
 Resistência vascular pulmonar cai rapidamente, causando diminuição do fluxo
pelo canal arterial e da aorta descendente para a placenta*
 Retorno de sangue para a placenta é o resultado de alta pressão ao nível da
veia umbilical gerado por contrações uterinas2*
 ** Variáveis que afetam o volume de transfusão placentária
 Tamanho dos vasos umbilicais e o tempo da administração da ocitocina
em relação ao tempo de nascimento pode ter um efeito.
Discussão
Problemas técnicos podem ter afetado as medidas do
aumento de peso
 Estudos anteriores mostraram aumento no peso nos segundos
iniciais associados com as primeiras contrações uterinas após o
nascimento2.
 Limitação neste estudo: não registrar o tempo entre o nascimento
e o primeiro peso registrado.
 Estudo piloto anterior: tempo 1º peso < 15seg
 Porém alguns poderiam ser >15seg que poderia ocasionar perda de parte do
volume de transfusão gerado pelas 1ªs contrações pós-parto e assim,
subestimando o volume total de transfusão placentária*
 * Efeito semelhante para RN no intróito ou abdome
Discussão
 Problemas técnicos podem ter contribuído para as diferenças
significativas entre os aumentos de peso registrados entre os Centros
(tabela 3) :
 Hospital 1 (privado): todas receberam anestesia peridural
 2 outros centros (públicos): sem anestesia
 A anestesia peridural pode alterar a atividade uterina29,30, porém não
há dados sobre o volume de transfusão placentária.
Discussão
 RN de mãe com ocitocina no 1º minuto após o nascimento
apresentaram maior ganho de peso
 Seguindo as práticas de cada Centro, a frequência de administração
do fármaco foi:
 48 de 122 (39%) no centro 1
 34 de 38 (89%) no centro 2
 214 de 222 (96%) no centro 3
 Corrigindo pelo centro no modelo de regressão linear multivariada
Não foram encontradas diferenças significativas no aumento de
peso em RN de mães que receberam ou não ocitocina
 O Efeito da ocitocina nos 1º momentos após nascimento e volume
de transfusão placentária, necessita de
investigação mais
aprofundada
Discussão
 Frequência de icterícia clínica não é aumentada. No
entanto:
 Mais RN com clampeamento tardio do cordão receberam
fototerapia
 53 bebês tiveram icterícia neste estudo (15 tratados com
fototerapia)
 Rigoroso acompanhamento após alta é obrigatório onde o
tratamento para a icterícia não está disponível.
Discussão
 Conclui-se que o atraso do clampeamento do cordão por 2 min fornece
uma transfusão placentária clinicamente relevante para a maioria dos
recém-nascidos
 RN a termo no abdome ou seio materno antes do clampeamento do
cordão umbilical ou RN no nível do intróito vaginal, resultam em valores
idênticos de transfusão placentária
 O presente estudo recomenda que as mães estão autorizadas a segurar
o RN durante dois minutos antes do clampeamento, aumentando assim
a adesão obstétrica
 Clampeamento tardio pode aprimorar ligação materno-infantil e diminuir
a deficiência de ferro na infância.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Consultem também
O sangue da placenta pertence
somente ao recém-nascido. Ele
contém valiosas células-tronco que
não devem ser investidas em bancos
comerciais de células-tronco, como é
uma prática crescente em vários
lugares do mundo.
Ola Didrik Saugstad, Noruega
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Consultem também
Manuseio dos recém-nascidos a termo e pré-termo na Sala de Parto
Autor(es): Ola Didrik Saugstad (Noruega).30th International Workshop on Surfactant
Replacement, Stockholm, June 4-6, 2015 Realizado por Paulo R. Margotto
 Novos dados indicam que a transfusão da placenta para o bebê não é significativamente afetada
pelo nível relativo do bebê em relação ao intróito da vagina. Isto indica que o bebê pode ser
colocado no abdomen ou no peito materno antes do clampeameno do cordão (Effect of gravity
on volume of placental transfusion: a multicentre, randomised, non-inferiority trial. Vain NE,
Satragno DS, Gorenstein AN, Gordillo JE, Berazategui JP, Alda MG, Prudent LM. Lancet. 2014
Jul 19;384(9939):235-40.

Estabilidade hemodinâmica é alcançada, atrasando o clampeamento do cordão até que
o bebê apresente a sua primeira respiração. Além de esperar um tempo pré-definido como, por
exemplo, 60 segundos antes do clampeamento do cordão, pode ser mais fisiológico esperar até
que o recém-nascido também estabeleça a respiração. As artérias pulmonares se abrem após a
primeira respiração e, portanto, o sangue pode ser desviado a partir da placenta em vez de
roubar a perfusão central, que pode levar à hipoperfusão. Desde que o atraso do clampeamento
do cordão dá a uma criança maior estabilidade hemodinâmica nos primeiros minutos de vida,
podemos precisar de novos nomogramas para as alterações na freqüência cardíaca e saturação
de oxigênio durante os primeiro 10 minutos de vida.

Entendendo a transição hemodinâmica ao
nascimento
Autor(es): Marlyn B. Escobedo (EUA). Realizado por
Paulo R. Margotto
 Palestra proferida pela Dra. Marlyn Escobedo (Estados Unidos) no 5o Simpósio
Internacional de Neonatologia ocorrido entre 27 e 29 de março de 2014 em Gramado
(RS). Escobedo, a partir do estudo de Bhatt S enfatiza A IMPORTÂNCIA DE SE
LIGAR O CORDÃO UMBILICAL APÓS O ESTABELECIMENTO DA RESPIRAÇÃO,
melhorando a estabilidade cardiopulmonar durante a transição imediata para a vida
neonatal após o nascimento do pré-termo. Quando o nascimento é a termo, o RN
respira rapidamente, mas o pré-termo, de 29 semanas isto não ocorre; ele poderia
ser estimulado suavemente, dar a ele um tempinho para ele respirar e fazer o
clampeamento a seguir. Lógico, esta é uma situação em que encontramos o RN
razoavelmente bem ao nascimento. Isto tem a ver com o que foi dito aqui: ser suave
e gentil com o bebe ao nascer, porque nos bastidores, quando o RN respira, mesmo
que não chore muito alto, a capacidade funcional residual começa a se restabelecer ,
a resistência vascular pulmonar cai e o débito do VD vai para os pulmões e o sangue
oxigenado retorna para o AE e a pressão do AE aumenta e ocorre o fechamento do
forâmen oval. O principal é que ocorre o enchimento do VE e o débito do VE
melhora, a perfusão pulmonar continua a aumentar. Há uma reversão do fluxo no
canal arterial, embora não feche imediatamente e, só depois clampeamos o cordão e
o bebê fica tranquilo e nós também. Pensar nas Cataratas do Iguaçu quando
estivermos na Sala de Parto recepcionando estes bebês. Esta catarata é o fluxo que
chega aos pulmões e queremos que este fluxo chegue aos pulmões do bebê ao fazer
esta transição.
Cataratas do Iguaçu, Foz do Iguaçu, Paraná
Ddos Hortência, Caio, Úrsula, Marco, Gabriel, Rosa e Dr. Paulo R. Margotto
(Na Unidade de Neonatologia do HRAS, realizando ecografia transfonatanelar)
Exercício da Medicina Baseado em Evidências